2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)高频考点解析

2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)高频考点解析一、单选题（共15题，每题2分）1.参保人在参保地定点医疗机构住院治疗后，申请医保直接结算时，需主动出示的核心凭证是？A.身份证B.社保卡/医保电子凭证C.住院费用清单D.诊断证明答案：B解析：根据2025年《基本医疗保险参保人员就医结算管理办法》第三条规定，参保人在定点医疗机构就医时，需通过社保卡或医保电子凭证完成身份核验，这是直接结算的核心凭证。身份证仅作为辅助验证材料，费用清单和诊断证明为报销时需提供的补充材料，非直接结算的核心凭证。2.异地长期居住人员办理异地就医备案后，在备案地普通门诊就医发生的费用，医保结算方式为？A.需回参保地手工报销B.可在备案地定点医疗机构直接结算C.需先全额垫付，次年统一清算D.由参保地医保部门邮寄报销单据答案：B解析：2025年国家医保局《关于进一步做好异地就医直接结算工作的通知》明确，异地长期居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员等）备案后，在备案地的普通门诊、住院、门诊慢特病费用均纳入直接结算范围，无需返回参保地手工报销。3.参保人因突发疾病在非备案地急诊住院，需在入院后多久内向参保地医保部门补办备案手续，方可享受异地就医直接结算待遇？A.24小时B.3个工作日C.5个自然日D.10个工作日答案：C解析：依据2025年《异地就医备案管理细则》第八条，因急诊抢救在非备案地住院的参保人，需在入院后5个自然日内通过线上或线下渠道补办备案手续（如无法及时办理，可由家属代办），逾期未备案的，原则上按非备案异地就医待遇标准报销（通常降低10%-20%报销比例）。4.某职工医保参保人在三级定点医院住院，发生符合医保目录的费用12万元，其中起付线1500元，报销比例85%，则医保基金需支付的金额为？A.（120000-1500）×85%B.120000×85%C.（120000-1500）×（1-85%）D.120000×（1-85%）答案：A解析：职工医保住院报销计算公式为：（符合医保目录的总费用-起付线）×报销比例。起付线以下费用由个人自付，起付线以上部分按比例报销。本题中起付线为1500元，因此需先扣除起付线后计算报销金额。5.城乡居民医保参保人申请门诊慢特病报销时，需首先完成的步骤是？A.直接在定点药店购药后报销B.向参保地医保部门提交慢特病认定申请C.持医院开具的处方到医保窗口报销D.在就诊医院收费处直接结算答案：B解析：根据《2025年城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》，门诊慢特病实行“先认定、后享受”原则。参保人需先通过定点医疗机构提交诊断证明、检查报告等材料申请慢特病资格认定，经医保部门审核通过并发放《门诊慢特病待遇证》后，方可在定点医药机构享受相关报销待遇。6.参保人使用医保电子凭证在定点药店购药时，若提示“无参保信息”，最可能的原因是？A.医保电子凭证未激活B.参保人当月未缴纳医保费C.药店未开通医保电子凭证结算功能D.参保人已办理医保关系转移但系统未同步答案：D解析：医保电子凭证关联参保人唯一的医保信息，若提示“无参保信息”，常见原因包括：①参保人未在当前参保地完成参保登记；②参保人近期办理了医保关系转移（如跨统筹区转移），但转入地系统未同步更新信息；③医保电子凭证绑定的身份信息与参保系统不一致（如姓名、身份证号错误）。选项A（未激活）会提示“未激活”而非“无参保信息”；选项B（未缴费）可能提示“待遇暂停”；选项C（药店未开通）会提示“结算失败”。7.某退休职工在参保地二级医院住院，发生费用5万元（均符合医保目录），当地职工医保起付线为800元，退休人员报销比例为90%，则个人需自付金额为？A.800+（50000-800）×（1-90%）B.（50000-800）×（1-90%）C.50000×（1-90%）D.800×（1-90%）+（50000-800）×（1-90%）答案：A解析：退休职工住院自付费用=起付线（全额自付）+（总费用-起付线）×（1-报销比例）。本题中起付线800元需全部自付，起付线以上部分（50000-800）按10%（1-90%）自付，因此总自付金额为800+（50000-800）×10%。8.参保人申请手工报销时，若住院费用票据丢失，正确的处理方式是？