2025年肾内科主治医师习题及答案

2025年肾内科主治医师习题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.患者男性，28岁，上呼吸道感染后3天出现肉眼血尿，无水肿、高血压，肾功能正常。最可能的诊断是：A.急性链球菌感染后肾小球肾炎B.IgA肾病C.过敏性紫癜性肾炎D.系膜毛细血管性肾小球肾炎答案：B解析：IgA肾病典型表现为上呼吸道感染（或其他黏膜感染）后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿（“同步血尿”），而急性链球菌感染后肾炎多在感染后1-3周发病（“滞后血尿”），过敏性紫癜性肾炎常伴皮肤紫癜等肾外表现，系膜毛细血管性肾炎多表现为肾病综合征伴低补体血症。2.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，下列哪项正确？A.1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续6小时B.2期：血肌酐增至基线2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续12小时C.3期：血肌酐增至基线≥3.0倍或≥4.0mg/dl（353.6μmol/L），尿量<0.3ml/kg/h持续24小时或无尿12小时D.以上均正确答案：D解析：KDIGO2012标准中，AKI分期基于血肌酐升高倍数、绝对值变化及尿量减少程度。1期需满足血肌酐升高≥0.3mg/dl或1.5-1.9倍基线，或尿量<0.5ml/kg/h≥6小时；2期为2.0-2.9倍基线或尿量<0.5ml/kg/h≥12小时；3期为≥3.0倍基线或≥4.0mg/dl（需考虑急性升高），或尿量<0.3ml/kg/h≥24小时/无尿≥12小时，或开始肾脏替代治疗（RRT）。3.慢性肾脏病（CKD）患者出现肾性贫血的最主要原因是：A.铁缺乏B.红细胞寿命缩短C.促红细胞生成素（EPO）缺乏D.慢性炎症答案：C解析：CKD患者肾性贫血的核心机制是肾脏EPO生成减少（占80%-90%），其次为铁缺乏、慢性炎症、尿毒症毒素抑制骨髓等，但EPO缺乏是最主要原因。4.肾病综合征患者最易发生的血栓并发症是：A.下肢深静脉血栓B.肾静脉血栓C.肺栓塞D.脑动脉血栓答案：B解析：肾病综合征患者因大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S丢失，血小板活化，血液高凝状态，其中肾静脉血栓最常见（尤其膜性肾病患者，发生率约20%-60%）。5.Ⅰ型肾小管酸中毒（RTA）的主要特征是：A.高血氯性代谢性酸中毒，尿pH>5.5B.高血氯性代谢性酸中毒，尿pH<5.5C.高血钾性代谢性酸中毒，尿NH4+减少D.正常血氯性代谢性酸中毒，尿HCO3-增多答案：A解析：Ⅰ型RTA（远端RTA）因远端肾小管泌H+障碍，导致尿液不能酸化（尿pH>5.5），血HCO3-降低，血Cl-升高，呈高血氯性代谢性酸中毒。Ⅱ型RTA（近端RTA）因近端肾小管重吸收HCO3-障碍，尿HCO3-增多，尿pH可<5.5（当血HCO3-降至肾阈值以下时）。6.狼疮性肾炎（LN）患者行肾活检，病理提示“肾小球细胞增生明显，大量内皮下免疫复合物沉积，伴白金耳样改变”，其病理分型为：A.Ⅱ型（系膜增生型）B.Ⅲ型（局灶型）C.Ⅳ型（弥漫型）D.Ⅴ型（膜型）答案：C解析：ISN/RPS2003LN病理分型中，Ⅳ型（弥漫型）指≥50%肾小球受累（节段性或球性），常见内皮下免疫复合物沉积，白金耳（肾小球毛细血管襻内皮下大量免疫复合物沉积）为其特征性表现。7.糖尿病肾病（DKD）患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）为300mg/g，血肌酐（Scr）132μmol/L（男性），估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min/1.73m²，其DKD分期应为：A.白蛋白尿期（A2期）B.大量白蛋白尿期（A3期）C.肾功能轻度下降（G2期）D.