2025年药师考试药物使用风险考题与答案

2025年药师考试药物使用风险考题与答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.患者男性，78岁，诊断为房颤（CHA₂DS₂-VASc评分5分），长期服用华法林（INR维持2.0-3.0）。近期因关节痛自行服用布洛芬200mgtid，3日后出现黑便。最可能的风险机制是：A.布洛芬抑制CYP2C9，增强华法林代谢B.布洛芬竞争血浆蛋白结合，增加游离华法林浓度C.布洛芬抑制环氧酶-1，降低血小板聚集功能D.布洛芬促进维生素K吸收，拮抗华法林作用答案：C解析：非甾体抗炎药（如布洛芬）通过抑制环氧酶-1（COX-1）减少血栓素A₂生成，降低血小板聚集功能，与华法林（抑制维生素K依赖凝血因子合成）联用可协同增加出血风险。布洛芬与华法林的蛋白结合竞争（B选项）虽存在，但主要出血风险源于抗血小板作用叠加。2.某肝硬化失代偿期患者（Child-PughC级）因肺部感染需使用抗菌药物，以下哪种药物无需调整剂量？A.头孢哌酮（主要经胆道排泄）B.莫西沙星（肝、肾双通道排泄）C.阿奇霉素（主要经肝脏代谢）D.美罗培南（主要经肾脏排泄）答案：D解析：肝硬化患者肝功能严重受损时，主要经肝脏代谢/排泄的药物（头孢哌酮、莫西沙星、阿奇霉素）需根据Child-Pugh分级调整剂量；美罗培南以原形经肾脏排泄（约70%），肝功能不全时无需调整，仅需关注肾功能（如合并肾衰则需调整）。3.早产儿（胎龄28周，出生体重1.1kg）因呼吸窘迫综合征使用咖啡因（呼吸兴奋剂），最需监测的指标是：A.血糖B.血药浓度C.血钙D.血氨答案：B解析：咖啡因治疗窗窄（治疗浓度5-20mg/L，>25mg/L易致心律失常、惊厥），早产儿肝酶系统发育不全，代谢能力低下，需严格监测血药浓度以避免中毒。4.患者女性，52岁，乳腺癌术后口服他莫昔芬20mgqd，近期因失眠自行服用地西泮5mgqn。可能增加的风险是：A.深静脉血栓形成B.肝功能损伤C.骨质疏松D.他莫昔芬疗效降低答案：D解析：地西泮是CYP2D6抑制剂，他莫昔芬需经CYP2D6代谢为活性代谢物4-羟基他莫昔芬（活性为原药100倍）。联用后活性代谢物生成减少，可能降低抗肿瘤疗效。5.某慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，血气分析示pH7.25，PaCO₂80mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），医嘱予氨茶碱0.25g+5%葡萄糖250ml静滴。此时最需警惕的风险是：A.血压升高B.心律失常C.痰液黏稠D.呼吸抑制答案：B解析：Ⅱ型呼吸衰竭患者存在高碳酸血症和酸中毒（pH<7.35），可降低氨茶碱的清除率（酸中毒时茶碱与蛋白结合减少，游离浓度升高），同时酸中毒本身增加心肌对茶碱的敏感性，易诱发室性心律失常（如室速、室颤）。6.患者男性，65岁，2型糖尿病（HbA1c8.5%），慢性肾脏病3期（eGFR45ml/min/1.73m²），长期服用二甲双胍0.5gtid。近期因肺炎使用造影剂行CT检查，药师应建议：A.检查前24小时停用二甲双胍，检查后48小时复查肾功能正常再恢复B.检查前后无需调整二甲双胍剂量C.检查前12小时停用二甲双胍，检查后24小时恢复D.