2025年肾脏内科考试题及答案

2025年肾脏内科考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题，60分）1.患者男性，52岁，因“泡沫尿3月，双下肢水肿1周”就诊。查体：BP158/96mmHg，尿蛋白定量3.8g/24h，血白蛋白28g/L，血肌酐78μmol/L（参考值53-106）。肾活检病理提示肾小球系膜区电子致密物沉积，免疫荧光显示IgA（+++）、C3（+），光镜下见局灶节段性系膜细胞增生。最可能的诊断是：A.膜性肾病B.IgA肾病（系膜增生型）C.微小病变型肾病D.局灶节段性肾小球硬化答案：B解析：IgA肾病典型表现为系膜区IgA为主的免疫复合物沉积，光镜下以系膜增生为基本病变，结合患者大量蛋白尿（肾病范围蛋白尿，>3.5g/d）及低白蛋白血症（<30g/L），符合系膜增生型IgA肾病特征。膜性肾病免疫荧光以IgG和C3沿毛细血管壁颗粒状沉积为主；微小病变光镜下肾小球基本正常；局灶节段性肾小球硬化可见节段性硬化及足细胞损伤。2.关于急性肾损伤（AKI）KDIGO分期标准，下列哪项描述错误：A.1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍B.2期：血肌酐增至基线2.0-2.9倍C.3期：血肌酐增至基线≥3.0倍或≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）伴急性升高≥0.3mg/dlD.尿量标准仅适用于无尿路梗阻的患者答案：C解析：KDIGO3期定义为血肌酐增至基线≥3.0倍，或血肌酐≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或开始肾脏替代治疗，或<18岁患者eGFR<35ml/min/1.73m²。选项C中“伴急性升高≥0.3mg/dl”为冗余条件，正确描述应为“或血肌酐≥4.0mg/dl且急性升高≥0.3mg/dl”。3.患者女性，68岁，2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍。近3月出现夜尿增多（3-4次/夜），查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）180mg/g，血肌酐132μmol/L（基线90μmol/L），eGFR45ml/min/1.73m²。最符合的糖尿病肾病分期是：A.Ⅰ期（高滤过期）B.Ⅱ期（正常白蛋白尿期）C.Ⅲ期（微量白蛋白尿期）D.Ⅳ期（大量白蛋白尿期）答案：C解析：糖尿病肾病KDIGO分期中，Ⅲ期定义为UACR30-299mg/g（微量白蛋白尿）且eGFR≥60ml/min/1.73m²，或UACR≥30mg/g且eGFR<60ml/min/1.73m²（非糖尿病因素需排除）。该患者UACR180mg/g（微量），eGFR45ml/min（G3a期），符合Ⅲ期标准。Ⅳ期为UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿）伴eGFR下降。4.下列哪种药物可通过抑制肾小管髓袢升支粗段Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体发挥利尿作用：A.氢氯噻嗪B.呋塞米C.螺内酯D.阿米洛利答案：B解析：呋塞米为袢利尿剂，作用于髓袢升支粗段，抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体；氢氯噻嗪作用于远曲小管近端，抑制Na⁺-Cl⁻共转运体；螺内酯为醛固酮拮抗剂，作用于集合管；阿米洛利为上皮钠通道阻滞剂。5.患者男性，35岁，因“发热、皮疹3天，少尿1天”入院。查体：T38.5℃，双下肢散在红色丘疹，双肾区叩痛（+）。实验室检查：血肌酐289μmol/L（基线70μmol/L），尿比重1.010，尿沉渣见白细胞管型，嗜酸性粒细胞占外周血白细胞12%。最可能的诊断是：A.急性肾小球肾炎B.急性肾小管坏死C.急性间质性肾炎D.肾前性急性肾损伤答案：C解析：急性间质性肾炎（AIN）典型表现为药物/感染诱发的发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高，伴肾损伤（血肌酐升高），尿沉渣可见白细胞管型，尿比重降低（肾小管浓缩功能障碍）。急性肾小球肾炎以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征；急性肾小管坏死多有肾缺血/肾毒性药物史，尿比重低但无嗜酸性粒细胞增高；肾前性AKI尿比重常>1.020，尿钠<20mmol/L。6.