发热伴血小板减少综合征个案护理

发热伴血小板减少综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，52岁，农民，于202X年X月X日因“发热5天，伴乏力、肌肉酸痛3天”入院。主诉5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴畏寒、寒战，自行服用“复方氨酚烷胺片”（1片/次，2次/日）后体温无明显下降；3天前出现全身乏力、腰背部肌肉酸痛，偶有头晕，无头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。昨日于当地卫生院查血常规：白细胞3.0×10⁹/L，血小板28×10⁹/L，为求进一步诊治来我院，门诊以“发热伴血小板减少原因待查”收入感染科病房。既往史：高血压病史3年，最高血压150/90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：长期在农村从事田间劳作，1周前曾在玉米地劳作时发现右侧大腿内侧有蜱虫叮咬，自行用手拔除，未进行消毒处理。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（二）入院评估生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。身高158cm，体重55kg，近5天体重下降2kg（原体重57kg）。皮肤黏膜：右侧大腿内侧可见直径约0.5cm叮咬痕迹，局部轻度红肿，无渗液；双下肢散在10余处针尖样出血点，压之不褪色；全身皮肤无黄染、皮疹，无破溃；巩膜无黄染，结膜无充血；口唇无发绀，牙龈无肿胀、出血；鼻腔黏膜湿润，无出血。淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。头部及器官：头颅无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；听力正常，视力无异常，眼球活动自如。颈部：柔软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征等）未引出。（三）辅助检查结果血常规（入院当天）：白细胞3.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65.8%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28.2%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板25×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积37.5%（参考值35%-45%）。生化检查（入院当天）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L）。传染病筛查（入院当天）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）；登革热IgM抗体（-），流行性出血热IgM抗体（-）；发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）IgM（+），SFTSVIgG（-）。影像学检查（入院第2天）：胸部X线片示双肺野清晰，未见明显实质性病变；腹部超声示肝、胆、胰、脾、双肾大小形态正常，未见明显异常回声。二、护理问题与诊断（一）体温过高与发热伴血小板减少综合征病毒感染引发的炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.2℃，伴畏寒、寒战，血常规提示白细胞降低，SFTSVIgM阳性，符合病毒感染所致发热特点。（二）有出血的风险与血小板计数降低（25×10⁹/L）、凝血酶时间延长（16.8秒）有关。依据：患者双下肢已出现散在针尖样出血点，血小板计数低于正常范围，凝血功能指标存在轻微异常，存在皮肤黏膜及内脏出血潜在风险。（三）体液不足的风险与发热导致水分蒸发增加、患者食欲下降致进食饮水减少有关。依据：患者发热5天，每日饮水量约800ml（正常成人每日需1500-2000ml），入院时血钠135mmol/L（略低于正常），口唇稍干燥，存在体液不足倾向。（四）活动无耐力与发热导致能量消耗增加、血小板减少致组织供氧相对不足有关。依据：患者入院时精神萎靡，卧床翻身需协助，坐起后出现轻微头晕，日常活动（如洗漱）后即感乏力，无法完成正常田间劳作。（五）焦虑与对疾病病因及预后不了解、担心出血风险有关。依据：患者多次询问“是不是得了绝症”“会不会出血死”，夜间入睡困难（需1-2小时才能入睡），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏与缺乏发热伴血小板减少综合征的疾病知识、自我护理及预防复发知识有关。