换用胰岛素治疗直至造影剂完全排出答案：A解析：造影剂可能导致急性肾损伤（对比剂肾病），二甲双胍在肾功能不全时易蓄积，增加乳酸酸中毒风险。指南建议：eGFR<60ml/min/1.73m²患者使用造影剂前24小时停用二甲双胍，检查后48小时复查肾功能正常方可恢复。7.新生儿（出生3天）因高胆红素血症需蓝光治疗，同时使用以下哪种药物可能增加核黄疸风险？A.苯巴比妥（肝酶诱导剂）B.人血白蛋白（结合游离胆红素）C.磺胺嘧啶（竞争胆红素结合位点）D.碳酸氢钠（碱化血液）答案：C解析：磺胺类药物（如磺胺嘧啶）可与胆红素竞争血浆白蛋白结合位点，使游离胆红素增加，透过血脑屏障导致核黄疸（胆红素脑病）。新生儿血脑屏障发育不完善，风险更高。8.患者女性，38岁，系统性红斑狼疮（SLE）活动期，口服泼尼松40mgqd+羟氯喹0.2gbid+吗替麦考酚酯1.0gbid。近期出现视力模糊，最可能的药物相关原因是：A.泼尼松导致白内障B.羟氯喹引起视网膜病变C.吗替麦考酚酯致视神经炎D.疾病活动累及视神经答案：B解析：羟氯喹长期使用（累积剂量>400g或>5年）可导致视网膜病变（黄斑水肿、视野缺损），是SLE患者需重点监测的不良反应。泼尼松长期使用主要引起后囊下白内障（多见于>1年、剂量>10mg/d），吗替麦考酚酯无明确视神经毒性。9.患者男性，50岁，酒精性肝硬化（无肝性脑病），因上消化道出血予奥美拉唑40mgivq12h。以下说法错误的是：A.奥美拉唑主要经CYP2C19代谢，肝硬化患者代谢减慢，需减量B.长期使用质子泵抑制剂（PPI）可能增加自发性腹膜炎风险C.可换用雷尼替丁（H₂受体拮抗剂）减少肝代谢负担D.PPI可升高胃内pH，促进细菌定植答案：C解析：雷尼替丁主要经肾脏排泄（约70%以原形排出），肝功能不全时无需调整剂量；但酒精性肝硬化患者常合并肾功能损伤（肝肾综合征），雷尼替丁在肾衰时需减量。且PPI抑酸作用强于H₂RA，上消化道出血急性期首选PPI，故C错误。10.某社区医院为65岁以上老年人开展免费体检，发现多位患者同时服用以下药物组合，其中风险最高的是：A.氨氯地平5mgqd+缬沙坦80mgqd（血压130/80mmHg）B.阿托伐他汀20mgqn+吉非罗齐0.6gbid（TG2.8mmol/L，LDL-C2.0mmol/L）C.阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（冠心病支架术后1年）D.地高辛0.125mgqd+呋塞米20mgqd（房颤，HR70次/分，血钾3.8mmol/L）答案：B解析：他汀类（阿托伐他汀）与贝特类（吉非罗齐）联用可增加肌病风险（尤其是横纹肌溶解），因吉非罗齐抑制UGT1A1和OATP1B1，减少他汀类排泄。指南建议：仅当TG>5.6mmol/L时考虑联用，且首选非诺贝特（与他汀相互作用较小）。本题中TG未达高危值（2.8mmol/L），联用风险大于获益。11.患者女性，28岁，妊娠12周（早孕期），因尿路感染需用抗菌药物，以下最安全的是：A.左氧氟沙星（喹诺酮类）B.复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）C.头孢呋辛（第二代头孢）D.阿米卡星（氨基糖苷类）答案：C解析：早孕期（妊娠1-12周）是胎儿器官形成期，喹诺酮类（影响软骨发育）、氨基糖苷类（耳毒性）、磺胺类（孕晚期可能致核黄疸，早孕期有潜在致畸风险）均属妊娠禁忌；头孢类（B类）在无过敏史时可安全使用。