A.凭医院开具的票据存根联复印件（加盖医院财务章）作为报销依据B.无法报销，责任由参保人自行承担C.提供住院费用清单代替票据D.向医保部门说明情况后直接报销答案：A解析：根据《基本医疗保险费用手工报销管理规范（2025年版）》第二十一条，费用票据丢失的，参保人可凭就诊医疗机构提供的票据存根联或记账联复印件（需加盖医院财务专用章），并附情况说明，作为报销凭证。费用清单不能替代票据，但若票据和清单均丢失则无法报销。9.异地就医直接结算时，医疗费用的报销比例和起付线执行标准是？A.参保地标准B.就医地标准C.全国统一标准D.参保地与就医地协商标准答案：A解析：2025年《异地就医直接结算经办规程》明确，异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则。即药品、诊疗项目、医疗服务设施标准执行就医地规定；起付线、报销比例、最高支付限额等待遇标准执行参保地规定。10.灵活就业人员参加职工医保后，首次参保的待遇等待期为？A.1个月B.3个月C.6个月D.无等待期答案：B解析：根据《2025年职工基本医疗保险参保管理办法》第十条，灵活就业人员首次参保或中断缴费后重新参保的，设置3个月的待遇等待期（部分地区可缩短至2个月，但不得低于1个月）。等待期内发生的医疗费用由个人承担，等待期结束后按规定享受医保待遇。11.参保人在定点医疗机构门诊就医时，发生的“乙类药品”费用，医保报销前需先由个人自付一定比例，该比例通常为？A.5%-20%B.25%-30%C.35%-40%D.45%以上答案：A解析：根据国家医保药品目录管理规定，“乙类药品”需先由个人自付一定比例（通常为5%-20%，具体比例由各统筹区规定），剩余部分再按医保报销比例结算。“甲类药品”全额纳入报销范围，“丙类药品”（非医保目录）完全自付。12.参保人办理医保关系跨统筹区转移后，原参保地的医保个人账户余额如何处理？A.自动清零B.可申请转移至新参保地个人账户C.只能在原参保地使用D.由原参保地医保部门收回答案：B解析：《基本医疗保险关系转移接续暂行办法（2025年修订）》第十三条规定，参保人跨统筹区转移医保关系时，原参保地的个人账户余额可通过线上或线下渠道申请转移至新参保地的个人账户；若新参保地无个人账户（如部分地区城乡居民医保），可将余额一次性退还给参保人。13.某城乡居民医保参保人在一级医院就诊，发生门诊费用300元（均符合医保目录），当地居民医保门诊统筹起付线为0元，报销比例60%，年度最高支付限额800元，则本次可报销金额为？A.300×60%=180元B.（300-0）×（1-60%）=120元C.300元（全额报销）D.0元（未超起付线）答案：A解析：城乡居民医保门诊统筹通常不设起付线（或起付线为0），直接按比例报销。本题中起付线为0，因此可报销金额=300×60%=180元，未超过年度限额800元，故全额报销180元。14.参保人因交通事故受伤住院，其医疗费用医保是否报销？A.全额报销B.部分报销C.不报销，由侵权人或商业保险承担D.视责任认定情况而定答案：D解析：根据《社会保险法》第三十条，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。但如果第三人不支付或无法确定第三人（如交通事故逃逸），参保人可申请医保基金先行支付，之后由医保部门向第三人追偿。因此，医保是否报销需根据事故责任认定情况判断。15.参保人使用医保电子凭证时，发现个人信息（如姓名）与实际不符，应如何处理？A.联系医保电子凭证客服修改B.到参保地医保经办机构办理信息变更C.在支付宝/微信等渠道自行修改D.无需处理，不影响使用答案：B解析：医保电子凭证的信息与参保人在医保系统中的基础信息同步，若信息错误（如姓名、身份证号），需先到参保地医保经办机构办理参保信息变更手续，待系统更新后，医保电子凭证信息将自动同步。第三方平台（如支付宝）无法直接修改医保核心信息。二、多选题（共8题，每题3分）1.下列属于医保手工报销所需材料的有？A.医疗费用原始票据B.费用明细清单C.诊断证明D.社保卡/身份证复印件答案：ABCD解析：根据《基本医疗保险费用手工报销操作指南（2025）》，手工报销需提供的材料包括：①费用票据原件（或存根联复印件）；②费用明细清单（需加盖医院公章）；③诊断证明（需注明疾病名称、治疗方式）；④参保人社保卡/身份证复印件（委托他人代办的需提供代办人身份证）；⑤住院报销需提供出院小结，门诊慢特病报销需提供《门诊慢特病待遇证》等。2.异地就医备案的有效途径包括？