常见贫血类型及临床管理

常见贫血类型及临床管理贫血作为临床最常见的血液系统综合征，是指外周血单位体积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数或血细胞比容低于同年龄、性别和地区人群的参考范围下限。其发病机制涉及红细胞生成不足、破坏过多或丢失增加，不同病因导致的贫血在临床表现、实验室特征和治疗策略上存在显著差异。早期识别贫血类型并实施针对性管理，对改善患者预后、提升生活质量至关重要。一、常见贫血类型及临床特征（一）营养缺乏性贫血1.缺铁性贫血（IDA）病因与机制：铁摄入不足（如婴幼儿辅食添加延迟、素食者）、吸收障碍（胃大部切除、慢性腹泻）或丢失过多（慢性消化道出血、月经过多）是主要诱因。铁是血红素合成的核心原料，铁缺乏时血红素生成受阻，红细胞体积缩小、血红蛋白含量降低，最终导致小细胞低色素性贫血。临床表现：除乏力、面色苍白、心悸等贫血共性症状外，IDA可伴随特殊表现：儿童或育龄女性可出现异食癖（如嗜食冰块、泥土）；长期缺铁者可出现舌炎、口角炎、指甲凹陷（匙状甲）；严重缺铁影响认知发育（儿童）或劳动耐力（成人）。实验室特征：血常规示平均红细胞体积（MCV）<80fl、平均血红蛋白量（MCH）<27pg，红细胞分布宽度（RDW）升高；血清铁（SI）降低、总铁结合力（TIBC）升高、转铁蛋白饱和度（TS）<15%，血清铁蛋白（SF）<12μg/L（储存铁耗尽的直接证据）；骨髓铁染色显示细胞外铁消失、细胞内铁减少。2.巨幼细胞性贫血（MA）病因与机制：叶酸或维生素B₁₂（VitB₁₂）缺乏是核心病因。叶酸缺乏多见于酗酒、营养不良、肠道吸收障碍（如乳糜泻）或妊娠/肿瘤等叶酸需求激增的情况；VitB₁₂缺乏则与内因子缺乏（恶性贫血）、胃切除术后、肠道寄生虫感染（如阔节裂头绦虫）等导致的吸收障碍相关。二者均通过影响DNA合成，使红细胞核发育滞后于胞质（“核幼质老”），形成大细胞性贫血。临床表现：贫血症状伴随消化系统症状（舌面光滑、味觉减退、腹泻）；VitB₁₂缺乏者可出现神经系统受累（手足麻木、步态不稳、精神异常），叶酸缺乏无此表现。实验室特征：MCV>100fl、MCH>34pg，中性粒细胞核分叶过多（≥5叶者占比>5%）；血清叶酸<4ng/ml或VitB₁₂<100pg/ml；骨髓象可见巨幼变的红系和粒系细胞，胞核发育落后于胞质。（二）慢性病性贫血（ACD）病因与机制：继发于慢性感染（如结核、HIV）、自身免疫病（如类风湿关节炎）或恶性肿瘤，由细胞因子（如IL-6）介导的铁代谢紊乱（铁调素升高导致铁释放障碍）、红细胞生成素（EPO）相对不足及红细胞寿命缩短共同作用所致。临床表现：贫血症状与基础疾病表现重叠，如感染患者伴发热、消瘦，肿瘤患者伴消瘦、疼痛等。实验室特征：多为正细胞正色素性贫血（部分为小细胞低色素性）；SI降低、TIBC正常或降低、TS降低，但SF正常或升高（与IDA的SF降低形成鉴别点）；炎症指标（CRP、ESR）升高，EPO水平与贫血程度不匹配（低于同等贫血程度的IDA患者）。（三）溶血性贫血（HA）病因与机制：分为先天性（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、遗传性球形红细胞增多症）和获得性（如自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH））。红细胞膜、酶或血红蛋白结构异常，或外部因素（如自身抗体、补体激活）导致红细胞破坏速率超过骨髓代偿能力（正常骨髓可代偿性增加红细胞生成至正常的6-8倍）。临床表现：贫血、黄疸（间接胆红素升高）、脾大是共性表现；血管内溶血（如PNH、血型不合输血）可出现血红蛋白尿（尿色加深如酱油色）、含铁血黄素尿；长期溶血可导致胆石症、肺动脉高压等并发症。实验室特征：网织红细胞比例升高（>2%），血清乳酸脱氢酶（LDH）升高、结合珠蛋白降低、间接胆红素升高；Coombs试验（自身免疫性HA）、Ham试验（PNH）或红细胞渗透脆性试验（遗传性球形红细胞增多症）等特异性检查可明确病因；外周血涂片可见破碎红细胞、球形红细胞、靶形红细胞等形态异常。（四）再生障碍性贫血（AA）病因与机制：分为先天性（如范可尼贫血）和获得性（如化学毒物、药物、病毒感染、免疫异常）。