医学生基础医学糖尿病视网膜病变查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学糖尿病视网膜病变查房课件01前言前言今天站在示教室的讲台前，我望着台下二十多张年轻的面孔——都是刚进入临床实习的医学生。桌上摆着一沓眼底彩照和荧光血管造影报告，其中一张照片里，患者视网膜上散在的微血管瘤像星星般密集，后极部还有片状出血。这让我想起上周门诊遇到的王阿姨：她攥着病历本说“大夫，我这眼睛看东西越来越模糊，以为是老花眼，滴了半个月眼药水都没用”，可查血糖才发现，她患糖尿病十年，竟从未规律监测过。糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，在我国糖尿病患者中患病率约24.7%-37.5%，且随着病程延长，10年以上患者患病率超50%。它不仅是工作年龄人群失明的首位原因，更像一面镜子，折射出糖尿病整体管理的漏洞——很多患者对“控糖”的认知仅停留在“不甜就行”，却不知高血糖正静悄悄啃噬着视网膜的每一根微血管。前言作为临床带教老师，我常跟学生说：“学DR不能只看眼底那点‘出血渗出’，要把患者当整体看——他的血糖控制史、用药依从性、家庭支持，甚至对疾病的恐惧，都会影响眼底病变的进展。”今天的查房，我们就从一个具体病例入手，带着大家从“看报告”到“懂病人”，一步步拆解DR的护理逻辑。02病例介绍病例介绍先给大家看今天的主角——李叔叔，58岁，出租车司机，主诉“双眼视物模糊3月，加重1周”。他的故事得从12年前说起：2011年体检发现空腹血糖7.8mmol/L，诊断2型糖尿病，当时医生建议“控制饮食+二甲双胍”，但他觉得“能吃能喝没必要吃药”，偶尔测血糖也是“高了就少吃两口，正常就不管”。近3年常觉口渴、乏力，测空腹血糖基本在8-10mmol/L，餐后没测过。3个月前跑夜班时发现看红绿灯模糊，以为是“眼疲劳”，滴了珍视明没缓解；1周前看计价器数字重影，这才来就诊。入院查体：血压145/90mmHg，BMI27.3kg/m²；空腹血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（目标应＜7%）；眼科专科检查：视力右眼0.4，病例介绍左眼0.3（矫正无提高）；眼底镜下可见双眼视网膜后极部散在微血管瘤、硬性渗出，左眼颞侧有片状出血，视网膜静脉迂曲扩张；眼底荧光血管造影（FFA）提示：双眼视网膜可见多处无灌注区，左眼有轻度视网膜新生血管——诊断为“2型糖尿病，糖尿病视网膜病变（增殖前期）”。李叔叔入院后我们给他调整了降糖方案（门冬胰岛素30早16u、晚14u皮下注射+二甲双胍0.5gtid），同时请眼科会诊，建议待血糖稳定后行全视网膜光凝治疗。但他昨天偷偷跟责任护士说：“打胰岛素是不是说明病更重了？光凝会不会把眼睛打坏？”这个病例很典型：长期血糖控制不佳、缺乏疾病认知、职业因素（久坐、饮食不规律）加速了DR进展。接下来我们要从护理角度，分析他的问题在哪里，该怎么干预。03护理评估护理评估护理评估是制定计划的基石。我们从三个维度展开：健康史评估——找“根源”通过与李叔叔及家属沟通，我们梳理出关键信息：1糖尿病病程12年，仅前2年偶尔服用二甲双胍，近10年未规律用药；2饮食：常吃盒饭，偏好高油盐，认为“不吃甜就行”，每日主食约6两（远超推荐量4-5两）；3运动：职业原因久坐，日均步数＜3000步；4监测：从未规律测血糖，仅因“口渴”或“乏力”时测过几次空腹血糖；5治疗认知：认为“吃药伤肝”“胰岛素有依赖性”，拒绝规范治疗。6这些信息提示：李叔叔的DR进展与长期高血糖毒性、治疗依从性差直接相关。