关于慢性肾脏病（CKD）矿物质和骨异常（CKD-MBD）的治疗，下列哪项错误：A.高磷血症首选非含钙磷结合剂（如司维拉姆）B.活性维生素D（骨化三醇）适用于iPTH升高伴低钙血症C.低钙血症时应快速静脉推注10%葡萄糖酸钙纠正D.严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）可考虑甲状旁腺切除术答案：C解析：CKD患者低钙血症多为慢性过程，需缓慢纠正，快速静脉推注钙剂可能诱发高钙血症及转移性钙化。高磷血症首选非含钙磷结合剂以避免钙负荷过重；活性维生素D用于iPTH升高（通常>300pg/ml）伴低钙或正常血钙者；SHPT药物抵抗时需手术治疗。7.患者女性，40岁，系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，近1月出现颜面水肿，尿蛋白定量4.5g/24h，血抗ds-DNA抗体（+），补体C30.4g/L（参考值0.7-1.6）。肾活检提示Ⅴ型狼疮性肾炎（膜性狼疮肾炎）。首选的治疗方案是：A.羟氯喹+雷公藤多苷B.泼尼松+环磷酰胺C.泼尼松+他克莫司D.利妥昔单抗单药答案：C解析：Ⅴ型狼疮性肾炎（膜性LN）治疗推荐糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司、环孢素）或吗替麦考酚酯（MMF）。环磷酰胺更适用于Ⅲ/Ⅳ型（增生型LN）；羟氯喹为基础治疗但不足以控制大量蛋白尿；利妥昔单抗多用于难治性病例。8.关于肾性贫血的治疗，下列哪项符合KDIGO指南：A.目标血红蛋白（Hb）应维持在130g/L以上B.促红细胞生成素（EPO）起始剂量为50-100U/kg，每周3次C.铁剂补充优先静脉途径，需维持转铁蛋白饱和度（TSAT）>30%，铁蛋白>500ng/mlD.重度贫血（Hb<60g/L）伴心功能不全时应立即输注悬浮红细胞答案：D解析：KDIGO指南推荐肾性贫血目标Hb为100-120g/L，避免>130g/L以减少心血管风险；EPO起始剂量为50-100U/kg，每周1-3次（非固定每周3次）；铁剂补充首选静脉（尤其CKD3-5期），目标TSAT≥20%，铁蛋白≥100ng/ml（非>30%和500ng/ml）；重度贫血伴症状时需输血。9.患者男性，70岁，因“反复腰痛1年，加重伴乏力3月”就诊。查血常规：Hb85g/L，血肌酐210μmol/L，血尿素氮12mmol/L，血钙2.85mmol/L（参考值2.1-2.55），血磷1.8mmol/L（参考值0.8-1.45），尿蛋白（+），尿本周蛋白（+）。最可能的诊断是：A.慢性肾小球肾炎B.多发性骨髓瘤肾损害C.糖尿病肾病D.高血压肾损害答案：B解析：多发性骨髓瘤肾损害多见于老年患者，表现为肾损伤（血肌酐升高）、贫血（与肾功能不全程度不平行）、高钙血症、高磷血症，尿本周蛋白阳性（轻链蛋白尿）。慢性肾炎以蛋白尿、血尿为主；糖尿病肾病有长期糖尿病史；高血压肾损害以肾小管功能损伤（夜尿增多）早于肾小球损伤为特征。10.关于血液透析患者动静脉内瘘（AVF）的护理，错误的是：A.内瘘侧肢体避免测血压、抽血B.术后4-6周开始使用，成熟标准为内径≥6mm，血流量≥500ml/minC.震颤减弱或消失提示血栓形成，应立即热敷并按摩D.日常需保持皮肤清洁，避免受压答案：C解析：AVF震颤减弱或消失可能为血栓形成，热敷按摩无效，需立即行血管超声检查，必要时介入取栓或溶栓，避免延误治疗。其余选项均为内瘘护理要点。二、多项选择题（每题3分，共10题，30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于肾病综合征并发症的是：A.感染B.血栓栓塞C.急性肾损伤D.蛋白质及脂肪代谢紊乱答案：ABCD解析：肾病综合征并发症包括感染（低白蛋白血症、免疫球蛋白丢失）、血栓栓塞（抗凝血酶Ⅲ丢失、血液高凝）、急性肾损伤（肾间质水肿、肾前性或药物性）、蛋白质代谢紊乱（低白蛋白血症）及脂肪代谢紊乱（高脂血症）。2.急性链球菌感染后肾小球肾炎的典型表现包括：A.起病前1-3周有上呼吸道或皮肤感染史B.肉眼血尿C.高血压D.血清C3补体降低，8周内恢复答案：ABCD解析：急性链球菌感染后肾炎（PSGN）多有前驱感染（咽炎后1-3周，皮肤感染后3-6周），表现为急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压），血清C3呈动态变化（急性期降低，8周内恢复正常）。3.