依据：患者不知晓蜱虫叮咬与疾病的关联，自行拔除蜱虫未消毒；无法说出疾病主要症状及出院后需观察的异常体征，对复查时间及注意事项不清楚。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标目标：入院48小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），畏寒、寒战症状消失。计划：①每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时每1-2小时监测1次，记录体温变化趋势；②采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施，必要时遵医嘱使用降温药物；③保持病室通风，控制室温22-24℃，湿度50-60%；④鼓励患者每日饮水1500-2000ml，必要时静脉补液。（二）有出血风险护理计划与目标目标：住院期间患者无皮肤黏膜大量出血、消化道出血、颅内出血等严重出血事件，血小板计数入院7天内升至50×10⁹/L以上。计划：①每日观察皮肤出血点数量、大小变化，监测二便颜色及性状，定期复查大便潜血、尿潜血；②指导患者避免剧烈活动、碰撞、用力擤鼻等诱发出血的行为；③遵医嘱输注血小板悬液，观察输注反应；④每3-5天复查血常规，监测血小板计数变化。（三）体液不足风险护理计划与目标目标：患者24小时尿量维持在1500ml以上，皮肤弹性良好，口唇湿润，血钠恢复至正常范围（137-147mmol/L）。计划：①准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉补液量及尿量；②鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量≥1500ml，无法自主饮水时遵医嘱静脉补液；③每日评估皮肤弹性、口唇湿润度，每3-4天复查电解质。（四）活动无耐力护理计划与目标目标：入院5天内患者可自主完成床上翻身、坐起，无明显头晕；入院10天内可下床进行室内行走（每次10-15分钟），活动后心率波动＜20次/分、血压波动＜20/10mmHg。计划：①根据患者耐力制定阶梯式活动计划，从卧床休息逐渐过渡到下床活动；②保证患者每日睡眠≥8小时，创造安静舒适的休息环境；③给予高蛋白、高维生素饮食，补充能量；④活动前后监测生命体征及乏力症状变化。（五）焦虑护理计划与目标目标：入院3天内患者SAS评分降至50分以下，入院7天内降至40分以下，能主动沟通病情，情绪稳定。计划：①采用SAS量表定期评估焦虑程度；②每日与患者沟通15-20分钟，讲解疾病知识及治疗成功案例；③鼓励家属陪伴，给予情感支持；④指导患者进行深呼吸放松训练，必要时请心理科会诊。（六）知识缺乏护理计划与目标目标：出院前患者能准确说出疾病病因、传播途径、自我护理要点（如预防蜱虫叮咬、观察出血迹象），掌握出院后用药及复查时间。计划：①分阶段开展健康教育（入院初期讲疾病知识、治疗期讲配合要点、出院前讲居家护理）；②采用口头讲解结合图文手册的方式，确保患者理解；③通过提问反馈评估知识掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的干预体温监测：入院后每4小时用电子体温计测量腋下体温，记录于体温单并绘制体温曲线。入院当天14:00体温39.2℃，16:00复测39.5℃，遵医嘱改为每1小时监测1次；18:00体温降至38.8℃，20:00降至37.8℃，次日8:00降至37.2℃，后续改为每6小时监测1次，均维持在正常范围。物理降温：入院当天16:00协助患者进行温水擦浴，水温32-34℃，重点擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次15分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底；同时在患者前额放置外包毛巾的冰袋，每30分钟更换冰袋位置，防止冻伤。擦浴后30分钟复测体温38.8℃，较前下降0.7℃。药物降温：因物理降温后体温仍＞38.5℃，遵医嘱于入院当天17:00给予布洛芬混悬液15ml口服。服药前告知患者可能出现出汗，需及时更换衣物；服药后30分钟复测体温38.2℃，1小时后降至37.8℃，未出现恶心、呕吐等不良反应。后续患者体温未再超过38.5℃，未再使用降温药物。环境与水分管理：保持病室每日开窗通风2次，每次30分钟，室温控制在23℃，湿度55%；床头放置水杯，协助患者少量多次饮水，每次100-150ml，入院当天饮水1200ml，静脉补液1000ml（5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素B6注射液0.2g），尿量950ml，出入量基本平衡。