7身体状况评估——看“现状”除了眼科专科结果，我们重点关注：眼部症状：视物模糊（持续时间、是否伴随眼痛/畏光）、视野缺损（李叔叔提到“左边有块黑影”）、夜间视力（夜班开车困难）；全身情况：高血压（145/90mmHg）、超重（BMI27.3），双下肢胫前可见色素沉着（糖尿病皮肤病变），足背动脉搏动减弱（提示周围血管病变）；用药反应：胰岛素注射部位无红肿硬结，未诉低血糖（入院后监测空腹5.8-7.2mmol/L，餐后2h8.5-10.1mmol/L）。心理社会评估——探“需求”李叔叔是家里的经济支柱，妻子无业，儿子在读大学。他反复说“眼睛坏了就开不了车，儿子学费怎么办”，夜间入睡困难；妻子对糖尿病认知停留在“不能吃甜”，认为“打胰岛素是最后一步”，对光凝治疗充满疑虑；家庭支持系统薄弱，缺乏监督用药和饮食的人。总结评估：李叔叔处于DR增殖前期（高危阶段），存在“高血糖持续损伤-视网膜病变进展-焦虑加重-依从性降低”的恶性循环，需要从控糖、护眼、心理支持多维度干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：1.有视力丧失的危险与糖尿病视网膜病变进展、血糖控制不佳有关依据：FFA显示视网膜无灌注区及新生血管（增殖前期易进展为增殖期，出现玻璃体积血、视网膜脱离）；HbA1c8.9%提示长期高血糖毒性持续损伤。2.知识缺乏（特定：糖尿病及视网膜病变管理）与未接受系统教育、错误认知有关依据：认为“不吃甜=控糖”“胰岛素有依赖性”；从未规律监测血糖；对DR的危害及光凝治疗目的不了解。焦虑与视力下降、疾病预后不确定、家庭经济压力有关0102在右侧编辑区输入内容依据：主诉“担心失明影响工作”，夜间入睡困难，家属同样表现出对治疗的恐惧。依据：增殖前期是并发症高发期，李叔叔左眼已出现新生血管，存在破裂风险。4.潜在并发症：玻璃体积血/视网膜脱离/新生血管性青光眼与视网膜新生血管破裂、纤维增殖有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限。我们针对前三个主要诊断制定计划：（一）目标1：住院期间（1周内）血糖控制达标（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2h＜10mmol/L），延缓DR进展措施：血糖精准管理：①每日监测空腹+3餐后2h+睡前血糖（共7次），绘制血糖曲线，动态调整胰岛素剂量（目前早餐后血糖偏高，今日已将早餐前胰岛素加至18u）；②指导使用胰岛素笔（示范“捏皮45进针，停留10秒”），教会李叔叔识别低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗）及应对（立即口服15g葡萄糖）；③联合营养科制定个性化饮食：总热量2000kcal/d（碳水50%、蛋白20%、脂肪30%），将“盒饭”替换为杂粮饭（1两/餐）+瘦肉（2两/日）+绿叶菜（1斤/日），限制盐分（＜6g/d）。护理目标与措施眼部保护干预：①避免剧烈运动（如弯腰搬重物、跳绳），防止视网膜血管压力骤增；②指导正确用眼：每30分钟闭眼休息5分钟，夜间减少强光刺激（如手机屏幕调至夜间模式）；③配合眼科完成光凝术前准备：解释“光凝是用激光封闭无灌注区，减少新生血管生成，相当于给视网膜‘灭火’，不会失明”，缓解术前焦虑。（二）目标2：出院前（10天内）患者及家属能复述“糖尿病-视网膜病变”管理要点，依从性≥80%措施：分层教育：①用“食物模型”演示“一拳主食、一掌瘦肉、两手蔬菜”的饮食原则，纠正“不吃甜就行”的误区（解释土豆、面条等碳水化合物升糖更快）；②用眼底彩照对比：展示“正常视网膜-微血管瘤-新生血管”的进展过程，说明“现在治疗能阻止失明，但拖到增殖期可能永久丧失视力”；③发放“DR自我监测手册”，重点标注“出现眼前黑影飘动、闪光感立即就诊”的预警信号。