肾功能中度下降（G3a期）答案：B解析：根据KDIGO2021DKD指南，分期基于白蛋白尿（A1：UACR<30mg/g；A2：30-299mg/g；A3：≥300mg/g）和eGFR（G1：≥90；G2：60-89；G3a：45-59；G3b：30-44；G4：15-29；G5：<15）。本例UACR≥300mg/g（A3期），eGFR65（G2期），故整体分期为A3G2。8.血液透析患者出现“失衡综合征”的主要原因是：A.透析中低血压B.透析后血尿素氮下降过快，脑细胞水肿C.透析膜生物相容性差D.低钙血症答案：B解析：失衡综合征多见于首次透析、高尿素氮（BUN>35.7mmol/L）患者，因血液中溶质（如尿素）清除速度快于脑细胞，导致细胞内渗透压高于血液，水分进入脑细胞引起脑水肿，表现为头痛、恶心、抽搐甚至昏迷。9.高钾血症（血钾6.5mmol/L）伴ECG改变（T波高尖）的紧急处理中，应首先使用：A.10%葡萄糖酸钙10-20ml静推（2-5分钟）B.50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静推C.5%碳酸氢钠100-200ml静滴D.聚苯乙烯磺酸钙（降钾树脂）口服答案：A解析：高钾血症伴ECG异常时，需立即用钙剂（如10%葡萄糖酸钙）对抗钾离子对心肌的毒性作用（稳定心肌细胞膜电位），其他措施（胰岛素+葡萄糖、碳酸氢钠、β2受体激动剂）为促进钾离子向细胞内转移，降钾树脂为肠道排钾，透析为最终措施。10.患者女性，55岁，慢性肾盂肾炎10年，近2年夜尿增多（3-4次/夜），Scr180μmol/L，尿比重1.008，尿渗透压280mOsm/kgH₂O。最可能的肾小管功能损害是：A.近端肾小管重吸收功能障碍B.远端肾小管浓缩功能障碍C.远端肾小管酸化功能障碍D.近端肾小管排泌功能障碍答案：B解析：夜尿增多、低比重尿（正常1.015-1.025）、低渗透压尿（正常500-1200mOsm/kgH₂O）提示远端肾小管浓缩功能障碍，常见于慢性间质性肾炎（如慢性肾盂肾炎）。11.急进性肾小球肾炎（RPGN）患者肾活检提示“50%以上肾小球有大新月体形成”，其病理类型属于：A.Ⅰ型（抗GBM抗体型）B.Ⅱ型（免疫复合物型）C.Ⅲ型（寡免疫复合物型）D.以上均可能答案：D解析：RPGN病理特征为新月体性肾炎（>50%肾小球有大新月体），可分为三型：Ⅰ型（抗GBM抗体阳性）、Ⅱ型（免疫复合物沉积，如狼疮性肾炎、IgA肾病）、Ⅲ型（ANCA阳性，如ANCA相关血管炎），均可能出现大量新月体。12.慢性肾脏病（CKD）5期患者（eGFR<15ml/min/1.73m²）的钙磷代谢紊乱表现为：A.高钙、高磷、低PTHB.低钙、低磷、高PTHC.低钙、高磷、高PTHD.高钙、低磷、低PTH答案：C解析：CKD进展时，肾排磷减少→高磷血症；1,25-(OH)₂D₃生成减少→肠钙吸收减少→低钙血症；低钙+高磷刺激甲状旁腺增生→继发性甲状旁腺功能亢进（高PTH）。13.患者男性，32岁，反复泡沫尿1年，BP150/95mmHg，尿蛋白2.5g/d，尿红细胞15-20/HP，Scr110μmol/L，肾活检提示“肾小球系膜细胞和基质增生，免疫荧光IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管襻和系膜区沉积”。最可能的诊断是：A.微小病变型肾病B.系膜增生性肾小球肾炎C.膜性肾病D.局灶节段性肾小球硬化答案：B解析：系膜增生性肾炎光镜下见系膜细胞和基质增生，免疫荧光可表现为IgG、IgA、IgM等沉积（本例为IgG+C3），而微小病变光镜无明显增生，免疫荧光阴性；膜性肾病表现为基底膜增厚、“钉突”形成；局灶节段性硬化可见部分肾小球节段性硬化。14.急性间质性肾炎（AIN）患者最具诊断价值的检查是：A.血嗜酸性粒细胞计数B.尿白细胞分类（嗜酸性粒细胞）C.肾活检D.血IgE水平答案：C解析：AIN确诊依赖肾活检，表现为肾间质炎细胞浸润（淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等）、肾小管损伤（变性、坏死），而血/尿嗜酸性粒细胞升高、血IgE升高为提示性指标，但非确诊依据。