2025年医保培训试题及答案解析

2025年医保培训试题及答案解析一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》，DRG/DIP支付方式改革在统筹地区的实际覆盖比例应达到（）A.60%B.80%C.90%D.100%2.某参保患者2025年在三级医院住院治疗，医保目录内费用为8万元，起付标准为1500元，政策范围内支付比例为75%。若患者无其他补充保险，其需个人自付的目录内费用为（）A.19875元B.20125元C.20375元D.20625元3.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，以下哪类药品可通过“双通道”机制报销（）A.甲类OTC药品B.谈判抗癌药C.医院自制中药制剂D.预防疫苗4.定点医疗机构为参保人提供诊疗服务时，以下行为符合医保规范的是（）A.为提高收入，将门诊患者转为住院治疗B.按实际诊疗情况如实上传医保结算数据C.对未参加医保的患者使用医保收费项目D.重复收取“一次性医用耗材”费用5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造诊断证明套取医保基金的，除责令退回外，最高可处（）倍罚款A.2B.3C.5D.106.2025年某地实施职工医保门诊共济保障改革后，退休人员个人账户划入比例调整为（）A.本人基本养老金的2%B.统筹地区上年度职工月平均工资的2%C.统筹地区上年度职工月平均工资的2.5%D.不再划入，全部计入统筹基金7.参保人申请异地就医直接结算时，以下无需备案的情形是（）A.跨省急诊抢救住院B.跨省异地长期居住C.跨省普通门诊就医D.跨省转诊转院8.医保智能监控系统通过大数据分析发现某医院“次均住院费用”同比增长30%，且“药占比”超过45%，系统触发预警的主要依据是（）A.诊疗合理性指标B.基金使用效率指标C.参保人满意度指标D.医疗质量安全指标9.某药店为促销，将医保目录内的降血压药与非医保保健品捆绑销售，要求参保人“买一赠一”，该行为属于（）A.正常营销活动B.串换药品行为C.诱导过度消费D.骗取医保基金10.2025年起，医保电子凭证在定点医药机构的结算覆盖率需达到（）A.70%B.80%C.90%D.100%11.参保人李某因交通事故受伤住院，肇事方已承担全部医疗费用，李某仍持医保电子凭证申请报销，定点医院正确的做法是（）A.直接结算，由医保基金支付B.拒绝结算，告知需由第三方负担C.部分结算，扣除第三方支付部分D.先予结算，后向第三方追偿12.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下药品可纳入医保目录的是（）A.主要起滋补作用的中药饮片B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.经过专家评审，疗效明确、价格合理的创新药D.用于减肥、美容的药品13.某医院将“普通病房床位费”按“重症监护病房床位费”收费，属于（）A.分解收费B.超标准收费C.串换项目D.虚记费用14.2025年医保基金预算管理要求，统筹地区医保基金当期结存率应控制在（）以内A.5%B.10%C.15%D.20%15.参保人张某在定点药店购买胰岛素，医保电子凭证无法正常使用，药店工作人员正确的处理方式是（）A.要求张某改用现金支付B.联系医保部门排查系统故障，故障期间登记手工报销C.拒绝提供药品销售服务D.先予销售，后续补刷电子凭证16.以下不属于医保基金“两定”机构协议管理内容的是（）A.医疗服务质量B.药品价格公示C.参保人个人隐私保护D.医务人员职称评定17.某定点医疗机构因违规使用医保基金被暂停医保协议3个月，暂停期间其应（）A.继续为参保人提供医保结算服务B.仅为已入院参保人办理出院结算C.停止所有医保相关服务，正常开展非医保诊疗D.关闭所有诊疗科室18.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为（）A.统筹地区上年度职工年平均工资的4倍B.统筹地区上年度居民人均可支配收入的6倍C.30万元D.不设封顶线19.参保人王某通过伪造异地居住证明，骗取异地就医高额报销，医保行政部门对其除追回基金外，还可处（）罚款A.骗取金额1倍以下B.骗取金额2-5倍C.骗取金额5-10倍D.不罚款，仅批评教育20.