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.拨打参保地医保咨询电话（如12393）D.就诊医院医保窗口代办答案：ABCD解析：2025年异地就医备案已实现“线上+线下”多渠道办理，线上可通过国家医保服务平台APP、“浙里办”“粤省事”等省级政务服务平台；线下可通过参保地医保窗口、部分合作银行网点，或委托就诊医院医保窗口代办（需提供授权书）。3.职工医保参保人住院期间，下列费用不纳入医保报销范围的有？A.特需病房床位费（超出普通病房标准部分）B.因打架斗殴导致的外伤治疗费C.符合医保目录的药品费D.预防性疫苗接种费用答案：ABD解析：不纳入医保报销的范围包括：①应当由第三人负担的费用（如打架斗殴）；②应当由公共卫生负担的费用（如预防性疫苗）；③超出基本医疗服务标准的费用（如特需病房床位费超出部分）；④体育健身、养生保健消费等非治疗性费用。符合医保目录的药品费属于可报销范围。4.城乡居民医保参保人办理门诊慢特病认定时，需提交的材料包括？A.身份证/社保卡B.近1年内的相关检查报告（如病理、影像结果）C.诊断证明（需由二级及以上定点医院专科医师开具）D.近期1寸免冠照片答案：ABCD解析：门诊慢特病认定材料通常包括：①身份凭证（身份证/社保卡）；②疾病诊断证明（需加盖医院医保专用章）；③与疾病相关的检查、检验报告（需在认定有效期内，一般为1年）；④部分地区要求提供照片（用于制作待遇证）。5.医保电子凭证的主要功能包括？A.就医挂号B.费用结算C.医保查询D.参保登记答案：ABC解析：医保电子凭证是参保人的“电子身份证”，主要用于就医过程中的身份核验、挂号、缴费结算，以及查询个人医保参保状态、缴费记录、报销明细等。参保登记需通过医保经办机构或线上政务平台办理，不属于医保电子凭证直接功能。6.参保人在异地就医时，选择“先备案后就医”的优势有？A.享受与参保地同比例的报销待遇B.无需垫付医疗费用，直接结算C.避免因未备案导致报销比例降低D.可在所有异地医疗机构直接结算答案：ABC解析：未备案异地就医通常按降低10%-20%的比例报销（急诊除外），而备案后可享受参保地同比例待遇；备案后符合条件的费用可直接结算，无需垫付；但备案后仅能在就医地的“全国异地就医直接结算定点医疗机构”名单内的机构直接结算，非定点机构仍需手工报销。7.下列关于医保个人账户的说法，正确的有？A.职工医保个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的门诊费用B.城乡居民医保个人账户（如有）可用于家庭共济C.个人账户余额可继承D.个人账户资金可用于购买商业健康保险答案：ACD解析：2025年职工医保个人账户已实现家庭共济（部分地区已实施），可支付配偶、父母、子女在定点医药机构的费用；个人账户属于个人财产，参保人去世后余额可由继承人继承；部分地区允许个人账户资金购买符合规定的商业健康保险。城乡居民医保已逐步取消个人账户（2020年后新参保人员不设个人账户），原有的个人账户可继续使用但不可共济。8.参保人申请手工报销时，若材料不全，医保经办机构应如何处理？A.当场一次性告知需补正的材料B.不予受理，要求重新提交C.接收材料并注明缺失部分，允许后续补正D.超过3个工作日未补正的，视为放弃申请答案：AC解析：根据《医疗保障经办服务规范（2025）》，对于材料不全的报销申请，经办机构应一次性告知参保人需要补正的全部材料（当场或5个工作日内），并接收已提交的材料；参保人在30日内补正材料的，经办机构应继续受理；超过30日未补正的，视为放弃申请。三、判断题（共8题，每题2分）1.参保人在定点零售药店使用医保电子凭证购药时，可购买保健品。（）答案：×解析：医保基金（包括个人账户）只能用于支付符合规定的药品、医疗器械和医用耗材费用，保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品不得使用医保支付。2.异地急诊住院备案后，报销比例与参保地住院待遇一致。（）答案：√解析：根据《异地就医备案管理细则》，因急诊抢救住院并及时补办备案的，享受与参保地同比例的报销待遇；未备案的急诊住院，报销比例通常降低10%。3.城乡居民医保参保人未在集中缴费期参保，补缴后可立即享受待遇。（）答案：×解析：城乡居民医保实行年度缴费，集中缴费期外补缴的（除新生儿、就业转失业等特殊情形），通常设置3-6个月的待遇等待期，等待期内不享受报销待遇。4.参保人住院期间，经医院同意到外院检查发生的费用，可纳入医保报销。