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文档简介
退休人员体检服务合同甲方(退休人员/监护人):姓名:__________身份证号:__________联系电话:__________通讯地址:__________若甲方为限制民事行为能力人,监护人信息:姓名:__________与甲方关系:__________身份证号:__________联系电话:__________乙方(体检机构):名称:__________统一社会信用代码:__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________资质证明:《医疗机构执业许可证》(证号:__________)鉴于:1.甲方系退休人员,自愿接受乙方提供的体检服务;2.乙方系具备合法体检资质的医疗机构,可提供符合规范的体检服务;3.双方经平等协商,就体检服务相关事宜达成一致,订立本合同。第一条服务内容1.1体检套餐:甲方选择乙方提供的【老年综合筛查套餐】(详见附件1《体检项目清单》),或双方另行约定的个性化项目(需甲方签字确认)。1.2体检时间与地点:(1)甲方需提前3个工作日通过电话/微信预约体检时间,乙方确认后以短信通知为准;(2)体检地点为乙方指定的【XX体检中心】(地址:__________)。1.3报告交付:(1)乙方应在体检完成后7个工作日内交付报告;(2)交付方式:纸质报告(甲方自取/邮寄,邮寄费由甲方承担)+电子报告(发送至甲方指定邮箱:__________或手机短信链接);(3)报告保存:乙方为甲方保存原始数据及报告至少3年,甲方可凭身份证查询。1.4异常结果告知:(1)紧急异常(如血压≥180/110mmHg、血糖≥16.7mmol/L、疑似恶性肿瘤):24小时内电话通知甲方/监护人;(2)一般异常(超出参考值):报告中标注并口头提示甲方。第二条服务标准2.1乙方具备有效《医疗机构执业许可证》,医护人员持相应执业资格证;2.2体检设备经法定检测合格,处于正常状态;2.3项目符合《老年人健康管理服务规范》及行业标准;2.4数据真实准确,不得篡改;2.5严格保护甲方隐私,不得向第三方泄露(法律规定或甲方书面同意除外)。第三条费用及支付3.1套餐费用:人民币【XX元】(大写:__________元整);3.2额外费用:临时加项按乙方公示价另行支付,需甲方确认;3.3支付方式:体检前1个工作日内通过微信/支付宝/转账支付;3.4发票:收到费用后3个工作日内开具正规医疗票据。第四条双方权利义务4.1甲方权利义务:(1)权利:选择套餐、查询资质、知晓结果、要求解释异常、违约索赔;(2)义务:提供真实病史/过敏史/用药情况,改期提前24小时通知,配合检查,及时就医异常结果,支付费用。4.2乙方权利义务:(1)权利:收取费用、要求真实信息、拒绝不合理要求;(2)义务:公示资质,按约完成体检,按时交报告,告知异常,免费1次报告解读(需预约),协助行动不便者(轮椅/优先通道),保护隐私,过失导致错误则免费重检或赔偿直接损失。第五条违约责任5.1甲方违约:(1)未预约改期到场:扣30%套餐费违约金;(2)虚假病史:自行担责;(3)逾期付费:日0.5‰违约金,超5日解除合同不退已付费用。5.2乙方违约:(1)漏检/错检:退差额+20%违约金;(2)结果错误延误治疗:赔医疗费/误工费(凭医保证明);(3)逾期交报告(超5日):扣10%套餐费违约金;(4)未及时告知紧急异常:扣20%套餐费违约金,造成损害则赔偿;(5)泄露隐私:赔精神抚慰金5000元(或实际损失),承担法律责任。5.3不可抗力:地震/疫情等导致无法履行,互不担责,及时通知协商后续。第六条争议解决协商不成,向乙方所在地人民法院起诉。第七条其他7.1附件(《体检项目清单》《体检中心须知》)为本合同组成部分;7.2一式两份,双方各执一份,签字/盖章后生效;7.3补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。甲方(签字):__________日期:__________监护人(签字,若需):__________日期:__________乙方(盖章):__________日期:__________附件1:《体检项目清单》(示例)1.一般检查:身高、体重、血压、BMI2.内科:心肺听诊、腹部触诊3.外科:皮肤、淋巴结、甲状腺、脊柱、四肢4.眼科:视力、眼压、眼底检查5.耳鼻喉
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