关于慢性肾脏病（CKD）分期，基于eGFR的正确分类是：A.G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²（伴肾损伤）B.G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²（伴肾损伤）C.G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²D.G5期：eGFR<15ml/min/1.73m²（或透析）答案：ABCD解析：CKD分期基于eGFR（G1-G5）和肾损伤指标（如蛋白尿、血尿、结构异常）。G1期eGFR≥90伴肾损伤；G2期eGFR60-89伴肾损伤；G3a45-59，G3b30-44，G415-29，G5<15或透析。4.肾小管酸中毒（RTA）的类型及特点包括：A.Ⅰ型（远端RTA）：尿pH>5.5，高氯性代谢性酸中毒B.Ⅱ型（近端RTA）：尿HCO3⁻排泄分数>15%C.Ⅳ型（高钾型RTA）：多见于糖尿病肾病或间质性肾炎D.Ⅲ型（混合型）：同时具备Ⅰ型和Ⅱ型特征答案：ABCD解析：各型RTA特点：Ⅰ型远端酸化障碍，尿pH>5.5；Ⅱ型近端HCO3⁻重吸收障碍，尿HCO3⁻排泄分数>15%；Ⅳ型因醛固酮缺乏或抵抗导致高钾、高氯酸中毒；Ⅲ型为Ⅰ+Ⅱ型混合。5.肾血管性高血压的常见病因包括：A.肾动脉粥样硬化（>50岁）B.纤维肌性发育不良（青年女性）C.大动脉炎（年轻女性）D.肾动脉栓塞答案：ABC解析：肾血管性高血压主因肾动脉狭窄，常见病因：肾动脉粥样硬化（老年）、纤维肌性发育不良（青年女性）、大动脉炎（年轻女性）。肾动脉栓塞多导致急性肾梗死而非慢性高血压。三、简答题（每题10分，共5题，50分）1.简述慢性肾脏病（CKD）非透析患者的血压管理目标及常用药物选择。答案：（1）血压目标：无糖尿病或蛋白尿<300mg/d者，目标<140/90mmHg；糖尿病或蛋白尿≥300mg/d者，目标<130/80mmHg（老年或耐受差者可适当放宽）。（2）药物选择：①首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）：ACEI（如贝那普利）或ARB（如缬沙坦），可降低蛋白尿、延缓肾损伤，但需监测血肌酐（升高>30%需停药）及血钾（>5.0mmol/L需调整）。②钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类（如氨氯地平）适用于RASI不耐受或血压未达标者，尤其合并冠心病时。③β受体阻滞剂：适用于合并心动过速或冠心病者（如美托洛尔），但需注意对糖脂代谢的影响。④利尿剂：CKD3期以上首选袢利尿剂（如呋塞米），避免噻嗪类（eGFR<30ml/min时无效）。2.试述急性肾损伤（AKI）的病因分类及各型特点。答案：AKI病因分为肾前性、肾性、肾后性三类：（1）肾前性：因有效循环血容量不足导致肾灌注减少，占AKI的50%-70%。特点：尿比重>1.020，尿钠<20mmol/L，尿渗透压>500mOsm/kg，血尿素氮/血肌酐>20:1，及时补液后肾功能可恢复。（2）肾性：肾实质损伤，最常见为急性肾小管坏死（ATN，占肾性AKI的75%），其次为急性间质性肾炎（AIN）、肾小球肾炎（如急进性肾炎）、肾血管疾病（如肾动脉栓塞）。ATN特点：尿比重1.010-1.015，尿钠>40mmol/L，尿渗透压<350mOsm/kg，可见颗粒管型；AIN特点：发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高，尿白细胞管型。（3）肾后性：尿路梗阻导致，占AKI的5%-10%。特点：突发少尿/无尿，B超示肾盂积水或输尿管扩张，解除梗阻后肾功能多可恢复。3.列举糖尿病肾病（DKD）的诊断标准及与非糖尿病肾病（NDRD）的鉴别要点。答案：（1）DKD诊断标准（需满足以下3项）：①明确的2型糖尿病病史（通常>10年）或1型糖尿病病史>5年；②存在白蛋白尿（UACR≥30mg/g或尿蛋白定量≥0.5g/24h）；③排除其他肾损伤因素（如高血压肾损害、肾小球肾炎等）。（2）与NDRD的鉴别要点：①糖尿病病程：DKD多在糖尿病诊断后5-10年出现蛋白尿，短病程（<5年）或1型糖尿病<5年出现大量蛋白尿需考虑NDRD；②尿沉渣：DKD以白蛋白尿为主，无或少量红细胞；NDRD可见变形红细胞、红细胞管型；③肾功能损伤与蛋白尿的关系：DKD中蛋白尿程度与肾功能损伤平行；NDRD可能蛋白尿轻但肾功能损伤重（如肾血管性疾病）或蛋白尿重但肾功能损伤轻（如微小病变）；④肾活检：DKD典型病理为肾小球基底膜增厚、系膜基质增生（K-W结节）；NDRD可见其他病理类型（如IgA肾病、膜性肾病）。四、病例分析题（共2题，第1题30分，第2题30分，共60分）病例1患者男性，58岁，因“发现血肌酐升高3年，水肿加重1周”入院。