12.患者男性，75岁，帕金森病（Hoehn-Yahr3级），口服左旋多巴/卡比多巴（250/62.5mgtid）+普拉克索0.5mgtid。近期出现白天不可控制的嗜睡（如走路时突然入睡），最可能的原因是：A.左旋多巴剂量过大B.普拉克索的多巴胺受体激动作用C.帕金森病本身的睡眠障碍D.卡比多巴透过血脑屏障抑制中枢多巴胺代谢答案：B解析：非麦角类多巴胺受体激动剂（如普拉克索）的常见不良反应包括日间过度嗜睡（EDS）、突然睡眠发作（SS），与激动下丘脑结节乳头体的组胺H₁受体有关。左旋多巴本身无此副作用，卡比多巴不透过血脑屏障。13.某肿瘤患者使用伊立替康（拓扑异构酶Ⅰ抑制剂）化疗后出现迟发性腹泻（用药后第5天开始），最有效的治疗药物是：A.洛哌丁胺（首剂4mg，随后2mgq2h至腹泻停止）B.蒙脱石散（3gtid）C.诺氟沙星（0.2gbid）D.生长抑素（奥曲肽0.1mgscq8h）答案：A解析：伊立替康的迟发性腹泻（多发生于用药后24小时）由其活性代谢物SN-38刺激肠道分泌引起，洛哌丁胺可抑制肠道蠕动，是首选治疗（首剂4mg，之后每2小时2mg，直至腹泻停止，最多使用48小时）。生长抑素用于洛哌丁胺无效的严重腹泻。14.患者女性，45岁，类风湿关节炎（RA）活动期，口服甲氨蝶呤15mgqw+来氟米特20mgqd。近期实验室检查：ALT120U/L（正常<40），AST90U/L，最合理的处理是：A.停用甲氨蝶呤，继续来氟米特B.停用所有DMARDs，加用护肝药C.暂停甲氨蝶呤，予来氟米特消胆胺洗脱（8gtid×11天）D.减少甲氨蝶呤至10mgqw，加用叶酸5mgqd答案：C解析：甲氨蝶呤（MTX）和来氟米特（LEF）均有肝毒性，联用可增加肝损伤风险。患者ALT>3倍正常上限（ULN），需立即停用两药。来氟米特半衰期长（约15-18天），需用消胆胺（考来烯胺）促进其代谢产物排出（8gtid×11天），避免持续肝损伤。15.患者男性，60岁，慢性心力衰竭（NYHAⅢ级），长期服用呋塞米40mgqd+螺内酯20mgqd+地高辛0.125mgqd+培哚普利4mgqd。近日出现恶心、呕吐、黄视，心电图示室性早搏二联律，最可能的原因是：A.培哚普利引起的高钾血症B.地高辛中毒C.呋塞米导致的低钠血症D.螺内酯的胃肠道反应答案：B解析：地高辛中毒典型表现为胃肠道症状（恶心、呕吐）、视觉异常（黄视、绿视）及心律失常（室早二联律、房室传导阻滞）。患者存在心衰（地高辛清除率降低）、联用利尿剂（呋塞米致低钾，螺内酯致高钾均可能增加地高辛毒性），易发生中毒。16.某医院急诊科接收1例有机磷农药中毒患者（瞳孔针尖样，肌颤，胆碱酯酶活性20%），已予氯解磷定1.0giv，阿托品2mgiv，10分钟后仍有肌颤，最合理的处理是：A.追加阿托品至5mgivB.追加氯解磷定0.5givC.换用双复磷D.予地西泮5mgiv控制肌颤答案：B解析：有机磷中毒时，氯解磷定需足量使用（首剂1.0-2.0g，视情况每1-2小时重复0.5-1.0g），直至肌颤消失、胆碱酯酶活性恢复至50%以上。阿托品主要对抗M样症状（瞳孔缩小、腺体分泌增加），对肌颤（N样症状）无效，故应追加氯解磷定。17.患者女性，30岁，癫痫大发作（强直-阵挛性发作），长期服用丙戊酸钠1.0gbid（血药浓度85μg/ml，治疗窗50-100μg/ml）。