（二）有出血风险的干预出血观察：每日早晚两次检查患者皮肤黏膜，重点记录双下肢出血点数量变化——入院当天10余处，第2天无新增且颜色变浅，第3天减少至3-4处，第5天完全消失。同时观察二便情况：每日询问大便颜色、性状，观察尿液颜色，入院第3天、第5天、第7天遵医嘱复查大便潜血、尿潜血，结果均为阴性，无消化道、泌尿道出血迹象。预防出血措施：向患者及家属讲解预防出血的重要性，指导患者卧床期间避免快速转身、弯腰；下床活动时有人陪伴，避免碰撞床栏、家具；刷牙使用软毛牙刷，避免用力擦拭牙龈；避免用力擤鼻，鼻腔干燥时用生理盐水滴鼻；饮食选择软烂、无刺食物（如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），避免食用辛辣、坚硬食物（如坚果、排骨），防止损伤消化道黏膜。血小板输注护理：患者入院时血小板25×10⁹/L，遵医嘱于入院当天19:00输注单采血小板1U。输注前严格执行三查八对，检查血小板悬液外观（淡黄色、无凝块），输注初期速度控制在10滴/分，观察15分钟无皮疹、发热、呼吸困难等不良反应后，调整速度为25滴/分，1小时内输注完毕。输注后30分钟监测生命体征正常，24小时后复查血常规，血小板计数升至42×10⁹/L；入院第5天复查血小板58×10⁹/L，第7天升至72×10⁹/L，无需再次输注。用药护理：遵医嘱给予维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进血管壁修复。输液时选择粗直血管（如前臂贵要静脉），避免反复穿刺；拔针后按压穿刺点5-10分钟，力度以不出血且能触摸到动脉搏动为宜，住院期间静脉穿刺部位无皮下淤血、出血。（三）体液不足风险的干预出入量监测：使用专用出入量记录单，准确记录患者每日饮水量、进食量、静脉补液量，以及尿量、大便量（估算）。入院第1天：饮水1200ml，进食量约300g（小米粥1碗、鸡蛋1个），静脉补液1000ml，尿量950ml，大便1次（约150g），出入量基本平衡；第2天：饮水1500ml，进食量500g，静脉补液500ml，尿量1600ml，无体液不足表现。饮水与饮食指导：根据患者体温调整饮水量，体温＞38℃时每日饮水≥2000ml，体温正常后维持1500ml。患者初期因乏力饮水意愿差，通过“少量多次”“床边协助”的方式鼓励饮水，必要时使用吸管；同时建议饮用淡盐水（0.9%氯化钠溶液），改善口感并补充电解质。饮食上给予流质、半流质饮食（如蔬菜汤、瘦肉粥），增加水分摄入的同时补充营养。静脉补液护理：入院第1天因患者饮水不足，遵医嘱静脉补液1000ml，输液速度控制在40-60滴/分，避免速度过快引起心悸。输液过程中每30分钟巡视1次，观察穿刺部位有无渗液、红肿，询问患者有无腹胀、恶心等不适。第2天患者饮水恢复正常，静脉补液减至500ml，第3天停止静脉补液。体液状况评估：每日观察患者皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后1秒内恢复）、口唇湿润度（无干燥、皲裂），询问有无口渴、头晕等症状。入院第2天患者口唇湿润，皮肤弹性良好，无口渴；第3天复查电解质：血钠137mmol/L，恢复至正常范围，后续定期复查均正常，未发生体液不足。（四）活动无耐力的干预阶梯式活动计划：根据患者耐力制定分阶段活动方案——入院第1-2天：卧床休息，协助床上翻身（每2小时1次）、四肢关节屈伸（每次10分钟，每日3次）；第3-4天：自主床上翻身、坐起（每次5-10分钟，每日3次），坐起时先抬高床头30°，适应后再逐渐坐直，避免体位性低血压；第5-7天：床边坐起（每次10分钟）、站立（每次5分钟），逐渐过渡到室内行走（每次5-10分钟，每日2次）；第8-10天：室内行走时间延长至15-20分钟，每日2次，活动后无明显乏力、头晕。休息与睡眠保障：保持病室安静，夜间21:00后关闭大灯，开启地灯；避免在患者休息时间进行护理操作（如输液、采血），确需操作时动作轻柔。患者入院前3天因焦虑入睡困难，指导其睡前用38-40℃温水泡脚15分钟，听轻柔音乐（如古典音乐），必要时遵医嘱于入院第2天给予地西泮片5mg口服，服药后30分钟入睡，睡眠时间达8小时；第3天后患者睡眠改善，无需药物辅助。营养支持：根据患者口味制定饮食计划，保证每日蛋白质摄入（如鸡蛋、瘦肉、牛奶），蛋白质摄入量约1.2g/kg（每日66g），同时补充维生素（如新鲜蔬菜、水果）。患者入院初期食欲差，每日进食量约为平时的1/2，通过少食多餐（每日5-6餐）、调整食物口味（如清淡调味、制作蔬菜泥），入院第3天食欲明显改善，进食量恢复正常（每日约800g），体重未再下降。活动监测：每次活动前后监测患者心率、血压，记录症状变化。如入院第5天患者首次下床行走5分钟后，心率由92次/分升至108次/分，伴轻微头晕，立即协助其卧床休息，5分钟后症状缓解；后续调整活动量，先站立适应2分钟再行走，未再出现不适。