（）答案：√解析：住院期间因本院无检查设备，经主诊医师申请、医保办审核同意后，到外院进行的必要检查费用，可由参保人先行垫付，凭外院检查票据、医院出具的转诊单等材料，纳入本次住院费用一并报销。5.医保电子凭证与社保卡功能冲突，激活后社保卡自动失效。（）答案：×解析：医保电子凭证与实体社保卡是并行的身份凭证，激活电子凭证后，实体社保卡仍可正常使用，二者功能互补，不存在冲突。6.参保人因患癌症需长期服用靶向药，若该药物未纳入医保目录，费用可通过大病保险报销。（）答案：×解析：大病保险是对基本医保的补充，仅报销基本医保目录内的费用。目录外的靶向药费用需由个人自付，或通过商业保险、医疗救助等途径解决。7.退休职工医保缴费年限未达到当地规定的，可一次性补缴至规定年限，补缴后享受退休医保待遇。（）答案：√解析：《职工基本医疗保险条例》规定，退休时缴费年限（含视同缴费年限）未达到当地规定的（通常为男25年、女20年），可按规定一次性补缴差额年限的费用，补缴后不再缴纳基本医保费，享受退休人员医保待遇。8.参保人在两个统筹区重复参保，可同时享受两份医保待遇。（）答案：×解析：根据国家医保局规定，重复参保（同一险种或不同险种）的，仅保留一个有效参保关系，不得重复享受待遇。重复缴纳的保费可申请退还，但需在待遇享受前完成退保。四、案例分析题（共4题，每题10分）案例1：张女士，45岁，某市职工医保参保人（缴费正常），2025年5月因突发腹痛在上海某三甲医院急诊住院（张女士未提前办理异地就医备案）。经诊断为急性阑尾炎，住院7天，总费用1.8万元（均符合医保目录）。已知张女士参保地职工医保政策：起付线三级医院1500元，报销比例85%；未备案异地就医报销比例降低10%（即75%）。问题：（1）张女士是否需要补办异地就医备案？若需要，应在多久内完成？（2）张女士本次住院可报销的金额是多少？（3）若张女士在入院后第6天补办备案，是否影响报销比例？答案及解析：（1）需要补办备案。根据《异地就医备案管理细则》，因急诊住院的参保人需在入院后5个自然日内补办备案手续。张女士5月入院，应在5月+5日内完成备案（如5月1日入院，需在5月6日前备案）。（2）未备案异地就医报销比例为75%。可报销金额=（总费用-起付线）×报销比例=（18000-1500）×75%=16500×75%=12375元。（3）不影响。只要在入院后5个自然日内补办备案，即可享受与参保地同比例的报销待遇（85%）。若张女士在第6天补办（超过5日），则按未备案比例（75%）报销。案例2：李先生，60岁，退休职工，参保地为某市（职工医保），2025年3月因高血压（门诊慢特病）在参保地二级医院就诊，发生门诊费用如下：降压药（甲类药品）300元，检查费（医保目录内）200元，挂号费（普通门诊）10元。已知当地职工医保门诊慢特病政策：不设起付线，报销比例80%，年度最高支付限额1.2万元。问题：（1）李先生需提供哪些材料才能享受门诊慢特病报销？（2）本次门诊费用中，可报销的金额是多少？（3）若李先生同时患有糖尿病（另一种门诊慢特病），是否需要分别申请认定？答案及解析：（1）需提供《门诊慢特病待遇证》（已通过认定）、社保卡/医保电子凭证、门诊费用票据、费用明细清单。（2）可报销费用=（甲类药品300元+检查费200元）×80%=500×80%=400元。挂号费属于诊查费，部分地区可纳入报销（本题未明确，默认不纳入），故不计入。（3）需要分别申请认定。门诊慢特病实行“一病一认定”原则，高血压和糖尿病属于两种不同的慢特病，需分别提交诊断证明和检查报告，经审核通过后，方可同时享受两种疾病的报销待遇。案例3：王女士，30岁，某县城乡居民医保参保人（2025年已缴费），2025年6月因计划内生育在县人民医院住院分娩，总费用5000元（其中符合医保目录的接生费、检查费等3500元，自费项目1500元）。已知当地城乡居民医保生育医疗政策：住院分娩定额报销2000元，或按普通住院比例报销（起付线200元，报销比例70%），二者取高。问题：（1）王女士可选择哪种报销方式？（2）若选择按普通住院比例报销，可报销金额是多少？（3）若王女士为灵活就业人员参加职工医保，生育医疗费用如何报销？答案及解析：（1）可选择定额报销（2000元）或普通住院比例报销，取较高者。（2）普通住院报销金额=（符合目录费用3500-起付线200）×70%=3300×70%=2310元。2310元＞2000元，因此选择普通住院比例报销更划算，可报销2310元。（3）灵活就业人员参加职工医保的，其生育医疗费用按职工医保住院待遇报销（与其他疾病住院报销标准一致