骨髓造血干细胞数量减少、造血微环境损伤及免疫介导的造血抑制共同导致全血细胞减少。临床表现：贫血（乏力、心悸）、出血（皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血，严重者内脏出血）、感染（发热、肺炎、肛周感染）三联征，一般无肝脾肿大。实验室特征：血常规示三系减少，网织红细胞绝对值<15×10⁹/L；骨髓穿刺或活检显示增生低下，造血细胞（粒、红、巨核系）显著减少，非造血细胞（淋巴细胞、脂肪细胞）比例增高；染色体核型多正常，可伴阵发性睡眠性血红蛋白尿克隆（约50%AA患者）。二、临床管理策略（一）诊断流程：从表型到病因的分层探索1.初步筛查：血常规+血涂片是核心，通过MCV、MCH、RDW及红细胞形态（如小细胞、大细胞、球形、破碎）初步分类。2.针对性检查：小细胞低色素性贫血：优先检测铁代谢指标（SF、SI、TIBC、TS），排除IDA后行血红蛋白电泳（地中海贫血）、基因检测（如G6PD）。正细胞性贫血：检测炎症指标（CRP、ESR）、肾功能（评估肾性贫血）、EPO水平，必要时骨髓检查（AA、骨髓增生异常综合征）。大细胞性贫血：检测叶酸、VitB₁₂水平，结合内因子抗体（恶性贫血）、胃镜（胃黏膜萎缩）等明确病因。溶血性贫血：网织红细胞、LDH、结合珠蛋白、胆红素分型（血管内/外溶血），加做特异性病因检查（Coombs、Ham、红细胞酶活性等）。（二）治疗：病因导向与个体化干预1.营养缺乏性贫血IDA：口服铁剂（如琥珀酸亚铁0.1g每日三次）为首选，餐间服用并联合维生素C（0.1g每日三次）促进吸收，避免与钙剂、抑酸药同服；无法口服或吸收不良者（如胃切除术后）予静脉铁剂（蔗糖铁）。治疗后2周网织红细胞升高，2-3个月Hb恢复正常，需继续补铁3-6个月使SF>50μg/L以补足储存铁。同时治疗原发病（如月经过多的妇科干预、消化道出血的内镜治疗）。MA：叶酸缺乏者予叶酸5mg/日口服，至血常规正常后维持1-2个月；VitB₁₂缺乏者予甲钴胺500μg/日口服（或羟钴胺1mg/周肌注，恶性贫血需终生维持）。注意：VitB₁₂缺乏时若单独补叶酸，可能加重神经系统损伤，需优先补充VitB₁₂。2.慢性病性贫血核心是治疗基础疾病（如抗感染、肿瘤放化疗、免疫抑制剂控制自身免疫病）。若Hb<60g/L或症状显著，可予EPO（1万U/周）联合铁剂（口服或静脉），因ACD常伴铁利用障碍，补充铁剂可增强EPO疗效。3.溶血性贫血先天性HA：G6PD缺乏者避免氧化应激（如蚕豆、磺胺类药物），急性溶血期予补液、碱化尿液，严重者输血（需筛除G6PD缺乏供者）；地中海贫血轻型无需治疗，重型予定期输血（维持Hb>90g/L）+去铁治疗（地拉罗司20-30mg/kg/日），有HLA相合供者可行造血干细胞移植。获得性HA：自身免疫性HA予糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/日），无效者加用利妥昔单抗或脾切除；PNH予补体抑制剂（依库珠单抗）减少溶血，同时补铁改善贫血。4.再生障碍性贫血支持治疗：成分输血（红细胞、血小板）改善贫血和出血，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞预防感染，感染时重拳出击抗感染（覆盖真菌、细菌）。免疫抑制治疗：非重型或不适合移植的重型AA予抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素A（CsA），CsA需维持血药浓度150-250ng/ml，疗程≥1年。造血干细胞移植：年轻（<40岁）、重型AA且有HLA相合同胞供者时，首选异基因造血干细胞移植。（三）随访与监测疗效评估：治疗后1-2周复查血常规（网织红细胞反应造血启动，Hb上升速度反映治疗有效性），3个月后评估病因控制情况（如IDA复查铁代谢、MA复查叶酸/VitB₁₂）。并发症管理：溶血性贫血监测胆石症、肺动脉高压；AA监测出血（尤其是颅内出血）、感染（如真菌性肺炎）；慢性病性贫血关注基础病进展。长期管理：地中海贫血需终生去铁治疗，AA需长期CsA维持并监测肝肾功能，营养性贫血治愈后需预防复发（如IDA患者改善饮食结构、治疗慢性失血）。三、总结贫血的临床管理