15.多囊肾患者最常见的死亡原因是：A.颅内动脉瘤破裂B.慢性肾衰竭C.心力衰竭D.尿路感染答案：B解析：成人型多囊肾（ADPKD）患者随年龄增长，囊肿逐渐增大，压迫正常肾组织，最终导致慢性肾衰竭（约50%患者60岁时进展至ESRD），为最常见死亡原因。颅内动脉瘤破裂（约10%患者）是重要死因但非最常见。16.患者女性，68岁，2型糖尿病20年，Scr320μmol/L，UACR800mg/g，eGFR25ml/min/1.73m²，血压160/95mmHg。首选的降压药物是：A.氨氯地平（CCB）B.贝那普利（ACEI）C.美托洛尔（β受体阻滞剂）D.氢氯噻嗪（利尿剂）答案：B解析：DKD患者降压首选ACEI/ARB（如贝那普利），可降低尿蛋白、延缓肾损害进展，但需注意Scr>265μmol/L（3mg/dl）时需谨慎（部分指南允许在严密监测下使用）。本例Scr320μmol/L（>265），若患者无高钾血症、双侧肾动脉狭窄，仍可尝试使用并监测Scr（2周内升高<30%可继续）。17.血液净化治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）的主要优势是：A.清除中分子毒素效果优于普通血液透析B.血流动力学更稳定C.操作简单，无需抗凝D.适用于所有急性肾损伤患者答案：B解析：CRRT通过缓慢、持续的溶质和水分清除，避免了普通血液透析的快速容量变化，更适合血流动力学不稳定患者（如重症感染、休克）。18.患者男性，45岁，慢性肾炎10年，Scr450μmol/L，Hb85g/L，网织红细胞1.5%，血清铁蛋白50μg/L，转铁蛋白饱和度20%。纠正贫血的关键措施是：A.补充铁剂（口服或静脉）B.输注红细胞悬液C.皮下注射重组人促红素（rHuEPO）D.补充叶酸和维生素B₁₂答案：C解析：该患者为CKD贫血（Hb<110g/L），且铁代谢指标提示铁储备充足（铁蛋白>50μg/L，转铁蛋白饱和度>20%），故核心治疗是补充rHuEPO（目标Hb100-120g/L）。19.患者女性，30岁，妊娠28周，出现下肢水肿、血压140/90mmHg，尿蛋白1.5g/d，Scr85μmol/L。最可能的诊断是：A.妊娠期高血压B.子痫前期C.慢性肾炎合并妊娠D.妊娠合并肾病综合征答案：B解析：子痫前期诊断标准为妊娠20周后出现高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）+蛋白尿（≥0.3g/24h），本例符合；慢性肾炎多有妊娠前肾炎病史；肾病综合征需尿蛋白>3.5g/d。20.患者男性，65岁，因“腹泻3天”收入院，BP80/50mmHg，Scr由基线80μmol/L升至220μmol/L，尿量200ml/24h。最可能的AKI类型是：A.肾前性B.肾性（急性肾小管坏死）C.肾后性D.肾血管性答案：A解析：患者因腹泻导致容量不足（低血压），Scr急性升高（未超过基线3倍），尿量减少，首先考虑肾前性AKI（肾血流灌注不足），若及时补液后Scr下降则支持此诊断；肾性AKI多有肾缺血/中毒史，肾小管损伤标志物（如NAG、β2-MG）升高；肾后性AKI需有尿路梗阻证据（如超声示肾盂积水）。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）1.肾病综合征的诊断标准包括：A.尿蛋白>3.5g/dB.血浆白蛋白<30g/LC.水肿D.高脂血症答案：ABCD解析：肾病综合征诊断标准为尿蛋白>3.5g/d（大量蛋白尿）、血浆白蛋白<30g/L（低白蛋白血症），伴或不伴水肿、高脂血症，其中前两项为必备条件。2.急性间质性肾炎的常见病因包括：A.药物（如青霉素、非甾体抗炎药）B.感染（如肾盂肾炎、EB病毒）C.自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）D.代谢性疾病（如高尿酸血症）答案：ABC解析：AIN病因包括药物（占60%-70%，如β-内酰胺类、NSAIDs、质子泵抑制剂）、感染（细菌、病毒等）、自身免疫病（如SLE、干燥综合征），代谢性疾病（如高尿酸）主要引起间质性肾炎但多为慢性。