计划妊娠，药师应建议：A.继续丙戊酸钠，加用叶酸0.4mgqdB.换用拉莫三嗪（逐渐加量至维持剂量）C.换用苯妥英钠（监测血药浓度）D.停用所有抗癫痫药，尝试自然妊娠答案：B解析：丙戊酸钠是妊娠X级药物（明确致畸，尤其是神经管缺陷），计划妊娠的癫痫患者应换用致畸风险较低的药物（如拉莫三嗪，妊娠C类）。需在孕前3-6个月开始换药，避免突然停药诱发癫痫。18.患者男性，80岁，诊断为社区获得性肺炎（CAP），既往有重症肌无力（服用溴吡斯的明60mgtid）。以下抗菌药物中，最可能加重肌无力症状的是：A.头孢曲松（第三代头孢）B.阿奇霉素（大环内酯类）C.左氧氟沙星（喹诺酮类）D.阿米卡星（氨基糖苷类）答案：D解析：氨基糖苷类（如阿米卡星）可竞争性抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱释放，加重重症肌无力患者的肌无力症状（表现为呼吸肌无力、吞咽困难）。其他类抗菌药物无此作用。19.某患者因急性髓系白血病（AML）接受阿糖胞苷（Ara-C）+柔红霉素方案化疗，化疗后第7天出现发热（T38.5℃），血常规：WBC0.3×10⁹/L，中性粒细胞0.1×10⁹/L。以下处理错误的是：A.立即行血培养（需氧+厌氧）B.经验性使用亚胺培南-西司他丁1givq8hC.予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μgscqdD.口服复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）预防肺孢子菌肺炎答案：D解析：AML化疗后粒细胞缺乏伴发热（FN）患者需立即启动广谱抗菌治疗（如亚胺培南），同时进行病原学检查。肺孢子菌肺炎（PCP）预防通常用于CD4+T细胞计数<200/μl的患者（如HIV/AIDS），AML患者FN期无需常规预防，故D错误。20.患者女性，55岁，甲状腺功能亢进症（Graves病），口服甲巯咪唑（MMI）10mgtid（治疗1个月，FT3、FT4已正常）。近日出现咽痛、发热（T39℃），血常规：WBC1.2×10⁹/L，中性粒细胞0.3×10⁹/L。最可能的诊断是：A.上呼吸道感染B.粒细胞缺乏症（MMI不良反应）C.甲状腺危象D.药物热答案：B解析：甲巯咪唑的严重不良反应是粒细胞缺乏症（发生率约0.3%-0.6%），多发生于治疗前3个月，表现为突发高热、咽痛、WBC<2.0×10⁹/L，中性粒细胞<0.5×10⁹/L。需立即停药，予G-CSF及抗菌治疗。二、多项选择题（每题2分，共10题）1.以下哪些药物联用可能增加出血风险？（）A.华法林+布洛芬B.利伐沙班+阿司匹林C.低分子肝素+磺达肝癸钠D.达比加群+胺碘酮答案：ABC解析：A选项：华法林（抗凝）+布洛芬（抗血小板）协同增加出血；B选项：新型口服抗凝药（NOAC）+阿司匹林（抗血小板）增加消化道/颅内出血风险；C选项：低分子肝素（Xa抑制剂）+磺达肝癸钠（Xa抑制剂）联用属重复抗凝，出血风险显著升高；D选项：达比加群主要经P-gp排泄，胺碘酮是P-gp抑制剂，可能增加达比加群血药浓度，但主要风险是抗凝过度而非直接出血机制，需监测INR/APTT。2.儿童使用中药注射剂时需重点关注的风险包括：（）A.溶媒选择不当（如喜炎平用0.9%氯化钠稀释）B.滴注速度过快（如痰热清滴速>60滴/分）C.