脑血管疾病课件

第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases,CVD

重点◆颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的特征性症状

◆脑梗死超早期治疗的病理基础&方法

◆腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现

◆脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别

◆壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现

◆脑出血的治疗原则

概述脑血管疾病(CVD)：

是由各种原因导致的急慢性脑血管病变脑卒中(Stroke)：

是急性脑循环障碍导致局限性&全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件概念脑卒中年发病率109.7~217/10万患病率719~745.6/10万死亡率116~141.8/10万男:女=1.3~1.7:1

发病率\患病率\死亡率随年龄增长

65岁以上人群增长极显著

75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学我国1986~1990年大规模人群调查资料脑血液供应1.脑动脉系统◆颈内动脉系统

◆椎-基底动脉系统

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)

脑血液供应

大脑半球内侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5

眼动脉(→眼部)

脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体

\大脑脚\乳头体\灰结节等)

后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)

大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉

颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应

内囊前肢

部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统大脑中动脉主要分支眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉

大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统供应大脑半球后2/5(枕叶

&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,

脑桥下缘合成基底动脉图8-4脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统大脑后动脉分支深穿支

丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉大脑后动脉是基底动脉终支皮质支

颞下动脉距状动脉顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统血流量丰富(750-1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%-30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液供应

脑血液循环调节及病理生理

◆灰质的血流量高于白质◆脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死）◆白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死）

■不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同◆大脑皮质（第3、4层）海马神经元最敏感◆纹状体&小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核较高

脑血管病的病因1、血管壁病变：◆高血压性动脉硬化&动脉粥样硬化的血管损害最常见◆结核、梅毒、结缔组织疾病&钩端螺旋体等所致的动脉炎◆先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄）◆各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等）◆药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损2、心脏病&血流动力学改变◆高血压、低血压血压的急骤波动◆心功能障碍、传导阻滞、风湿性&非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤3、血液成分和血液流变学改变◆高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）◆凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、DIC、血液性疾病）4、其他病因

◆空气、脂肪、癌细胞&寄生虫等栓子◆脑血管受压、外伤、痉挛

诊断原则

病史体格检查实验室检查脑卒中危险因素治疗原则挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量治疗&管理措施卒中单元溶栓治疗抗血小板凝集治疗细胞保护治疗血管内治疗外科手术治疗康复治疗第一节短暂性脑缺血发作

TransientIschemicAttack,TIA概念

局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min恢复超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损

CT\MRI大多正常

24h内恢复

病因&发病机制1、血液动力学改变：各种原因导致的颈内动脉系统&椎-基底动脉的严重狭窄、血压的急剧波动→侧枝循环维持的脑区一过性缺血2、微栓子形成：3、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症/血液系统疾病

50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,

不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现共同特点大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣

(内听动脉缺血)(1)常见症状①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA②小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查

EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI

弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶

DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)

可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检查

PET可显示局灶性代谢障碍

SPECT可发现局部脑灌流量减少程度

&缺血部位诊断&鉴别诊断1.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)

晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断短暂发作性神经疾病

严重心律失常可引起晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等偶见类似TIA症状,机制不清特发性&继发性自主神经功能不全患者血压

&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊断&鉴别诊断治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压

\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹

\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药物治疗④小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药物治疗预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整,

目标值2.0~3.0

禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药物治疗血管成形术&血管内支架植入术

--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗

DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术

--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后第二节脑梗死

（cerebralinfarct）是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%

脑血栓形成

(cerebralthrombosis,CT)

■是脑梗死最常见的类型■脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化■导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断■脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征

颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500

m以上)常见部位1.动脉粥样硬化动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)

药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病

\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等少见病因--红细胞增多症\血小板增多症

\血栓栓塞性血小板减少性紫癜

\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化病因&发病机制脑血管痉挛来源不明的微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C&蛋白S异常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝状态等

2.不明病因1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5

椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死病变血管依次为--

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓

临床表现

脑梗死一般临床表现

◆安静&睡眠中发病

◆TIA前驱症状如肢麻\无力等

◆局灶性体征在发病后10余h&1-2d达高峰

◆意识清楚&轻度意识障碍可无症状(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)

Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等

(大脑中动脉缺血)

优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)

病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)

无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)

对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)

对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)

分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)

淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)

强握&吸吮反射(额叶受损)

优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状

(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)

优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征中脑水平大脑后动脉起始处闭塞

垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)

不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤

舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)

Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞

Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)

Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫

\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉

血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)

光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)

一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)

对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)

严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲

严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现脑梗死常见的临床综合征临床表现临床类型分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快特殊类型的脑梗死临床类型分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍\强握反射\局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语特殊类型的脑梗死临床类型分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶\枕\颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感淡漠\记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍临床类型分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等临床类型出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后特殊类型的脑梗死临床类型多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死

反复发生脑梗死所致特殊类型的脑梗死1.神经影像学检查

CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查

DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脱垂1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断(1)脑出血脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死

→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗③防治并发症--

感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍治疗(2)溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)溶栓治疗治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)溶栓治疗治疗溶栓适应证1.年龄18~80岁；2.临床明确诊断的缺血性脑卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）；3.症状开始至静脉干预时间<3小时；4.卒中症持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；5.患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。

(2)溶栓治疗绝对禁忌证1.CT证实颅内出血；2.神经症状非常轻微或迅速改善；3.发病超过3小时或无法确定；4.伴有明确癫痫发作；5.既往有颅内出血，动脉畸形或颅内动脉瘤病史；治疗(2)溶栓治疗绝对禁忌证6.最进3个月内有颅内手术，头外伤或卒中史；最近21天有消化道出血，泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天有外科手术史；最近7天有腰穿或动脉穿刺史；7.有明显出血倾向：血小板计数<100×10^9/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR>1.5；8.血糖<2.7mmol/L，收缩压>180/mmHg或舒张压>100mmHg或需要积极的降压达到要求范围；9.CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区梗死患者）。治疗(2)溶栓治疗溶栓并发症①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)溶栓治疗

DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)溶栓治疗短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治疗(4)降纤治疗急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7)其它药物中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗早期进行,个体化原则制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会尽早预防性治疗危险因素

(高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗

SU由多科医师\护士\治疗师参与,经专业培训融卒中急救\治疗\护理&康复等为一体使病人得到及时\规范的诊断&治疗有效降低病死率和致残率改善预后\提高生活质量\缩短住院时间&减少花费有利于出院后管理和社区治疗治疗(11)卒中单元(strokeunit,SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗第六节脑出血

Intracerebralhemorrhage,ICH

脑出血（ICH）原发性非外伤性脑实质内出血约占全部脑卒中的20%~30%急性病死率为30-40%

病因&发病机制

1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)2.发病机制

CT动态监测发现,脑出血分两型:

稳定型--血肿形态规则,密度均一活动型--形态不规则,密度不均多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤2.发病机制出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复2.发病机制高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%

病理脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤豆纹动脉--42%

基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%

顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位

病理壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形

Moyamoya病

病理出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成

病理幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝脑疝是脑出血最常见的直接死因

病理1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷

临床表现高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无

临床表现壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血

临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血

临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血

临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室

→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血

临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血

临床表现脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲

临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间

临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好

临床表现中脑出血罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊

临床表现小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊(4)小脑出血

临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别

临床表现占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

临床表现大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡(5)原发性脑室出血

临床表现辅助检查CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变1.CT检查分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎3.数字减影脑血管造影(DSA)检出无CT检查条件无颅内压增高表现4.CSF检查脑压增高

CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)小脑出血可酷似脑干&小脑梗死

(CT,MRI)

鉴别诊断发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)

鉴别诊断全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查

鉴别诊断挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗

治疗Bp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)

治疗脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿

治疗

脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药

治疗日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡

治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治

治疗②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血(5)并发症防治

治疗③稀释性低钠血症

10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d

缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d

以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治

治疗④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠(5)并发症防治

治疗⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治

治疗⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,

逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

缓解后100mg,2次/d(5)并发症防治

治疗⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并发症防治

治疗挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗

治疗①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证

治疗凝血功能障碍脑干出血

合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证

治疗①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法

治疗病情稳定后宜尽早康复治疗

促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗

治疗

预后死亡率约为40%预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差第四节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。概念

SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因①动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制②脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制

85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%

大脑前动脉&前交通动脉30%

大脑中动脉&分支20%

椎基底动脉&分支10%

基底动脉尖和小脑后下动脉常见大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池

(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)

大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(

50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重2.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃

短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现临床表现脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h

出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)

急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状

2~3w自行消失临床表现3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语小脑天幕疝临床表现⑤5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪

\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查

早期敏感性高可检出90%以上的SAHCT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH

CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤

MRI可检出脑干小AVM

须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)

MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%

分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高