3.慢性肾衰竭的非透析治疗措施包括：A.低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）+α-酮酸B.控制血压（目标<140/90mmHg，尿蛋白>1g/d时<130/80mmHg）C.纠正贫血（rHuEPO+铁剂）D.维持钙磷平衡（碳酸钙/司维拉姆+活性维生素D）答案：ABCD解析：非透析治疗包括营养治疗（低蛋白饮食+α-酮酸）、控制血压、纠正贫血、钙磷代谢紊乱、纠正酸中毒（碳酸氢钠）等。4.糖尿病肾病的特点包括：A.早期表现为微量白蛋白尿（UACR30-299mg/g）B.尿沉渣镜检红细胞增多（变形红细胞为主）C.肾小球滤过率（eGFR）早期可升高（高滤过状态）D.肾活检提示肾小球基底膜增厚、系膜基质增多（K-W结节）答案：ACD解析：DKD早期为微量白蛋白尿（A2期），eGFR可因高滤过升高（G1期）；肾活检可见GBM增厚、系膜区增宽，典型K-W结节（结节性肾小球硬化）；尿沉渣通常无明显红细胞（与肾炎性血尿不同）。5.肾前性急性肾损伤的常见原因包括：A.大量失血（消化道出血）B.严重脱水（呕吐、腹泻）C.心功能不全（射血分数降低）D.双侧输尿管结石答案：ABC解析：肾前性AKI因肾血流灌注不足引起，常见于容量不足（失血、脱水）、有效循环血容量减少（心功能不全、sepsis早期）；双侧输尿管结石为肾后性AKI。6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎的肾脏表现包括：A.血尿（变形红细胞为主）B.蛋白尿（可呈肾病范围）C.急性肾损伤（血肌酐快速升高）D.肾活检提示新月体性肾炎（寡免疫复合物沉积）答案：ABCD解析：ANCA相关血管炎（如肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎）累及肾脏时表现为坏死性新月体性肾炎，尿检查可见血尿、蛋白尿（可大量），肾功能急剧恶化，免疫荧光无或少量免疫复合物沉积（寡免疫型）。7.成人型多囊肾（ADPKD）的并发症包括：A.肾结石B.肝囊肿C.颅内动脉瘤D.尿路感染答案：ABCD解析：ADPKD为常染色体显性遗传，除双肾多发囊肿外，可伴肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤（约10%-20%）、肾结石（约20%）、反复尿路感染（因囊肿与集合系统相通）。8.血液透析的相对禁忌证包括：A.严重休克（收缩压<80mmHg）B.精神异常不能配合C.未控制的严重出血（如脑出血）D.终末期肾病（eGFR<15ml/min）答案：ABC解析：血液透析绝对禁忌证罕见，相对禁忌证包括血流动力学不稳定（休克）、无法配合（精神异常）、严重出血（需无肝素透析或CRRT）；终末期肾病是透析的适应证。9.Ⅰ型肾小管酸中毒的实验室检查异常包括：A.血pH<7.35B.血氯升高C.尿pH>5.5D.尿铵（NH4+）减少答案：ABCD解析：Ⅰ型RTA因远端肾小管泌H+障碍，导致代谢性酸中毒（血pH↓、HCO3-↓），血Cl-代偿性升高（高血氯性酸中毒）；尿液无法酸化（尿pH>5.5），尿NH4+减少（H+与NH3结合减少）。10.慢性肾小球肾炎的治疗原则包括：A.积极控制高血压（首选ACEI/ARB）B.限制蛋白摄入（0.6-1.0g/kg/d优质蛋白）C.避免肾毒性药物（如氨基糖苷类）D.糖皮质激素（根据病理类型决定是否使用）答案：ABCD解析：慢性肾炎治疗以延缓肾损害进展为核心，包括控制血压（ACEI/ARB降尿蛋白）、低蛋白饮食、避免肾毒性药物；若病理提示活动性病变（如系膜增生明显、细胞性新月体），可予激素/免疫抑制剂。三、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1患者男性，18岁，因“咽痛3天，肉眼血尿1天”入院。3天前受凉后出现咽痛，无发热，自行服用“板蓝根”无缓解。1天前排尿时发现尿色呈洗肉水样，伴腰部酸胀，无尿频、尿急、尿痛。既往体健，否认肾炎病史。