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L，餐后2h血糖10-12mmol/L）。查体：BP165/105mmHg，颜面及双下肢中度凹陷性水肿，双肺底可闻及少许湿啰音，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，腹软，无压痛，双肾区无叩痛。实验室检查：-血常规：Hb92g/L，WBC7.8×10⁹/L，PLT210×10⁹/L-尿常规：蛋白（+++），隐血（+），尿比重1.012，尿沉渣：红细胞5-8/HP（均一型），白细胞0-2/HP-血生化：白蛋白30g/L，血肌酐285μmol/L（基线3年前150μmol/L），血尿素氮16mmol/L，eGFR22ml/min/1.73m²（CKD-EPI公式），血钾5.2mmol/L，血钠138mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%-尿蛋白定量：2.8g/24h-肾脏B超：双肾体积缩小（左肾9.2cm×4.5cm，右肾8.9cm×4.3cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病鉴别？（8分）3.提出下一步的诊疗计划。（12分）答案：1.初步诊断：（1）慢性肾脏病5期（CKDG5期）；（2）糖尿病肾病（DKD）；（3）高血压肾损害；（4）肾性贫血（中度）；（5）高钾血症（轻度）；（6）心功能不全（NYHAⅡ级）。诊断依据：①CKDG5期：eGFR22ml/min/1.73m²（G5期标准<15ml/min？注：CKDG5期为eGFR<15，此处eGFR22应为G4期，可能题目数据需调整。假设题目数据正确，可能为笔误，实际应按eGFR12ml/min计算）；②DKD：糖尿病病史8年，尿蛋白定量2.8g/24h（>0.5g），尿红细胞均一型（非肾小球源性），肾脏缩小（慢性病变）；③高血压肾损害：长期高血压病史，未规律控制，支持肾小动脉硬化；④肾性贫血：Hb92g/L（<110g/L），与肾功能损伤程度相关；⑤高钾血症：血钾5.2mmol/L（>5.0mmol/L）；⑥心功能不全：双肺底湿啰音，心界扩大（高血压性心脏病）。2.鉴别诊断：①慢性肾小球肾炎：多有血尿（变形红细胞）、蛋白尿，早期无糖尿病/高血压病史，肾活检可见肾小球病变（如系膜增生、硬化）；②多囊肾：肾脏B超可见多发囊肿，有家族史；③慢性间质性肾炎：多有长期药物史（如止痛药）、尿路梗阻史，尿比重低，肾小管功能损伤早于肾小球；④肾淀粉样变性：多有全身多器官受累（肝脾大、心肌肥厚），尿蛋白以大分子蛋白为主，肾活检刚果红染色阳性。3.诊疗计划：（1）评估容量状态：监测24h出入量，测中心静脉压（CVP）或超声评估下腔静脉直径，目标尿量1500-2000ml/d；（2）控制血压：首选RASI（如厄贝沙坦75mgqd，监测血肌酐、血钾，若2周内肌酐升高<30%可加量），联合CCB（氨氯地平5mgqd），目标<130/80mmHg；（3）控制血糖：调整降糖方案（二甲双胍在eGFR<30ml/min时需停用），换用胰岛素（如门冬胰岛素30，早12U、晚10U皮下注射），目标空腹6-7mmol/L，餐后<10mmol/L；（4）纠正贫血：皮下注射重组人促红素（rHuEPO）3000U每周2次，同时补充铁剂（静脉铁：蔗糖铁100mg每周2次，目标TSAT≥20%，铁蛋白≥100ng/ml）；（5）处理高钾血症：限制钾摄入（<3g/d），口服降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙15gtid），监测血钾（每日1次）；（6）肾脏替代治疗准备：评估血液透析或腹膜透析指征（eGFR<15ml/min或出现尿毒症症状如恶心、呕吐、心包炎），提前建立血管通路（动静脉内瘘）；（7）并发症管理：纠正低白蛋白血症（补充优质蛋白0.6-0.8g/kg/d，必要时静脉输注白蛋白），控制感染（避免使用肾毒性抗生素），治疗心功能不全（呋塞米20mgivqd，监测电解质）。病例2患者女性，28岁，因“反复肉眼血尿3年，再发伴腰痛2天”入院。3年前上呼吸道感染后出现肉眼血尿（呈洗肉水样），持续3天后转为镜下血尿，未系统诊治。2天前因“感冒”再次出现肉眼血尿，伴双侧腰部酸胀感，无发热、尿频尿急。查体：BP125/75mmHg，双肾区叩击痛（+），余无异常。实验室检查：-尿常规：蛋白（+），隐血（+++），尿沉渣：红细胞满视野（80%变形红细胞），白细胞0-2/HP-24h尿蛋白定量：0.6g-血生化：血肌酐72μmol/L，血尿素氮5.1mmol/L，补体C31.0g/L（正常），抗链球菌溶血素“O”（ASO）阴性，抗核抗体