（五）焦虑的干预焦虑评估与沟通：入院当天用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），通过沟通了解到患者焦虑源于“担心出血危及生命”“不知疾病能否治愈”“担心住院影响农活”。针对这些担忧，每日与患者沟通15-20分钟，用通俗语言解释：“这是病毒感染引起的疾病，只要及时治疗，多数人能完全康复，很少出现严重出血”“目前血小板在上升，病情在好转”“农活可以等康复后再做，身体最重要”，同时展示2例同类疾病治愈患者的案例（隐去隐私信息），缓解其恐惧。家属支持：鼓励患者家属每日陪伴（每日4小时），指导家属多给予患者积极暗示，如“今天精神比昨天好，恢复得很快”，避免谈论“会不会治不好”等负面话题。同时与家属沟通患者病情，让家属了解治疗进展，共同给予患者心理支持。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，双手放于腹部，缓慢吸气3秒（腹部鼓起），屏气1秒，缓慢呼气4秒（腹部收缩），重复10-15次，每日2次（上午10点、下午4点）。患者掌握方法后，每次训练后均表示“感觉心里不那么慌了”。焦虑再评估：入院第3天复查SAS评分48分（轻度焦虑），患者能主动询问“今天血小板多少了”；第7天评分40分（无明显焦虑），能与同病房患者交流，情绪稳定，积极配合治疗。（六）知识缺乏的干预分阶段健康教育：①入院初期（1-2天）：讲解疾病基本知识，包括“病因是SFTS病毒感染，主要通过蜱虫叮咬传播”“主要症状是发热、血小板减少、乏力”“无需严格隔离，但接触血液、分泌物时需戴手套”，发放图文手册（含蜱虫形态、叮咬部位图片），让患者直观理解。②治疗期间（3-7天）：讲解治疗措施，如“输注血小板是为了预防出血”“保肝药物是为了修复肝细胞”，告知“定期复查血常规是为了看血小板恢复情况”，让患者理解检查和治疗的意义。③出院前（8-10天）：重点讲解居家护理，包括预防蜱虫叮咬（田间劳作穿长袖衣裤、扎紧裤脚、涂抹含避蚊胺的驱虫剂；劳作后洗澡、检查身体，发现蜱虫用镊子拔出，避免挤压，拔出后用碘伏消毒）、观察出血迹象（皮肤新发出血点、牙龈出血、黑便、血尿需及时就医）、用药（维生素C片0.2g/次，3次/日，饭后服用，共1周）、复查（出院后1周、2周查血常规和肝功能）。个体化宣教：考虑到患者为小学文化，避免使用专业术语，用“血小板就像身体里的‘止血小兵’，现在小兵少了，所以要注意别受伤”“蜱虫就像小虫子，叮人后会把病毒传进来，所以要做好防护”等通俗语言讲解。对于重点内容（如蜱虫拔除方法），用手势模拟镊子操作，确保患者掌握。效果评估：出院前通过提问评估知识掌握情况，如“出院后怎么预防蜱虫叮咬？”“出现哪些情况要去医院？”，患者能准确回答“穿长袖、涂驱虫剂、检查身体”“皮肤出血点多了、拉黑便要去医院”，说明知识掌握良好。（七）病情监测与并发症预防病情监测：每日监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察精神状态、乏力、肌肉酸痛等症状变化——入院第3天患者乏力、肌肉酸痛明显缓解，第7天症状完全消失。定期复查实验室指标：入院第3天血常规示血小板42×10⁹/L，ALT70U/L；第5天血小板58×10⁹/L，ALT62U/L；第7天血小板72×10⁹/L，ALT50U/L；第10天血小板85×10⁹/L，ALT45U/L、AST38U/L，指标均明显改善。并发症预防：①感染预防：患者白细胞偏低（入院时3.2×10⁹/L），免疫力下降，每日协助口腔护理（早晚温水漱口，饭后生理盐水漱口）、皮肤护理（每日擦浴，更换干净衣物）；病室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜、地面1次，紫外线空气消毒1次（每次30分钟，避开患者）；限制探视人员（每次1人，停留＜30分钟），防止交叉感染，住院期间无呼吸道、泌尿道感染。②肝损伤护理：患者入院时ALT、AST升高，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液1.2g静脉滴注，每日1次，保护肝细胞。观察患者有无黄疸（皮肤、巩膜黄染）、食欲减退，定期复查肝功能，入院第7天ALT降至50U/L，第10天降至45U/L，停用保肝药物，无肝损伤加重。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，经系统护理干预，各项护理目标均达成：①体温：入院3天内恢复正常，后续持续稳定；②出血：无严重出血事件，血小板由25×10⁹/L升至85×10⁹/L，出血点消失；③体液：尿量维持在1500ml以上，血钠恢复正常，无体液不足；④活动耐力：由卧床依赖协助恢复至可室内行走20分钟，无乏力；⑤焦虑：SAS评分由65分降至40分，情绪稳定；⑥知识：掌握疾病知识及居家护理要点。患者病情好转，符合出院标准，于入院第10天办理出院。（二）护理优点病情观察细致：密切监测体温、出血迹象及实验室指标变化，如入院当天及时发现血小板降低，遵医嘱输注血小板，预防了严重出血；早