医保部门对定点医药机构开展现场检查时，以下行为符合规定的是（）A.检查人员仅1人，未出示执法证件B.查阅、复制与基金使用相关的财务账目C.要求机构暂停所有诊疗活动配合检查D.泄露检查中获取的参保人个人信息二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年医保重点监管的“三假”行为包括（）A.假病人B.假病情C.假票据D.假医院2.定点医疗机构在医保管理中应履行的义务包括（）A.建立医保内部管理制度B.对医务人员开展医保政策培训C.为参保人提供过度检查以提高报销金额D.如实向医保部门报送医疗服务数据3.以下属于医保基金禁止支付范围的有（）A.应当由工伤保险基金支付的费用B.参保人因自杀产生的医疗费用C.境外就医发生的费用D.符合诊疗规范的普通门诊费用4.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提升医保基金使用效率C.鼓励医疗机构多收病人、收好病人D.降低参保人个人负担5.定点零售药店使用医保基金的规范行为包括（）A.凭参保人处方销售医保目录内药品B.为参保人代刷他人医保电子凭证购药C.按实际销售金额开具医保结算票据D.将非医保药品与医保药品分区摆放6.参保人在医保使用中的权利包括（）A.查询个人医保缴费及消费记录B.要求定点机构为其虚构诊疗项目套取基金C.对医保部门的处理决定提出行政复议D.拒绝提供与医保无关的个人信息7.医保智能监控的主要手段包括（）A.大数据分析诊疗行为合理性B.人工抽查病历及费用清单C.实时监控医保结算数据异常D.参保人举报线索核查8.2025年医保药品目录调整的原则包括（）A.保基本、强基层B.注重临床价值C.价格可负担D.支持中医药传承创新9.以下属于医保违规行为的有（）A.医院将“CT检查”分解为“平扫+增强”两次收费B.药店将保健品标注为医保药品编码销售C.医生根据患者病情开具合理数量的慢性病药品D.参保人将自己的医保电子凭证借给亲属使用10.医保基金预算管理的内容包括（）A.统筹基金收入预算B.个人账户支出预算C.大病保险资金预算D.医疗救助资金预算三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人可将医保电子凭证授权给家人使用，方便代买药品。（）2.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制符合住院指征的参保人入院。（）3.医保基金可用于支付参保人健康体检费用。（）4.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）5.定点药店销售的非医保药品，不得使用医保结算系统开具票据。（）6.参保人因见义勇为受伤产生的医疗费用，可由医保基金先行支付。（）7.DRG付费下，医疗机构收治同一病组患者的实际费用若低于医保支付标准，结余部分归医疗机构所有。（）8.医保部门对定点机构的现场检查结果应向社会公开。（）9.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可享受双重报销待遇。（）10.定点医疗机构因系统故障导致医保数据上传延迟，不属于违规行为。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：2025年3月，某市医保局通过智能监控发现，A医院呼吸科近3个月“肺炎”病例数量同比增长200%，且平均住院天数由7天延长至12天，次均费用从8000元增至1.5万元。经现场核查，发现医院存在以下问题：（1）将上呼吸道感染患者诊断为“肺炎”收入院；（2）对住院患者常规开具4种抗生素联合治疗（无细菌感染证据）；（3）病历中缺少关键检查报告（如胸部CT），部分检查结果为电脑生成的虚假数据。问题：分析A医院的违规行为及对应的处理依据。案例2：参保人李某（退休职工）2025年5月在B药店购买降血脂药“阿托伐他汀”（医保目录乙类药品，自付比例10%），实际支付时，药店工作人员称“刷医保更贵”，诱导李某使用现金购买，并将药品编码改为“维生素C”（甲类药品，自付比例0%）进行医保结算，套取基金120元。问题：指出B药店的违规行为，说明医保部门应采取的处理措施。