护理目标与措施家属参与：培训妻子成为“家庭督导员”，教会她：①胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧，避免同一部位重复注射）；②制作“血糖监测表”（日期、时间、血糖值、饮食/运动备注）；③家庭餐调整（减少腌菜、油炸食品）。（三）目标3：住院期间焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）措施：情感支持：每日晨间护理时留10分钟“聊天时间”，听李叔叔倾诉“开出租车的辛苦”“儿子考上大学的骄傲”，肯定他“为家庭付出”的责任感，再引导“现在保护眼睛，就是为儿子未来负责”；护理目标与措施同伴教育：联系病房一位“糖尿病15年但眼底正常”的老患者（张叔，退休教师），让他分享“每天测血糖、按时打胰岛素、每年查眼底”的经验，用“过来人”的故事增强李叔叔的信心；环境调整：将李叔叔安排在靠窗病房，夜间调暗灯光，播放轻音乐助眠；告知家属“陪伴时多聊开心的事，少提‘眼睛坏了怎么办’”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DR的并发症像“定时炸弹”，增殖前期患者尤其要警惕以下三种：玻璃体积血观察要点：突然出现“眼前黑影飘动、视野中有红色烟雾感”，视力急剧下降（如从0.4降至0.1）；护理：立即告知医生，协助患者取半卧位（减少血液沉积），避免揉眼、剧烈咳嗽；心理安抚（“出血可能吸收，但需要时间，别着急”）；监测血压（高血压会加重出血）。视网膜脱离观察要点：主诉“视野中有固定黑影（像幕布遮挡）”，眼球运动时出现闪光感；护理：绝对卧床，限制眼球转动（戴眼盾保护）；避免用力排便（可予缓泻剂）；紧急联系眼科准备手术（玻璃体切割术是主要治疗方式）。新生血管性青光眼观察要点：眼痛、头痛、恶心呕吐（眼压升高表现），角膜水肿，瞳孔散大；护理：立即降眼压（遵医嘱静滴20%甘露醇250ml），协助眼科行前房穿刺或抗VEGF治疗；疼痛管理（非甾体类抗炎药），避免按压眼球。对李叔叔，我们重点监测：①每日询问“眼前有没有新出现的黑影或闪光”；②触诊眼球硬度（正常如鼻尖，硬如额头提示眼压高）；③控制血压＜130/80mmHg（降低血管破裂风险）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为李叔叔制定了“3个月-1年”的分层教育计划：近期（出院1个月内）：建立习惯血糖管理：每日测4次血糖（空腹+晚餐后2h），记录在手册上，每周三上午电话随访（护士核对数据，调整饮食/运动）；眼部保护：避免长时间看手机（每次＜20分钟），外出戴防紫外线墨镜（减少光损伤）；复诊计划：2周后复查眼底（观察光凝效果），1个月后查HbA1c（目标＜7%）。010302中期（1-3个月）：强化认知糖尿病足联动教育：教会李叔叔“每日检查足部皮肤（有无破损、颜色变化）”“洗脚水温＜40℃”（他已有足背动脉减弱，需预防糖尿病足）；1运动处方：从“餐后30分钟散步20分钟”开始，逐步增加到每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），避免剧烈跑跳；2家庭支持：每月组织“糖友家属课堂”，教妻子识别李叔叔的“情绪波动信号”（如沉默、烦躁），及时给予鼓励。3远期（3个月后）：自主管理目标升级：HbA1c＜6.5%（进一步降低视网膜损伤风险），血压＜125/75mmHg；眼底随访：每3个月查一次眼底彩照，每年做一次FFA（评估病变进展）；心理韧性：鼓励加入“糖尿病视网膜病变患者群”，分享控糖护眼经验，从“被动治疗”转变为“主动管理”。08总结总结今天的查房，我们从李叔叔的病例出发，拆解了DR护理的“全链条”：从评估他的血糖管理漏洞，到制定控糖护眼的具体措施；从缓解他的焦虑，到教会家属共同参与。我常跟学生说：“护理DR患者，不仅要盯着眼底的出血点，更要看到出血点背后的人——他为什么不按时吃药？