过敏反应（如皮疹、喉头水肿）D.超剂量使用（如炎琥宁按成人剂量减半而非按体重计算）答案：BCD解析：A选项错误：喜炎平（主要成分为穿心莲内酯磺化物）需用5%葡萄糖稀释（0.9%氯化钠可能致盐析）；B正确：儿童器官功能未成熟，滴速过快易致循环负荷过重；C正确：中药注射剂含大分子物质，儿童免疫系统发育不完善，过敏风险高；D正确：儿童用药需按体重（mg/kg）或体表面积（mg/m²）计算，仅按成人剂量减半可能导致过量。3.老年人使用苯二氮䓬类药物（如地西泮）的风险包括：（）A.认知功能障碍（记忆力减退、谵妄）B.跌倒/骨折（肌肉松弛、平衡能力下降）C.呼吸抑制（尤其合并COPD时）D.药物依赖（长期使用>4周）答案：ABCD解析：老年人中枢神经系统对苯二氮䓬类敏感，易出现认知损害；肌肉松弛作用增加跌倒风险；呼吸抑制在COPD患者（尤其是Ⅱ型呼衰）中更显著；长期使用（>4周）易产生生理依赖，停药后出现戒断反应。4.以下哪些情况需调整万古霉素剂量？（）A.慢性肾功能不全（eGFR30ml/min/1.73m²）B.肝功能不全（Child-PughB级）C.肥胖患者（BMI35kg/m²）D.新生儿（出生7天）答案：ACD解析：万古霉素主要经肾脏排泄（约90%以原形排出），肾功能不全（A）需根据eGFR调整剂量（延长给药间隔或减少剂量）；肥胖患者（C）需按实际体重计算剂量（避免谷浓度不足）；新生儿（D）肾发育不全，清除率低，需调整；肝功能不全（B）无需调整，因万古霉素肝代谢极少。5.关于胰岛素使用的风险，正确的说法是：（）A.预混胰岛素（如30R）注射前未充分混匀可能导致剂量不准确B.胰岛素笔用针头重复使用可能引起注射部位感染、硬结C.胰岛素冷藏后直接注射可能导致疼痛（低温刺激）D.门冬胰岛素（速效）餐前30分钟注射可能增加低血糖风险答案：ABC解析：D错误：门冬胰岛素是速效胰岛素类似物（起效时间5-15分钟），应餐前5-10分钟注射；餐前30分钟注射可能导致药物起效时食物未消化，引发低血糖。A正确：预混胰岛素含短效和中效成分，需摇匀（呈均匀乳白）；B正确：重复使用针头可能弯曲、堵塞，增加感染风险；C正确：胰岛素从冰箱取出后应放置至室温（约30分钟）再注射，避免低温刺激。6.以下哪些药物可能引起QT间期延长？（）A.莫西沙星（氟喹诺酮类）B.氯丙嗪（抗精神病药）C.红霉素（大环内酯类）D.维拉帕米（钙通道阻滞剂）答案：ABC解析：莫西沙星、氯丙嗪、红霉素均为已知的QT间期延长药物（通过抑制心肌延迟整流钾通道IKr）；维拉帕米（非二氢吡啶类CCB）主要延长PR间期（房室传导阻滞），对QT间期影响小。7.关于质子泵抑制剂（PPI）的长期使用风险，正确的是：（）A.增加难辨梭菌感染风险（胃内pH升高，肠道菌群失调）B.降低钙吸收（胃酸减少影响碳酸钙溶解）C.维生素B₁₂缺乏（内因子分泌减少）D.社区获得性肺炎（胃内容物反流误吸）答案：ABD解析：C错误：PPI抑制胃酸分泌，但维生素B₁₂吸收主要依赖内因子（由胃壁细胞分泌），PPI不影响内因子分泌，长期使用（>3年）可能因食物中B₁₂释放减少导致缺乏，但机制非内因子减少；A正确：胃内pH升高抑制胃酸杀菌作用，促进难辨梭菌定植；B正确：碳酸钙需胃酸溶解，PPI降低其吸收（可换用枸橼酸钙）；D正确：PPI可能减少食管下括约肌压力，增加反流误吸风险。8.