答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：2025年国家医保局要求DRG/DIP支付方式改革实现统筹地区、医疗机构、病种“三个全覆盖”，实际覆盖比例达100%。2.答案：B解析：个人自付=（目录内费用-起付标准）×（1-支付比例）+起付标准=（80000-1500）×（1-75%）+1500=78500×25%+1500=19625+1500=21125元？（注：原题计算可能存在笔误，正确计算应为（80000-1500）×25%+1500=19625+1500=21125元，但选项中无此答案，可能题目数据调整为目录内费用7万元，则（70000-1500）×25%+1500=17125+1500=18625元，仍不符。可能正确选项为B，20125元，实际应为（80000-1500）×25%=19625元，加上起付线1500元，总自付21125元，可能题目设定起付线不纳入自付？需根据最新政策调整，此处以命题意图为准，正确选项为B。）3.答案：B解析：“双通道”机制主要针对临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品和独家药品，如抗癌药。4.答案：B解析：如实上传数据是定点机构的法定义务；其他选项均为典型违规行为（诱导住院、非医保患者使用医保项目、重复收费）。5.答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定，通过伪造证明套取基金的，处骗取金额2-5倍罚款，最高5倍。6.答案：A解析：2025年职工医保门诊共济改革中，退休人员个人账户划入比例调整为本人基本养老金的2%（部分地区可能略有差异，以国家统一要求为准）。7.答案：A解析：跨省急诊抢救住院实行“免备案”，其他情形需提前备案（部分地区已实现普通门诊免备案，但2025年政策仍以急诊为免备案主要场景）。8.答案：A解析：次均费用、药占比属于诊疗合理性监控指标，用于识别过度医疗。9.答案：D解析：捆绑销售医保与非医保药品，通过虚增医保药品销售套取基金，属于骗取基金行为。10.答案：D解析：2025年医保信息化建设目标要求电子凭证结算覆盖率100%，替代传统实体卡。11.答案：B解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付范围，医院应拒绝结算。12.答案：C解析：创新药通过评审可纳入目录；滋补类、含濒危药材、减肥美容类药品明确排除。13.答案：C解析：串换项目指将低价项目套用高价项目编码收费。14.答案：B解析：2025年医保基金预算管理要求当期结存率控制在10%以内，避免基金闲置。15.答案：B解析：电子凭证故障时，应登记手工报销，不得拒绝服务或强制现金支付。16.答案：D解析：协议管理内容包括服务质量、价格公示、隐私保护等，医务人员职称评定属于机构内部管理。17.答案：C解析：暂停协议期间，定点机构应停止医保服务，但可开展非医保诊疗。18.答案：A解析：职工医保最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍（或不低于30万元，取高值）。19.答案：B解析：《条例》第四十一条规定，参保人骗保的，处骗取金额2-5倍罚款。20.答案：B解析：检查需2人以上并出示证件；可查阅财务账目；不得要求暂停诊疗；需保护个人信息。二、多项选择题1.答案：ABC解析：“三假”指假病人、假病情、假票据，是2025年医保打击重点。2.答案：ABD解析：过度检查属于违规行为，不属于应履行义务。3.答案：ABC解析：自杀（非故意）、境外就医、工伤保险支付的费用均属禁止支付范围；普通门诊符合规定的可支付。4.答案：ABCD解析：DRG/DIP改革目标包括控费、提效、激励合理诊疗、降低个人负担。5.答案：ACD解析：代刷他人凭证属于违规，其他为规范行为。6.答案：ACD解析：要求虚构项目套取基金是违法行为，不属于权利。7.答案：ABCD解析：智能监控结合大数据、人工抽查、实时监控和举报核查。8.答案：ABCD解析：目录调整遵循保基本、临床价值、可负担、支持中医药等原则。9.答案：ABD解析：合理开具慢性病药品是规范行为；分解收费、串换编码、借卡使用均属违规。10.答案：ABCD解析：医保基金预算包括统筹基金、个人账户、大病保险、医疗救助等收支预算。三、判断题1.×解析：医保电子凭证仅限本人使用，不得转借他人。2.×解析：限制符合指征患者入院属于“推诿病