查体：T36.8℃，BP145/95mmHg，眼睑轻度水肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓点，双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，腹软，双肾区轻叩痛，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规：蛋白（++），红细胞满视野（变形红细胞85%），白细胞0-2/HP；24小时尿蛋白定量1.8g；血Scr110μmol/L（基线未知），BUN7.5mmol/L；血补体C30.5g/L（正常0.8-1.5g/L），抗链球菌溶血素O（ASO）800IU/ml（正常<200IU/ml）；肾脏B超：双肾大小正常，皮质回声稍增强。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.简述治疗原则。（5分）答案：1.最可能的诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎（ASPGN）。诊断依据：①青年男性，上呼吸道感染（咽痛）后1周内（3天）出现肉眼血尿；②伴高血压（145/95mmHg）、眼睑水肿；③尿检查示变形红细胞为主的血尿、蛋白尿（1.8g/d）；④血补体C3降低，ASO升高；⑤肾脏B超无缩小（排除慢性肾炎急性发作）。2.鉴别诊断：①IgA肾病：上感后数小时至3天出现肉眼血尿（“同步血尿”），但ASO正常，补体C3多正常，确诊需肾活检（IgA系膜区沉积）；②急进性肾小球肾炎：肾功能急剧恶化（Scr快速升高），可伴少尿/无尿，肾活检示>50%新月体；③系膜毛细血管性肾小球肾炎：表现为肾病综合征+低补体血症（C3持续降低），ASO正常，肾活检示系膜插入、双轨征；④慢性肾炎急性发作：多有既往肾炎史，肾B超示双肾缩小、皮质变薄，Scr升高超过基线3个月；⑤继发性肾炎（如过敏性紫癜性肾炎）：伴皮肤紫癜、关节痛、腹痛等肾外表现，ASO正常。3.治疗原则：①一般治疗：卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常；②抗感染：清除链球菌感染灶（如青霉素80万U肌注，2次/日，疗程10-14天）；③对症治疗：-利尿：水肿明显者予氢氯噻嗪25mgbid或呋塞米20-40mgiv；-降压：首选ACEI（如卡托普利12.5mgtid）或ARB（如厄贝沙坦150mgqd），目标血压<140/90mmHg（尿蛋白>1g/d时<130/80mmHg）；④监测：定期复查尿常规、肾功能、补体C3（通常8周内恢复正常）；⑤无需激素及免疫抑制剂（本病为自限性，多数预后良好）。案例2患者女性，58岁，因“发现血糖升高15年，乏力、纳差1月”入院。15年前诊断为2型糖尿病，未规律监测血糖（空腹血糖波动7-10mmol/L），未严格控制饮食。1月前出现乏力、食欲减退，伴夜尿增多（3-4次/夜），无明显水肿、肉眼血尿。查体：BP165/100mmHg，贫血貌，双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动减弱。辅助检查：血常规：Hb78g/L，RBC2.6×10¹²/L，MCV85fl；尿常规：蛋白（+++），红细胞5-8/HP，尿糖（+）；24小时尿蛋白定量3.2g；血Scr450μmol/L，BUN20mmol/L，eGFR18ml/min/1.73m²；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%；血白蛋白32g/L，总胆固醇6.8mmol/L；肾脏B超：双肾体积缩小（左肾9.0×4.2cm，右肾8.8×4.0cm），皮质回声增强、变薄。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.简述治疗措施。（5分）答案：1.最可能的诊断：2型糖尿病肾病（DKD）Ⅴ期（慢性肾脏病5期，CKDG5A3）。诊断依据：①糖尿病病史15年（符合DKD常见病程>10年）；②临床表现：夜尿增多（肾小管浓缩功能障碍）、乏力纳差（尿毒症毒素蓄积）、贫血（肾性贫血）；③血压升高（165/100mmHg）；④尿检查