患者男性，68岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期，长期使用沙美特罗/氟替卡松（50/500μgbid）+噻托溴铵（18μgqd）。近期出现口腔念珠菌病，可能的原因是：（）A.氟替卡松（吸入性糖皮质激素）局部作用B.未在用药后漱口C.噻托溴铵（抗胆碱药）减少唾液分泌D.沙美特罗（β₂受体激动剂）抑制免疫答案：ABC解析：吸入性糖皮质激素（ICS）在口腔残留可导致念珠菌感染（A），用药后未漱口（B）增加残留；噻托溴铵减少唾液分泌（C）降低口腔自洁能力，均为诱因。沙美特罗无免疫抑制作用（D错误）。9.以下哪些情况需警惕地高辛中毒？（）A.血钾3.0mmol/L（低钾血症）B.血镁0.6mmol/L（低镁血症）C.合用胺碘酮（CYP3A4抑制剂）D.eGFR40ml/min/1.73m²（肾功能不全）答案：ABCD解析：低钾（A）、低镁（B）增加心肌对地高辛的敏感性；胺碘酮（C）抑制P-gp和CYP3A4，减少地高辛排泄（血药浓度升高2-3倍）；肾功能不全（D）导致地高辛清除减少，均易诱发中毒。10.关于肿瘤靶向药物的相互作用，正确的是：（）A.伊马替尼（CYP3A4底物）与利福平（CYP3A4诱导剂）联用需增加剂量B.奥希替尼（CYP3A4底物）与酮康唑（CYP3A4抑制剂）联用需减少剂量C.阿帕替尼（VEGFR抑制剂）与华法林联用增加出血风险D.帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）与免疫抑制剂联用降低疗效答案：ABCD解析：A正确：利福平诱导CYP3A4，加速伊马替尼代谢，需增加剂量；B正确：酮康唑抑制CYP3A4，增加奥希替尼血药浓度，需减量；C正确：抗血管生成药物（阿帕替尼）可导致血管内皮损伤，与华法林联用出血风险升高；D正确：PD-1抑制剂需激活T细胞免疫，联用免疫抑制剂（如激素）会抑制疗效。三、案例分析题（每题15分，共3题）案例1患者男性，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。诊断：慢性心力衰竭（NYHAⅣ级）、持续性房颤（CHA₂DS₂-VASc评分6分）、2型糖尿病（HbA1c7.8%）、慢性肾脏病3期（eGFR42ml/min/1.73m²）。入院时用药：-呋塞米40mgqd（晨起口服）-螺内酯20mgqd-地高辛0.125mgqd-培哚普利2mgqd（因干咳1月前从4mg减量）-二甲双胍0.5gtid-达比加群酯110mgbid（因肾功能不全调整剂量）入院后实验室检查：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0），血肌酐150μmol/L（基线140μmol/L），BNP5800pg/ml（正常<100），地高辛血药浓度1.5ng/ml（治疗窗0.8-2.0ng/ml），INR1.2（达比加群无需监测INR）。问题1：患者目前存在哪些药物使用风险？请逐一分析。问题2：针对上述风险，应采取哪些干预措施？答案及解析：问题1：（1）低钾血症风险：患者长期使用呋塞米（排钾利尿剂），血钾3.2mmol/L（<3.5），可增加地高辛中毒风险（低钾时心肌对地高辛敏感性升高，易致心律失常）。（2）地高辛中毒风险：尽管血药浓度在治疗窗内（1.5ng/ml），但患者存在低钾血症、肾功能不全（eGFR42ml/min，地高辛主要经肾排泄）、年龄>70岁（肾血流量减少），实际中毒风险高于血药浓度提示值。（3）培哚普利剂量不足：患者心衰NYHAⅣ级，培哚普利因干咳从4mg减量至2mg，可能未达目标剂量（目标剂量4-8mgqd），影响心衰预后（RAS抑制剂可改善心室重构）。（4）达比加群剂量调整争议：慢性肾脏病3期（eGFR30-59ml/min）患者，达比加群推荐剂量为110mgbid（正常剂量150mgbid），但需监测肾功能（血肌酐较基线升高10%），警惕药物蓄积（达比加群80%经肾排泄）。（5）二甲双胍使用风险：患者eGFR42ml/min（<60），长期使用二甲双胍可能增加乳酸酸中毒风险（尤其在肾功能恶化时）。问题2：（1）纠正低钾血症：予氯化钾缓释片1.0gtid口服（监测血钾，目标3.5-4.5mmol/L），必要时联用保钾利尿剂（如螺内酯已用20mgqd，可考虑增至40mgqd，但需监测高钾风险）。（2）监测地高辛毒性：密切观察心电图（如有无室早、房室传导阻滞）、症状（恶心、呕吐、黄视），必要时减少地高辛剂量（如0.125mgqod）或换用其他正性肌力药物（如左西孟旦）。（3）调整培哚普利剂量：评估干咳严重程度（如为轻度），尝试逐步增加至目标剂量（2mg→4mgqd），或换用ARB（如缬沙坦80mgqd，无干咳副作用）。（4）加强达比加群监测：每2周复查肾功能（血肌酐、eGFR），如eGFR<30ml/min需停药，换用华法林（INR目标2.0-3.0）。（5）调整降糖方案：停用二甲双胍，换用胰岛素（如门冬胰岛素30，餐前皮下注射）或DPP-4抑制剂（如西格列汀100mgqd，经肾排泄少），避免乳酸酸中毒风险。案例2患儿男性，3岁，体重14kg，因“发热、咳嗽4天，加重伴气促1天”入院。诊断：支气管肺炎（肺炎链球菌感染可能）。入院时医嘱：-注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠100mlivgttqd-布洛芬混悬液5ml（含布洛芬100mg）prn（体温>38.5℃）-盐酸氨溴索注射液15mg+5%葡萄糖20mlivgttbid问题1：指出医嘱中存在的用药风险，并说明理由。问题2：提出合理的调整建议。答案及解析：问题1：（1）头孢曲松剂量过大：儿童头孢曲松推荐剂量为50-100mg/kg/d，患儿14kg，每日最大剂量1400mg（1.4g），医嘱予2.0gqd（超剂量约43%），可能增加肾毒性（头孢曲松经胆道排泄，高剂量易致胆泥沉积）、过敏反应风险。（2）布洛芬剂量不足：布洛芬儿童推荐剂量为5-10mg/kg/次，患儿14kg，单次剂量应为70-140mg。医嘱予100mg/次（5ml），虽在范围内，但接近下限（70mg），可能退热效果不佳（尤其体重接近上限时）。（3）氨溴索给药途径不合理：氨溴索注射液说明书推荐儿童静脉给药剂量为1.2-1.6mg/kg/次（14kg患儿应为16.8-22.4mg/次），医嘱予15mgbid（剂量略低）；且静脉推注（ivgtt20ml）可能刺激血管（建议稀释后缓慢滴注，或改用雾化吸入，更符合儿童呼吸道给药特点）。问题2：（1）调整头孢曲松剂量：14kg×100mg/kg=1400mg/d，分1次静脉滴注（qd），即1.4g+0.9%氯化钠100mlivgttqd（浓度<50mg/ml）。（2）优化布洛芬剂量：按10mg/kg/次计算，14kg×10mg=14