2025 成人创伤失血性休克诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人创伤失血性休克诊断与治疗策略课件01前言前言站在急诊科的抢救室里，我常望着监护仪上跳动的数字——血压80/50mmHg、心率135次/分、血氧92%，这些闪烁的红色警报总在提醒我：创伤失血性休克，是急诊最凶险的“时间杀手”。根据2025年最新版《中国创伤救治指南》数据，我国每年因创伤死亡的患者中，约30%直接或间接与失血性休克相关，而伤后1小时内的“黄金救治期”里，每延迟1分钟有效干预，死亡率上升3%。作为一线护理人员，我们深知：从患者被抬上平车的那一刻起，护理评估、液体复苏、并发症预防的每一个环节，都是与死神抢时间的“接力赛”。今天，我将结合一例典型病例，和大家分享创伤失血性休克的全流程护理策略——这不仅是技术的较量，更是对“以患者为中心”理念的深度践行。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个雨夜，120鸣笛声划破了急诊的宁静。推床送来的是32岁的张先生，因摩托车与货车相撞致伤。陪送的家属哭着说：“他被压在车下10多分钟，左腿一直在出血！”我们迅速展开初步评估：患者意识模糊，呼之能应但回答不切题；面色苍白如纸，四肢湿冷；左侧大腿可见15cm不规则裂伤，活动性出血，局部能触及骨擦感；右下腹压痛明显，无反跳痛（考虑可能合并腹腔内脏器损伤）。入院即刻生命体征：血压75/40mmHg（无创）、心率142次/分、呼吸28次/分、血氧90%（未吸氧）；指尖血糖6.8mmol/L（排除低血糖昏迷）；快速血气分析：pH7.28，乳酸5.6mmol/L（正常<2mmol/L），碱剩余-8（正常-3~+3），提示严重代谢性酸中毒；血常规：血红蛋白82g/L（入院时），血小板110×10⁹/L（偏低）；床旁超声：腹腔可见液性暗区（约300ml），左股骨中段粉碎性骨折。病例介绍初步诊断：1.创伤性失血性休克（中度，估计失血量约2000ml，占血容量40%）；2.左股骨粉碎性骨折；3.腹腔内脏器损伤待排（肝脾破裂？）；4.代谢性酸中毒。这个病例像一把“标尺”，清晰呈现了创伤失血性休克的典型特征——快速失血、多系统受累、病情进展迅猛。接下来，我们的护理工作将围绕“止血-扩容-监测-支持”四大核心展开。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须“分秒必争”却“滴水不漏”。我们团队采用了“ABCDE”评估法（A气道、B呼吸、C循环、D残疾、E暴露），同时结合创伤失血性休克的特异性指标，构建了一套“动态评估链”。基础生命体征评估循环系统：除了无创血压，我们同步触诊桡动脉（弱细，3秒内仅触及2次）、股动脉（可触及但搏动弱），判断外周灌注；持续心电监护，观察心率（140次/分以上提示失代偿）、心律（是否合并室性早搏等应激性心律失常）。呼吸系统：观察呼吸频率（>24次/分提示代偿性过度通气）、深度（浅快呼吸），听诊双肺呼吸音（排除血气胸）；血氧饱和度（<95%需警惕低氧血症）。组织灌注评估意识状态：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），较入院时（GCS10分）略有改善，但仍提示脑灌注不足。01皮肤黏膜：甲床毛细血管再充盈时间>3秒（正常<2秒），四肢皮肤花斑（提示末梢循环衰竭），口唇发绀（混合性缺氧）。02尿量：入院后留置导尿，前30分钟尿量仅8ml（正常>0.5ml/kg/h，患者体重70kg，应>35ml/h），提示肾灌注严重不足。03失血相关评估显性失血：左大腿伤口持续渗血，用无菌纱垫加压包扎后，10分钟内浸透2块（每块吸血约100ml），估算显性失血量约200ml/小时。隐性失血：腹腔超声提示液性暗区，结合患者右下腹压痛，高度怀疑肝脾破裂，隐性失血量可能达500~1000ml（需结合后续CT确认）。实验室指标：血红蛋白从入院82g/L降至75g/L（30分钟内），提示活动性出血未控制；凝血功能：PT16秒（正常11~14秒），APTT45秒（正常25~35秒），D-二聚体1.2μg/ml（正常<0.5μg/ml），提示凝血功能开始异常。这些评估数据像“动态地图”，帮我们精准定位休克的“战场”——不仅要补，更要止；不仅要关注当前，更要预判下一步风险。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于系统评估，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都对应着患者的“生存痛点”：依据：血压75/40mmHg，心率142次/分，尿量<0.5ml/kg/h，CVP（中心静脉压）3cmH₂O（正常5~12cmH₂O）。1.有效循环血容量不足与创伤后大失血（显性+隐性）、血管扩张（休克代偿期）有关依据：GCS12分，尿量减少，皮肤花斑，乳酸5.6mmol/L（提示细胞缺氧）。2.组织灌注量改变（脑、肾、外周）与有效循环血容量减少、微循环障碍有关依据：患者四肢湿冷（体温35.8℃），PT/APTT延长，乳酸升高。3.潜在并发症：低体温、凝血功能障碍、多器官功能障碍（MODS）与大量失血、快速液体复苏、组织低灌注有关急性疼痛与骨折、软组织损伤有关依据：患者呻吟不止，NRS疼痛评分8分（数字评分法0~10分）。焦虑/恐惧与突发创伤、环境陌生、病情危重有关依据：患者反复询问“我会不会死？”，家属情绪激动，反复要求“快救人”。这些诊断不是孤立的，而是一条“风险链”——容量不足导致灌注下降，灌注下降引发细胞缺氧，缺氧加重凝血障碍，凝血障碍又加剧出血……护理的关键，就是打断这条链的每一个环节。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张先生制定了“72小时核心护理目标”：2小时内血压稳定在90/60mmHg以上，尿量>0.5ml/kg/h；6小时内乳酸<2mmol/L，凝血功能指标改善；24小时内体温维持36~37℃，疼痛评分≤4分；同时预防MODS等并发症。具体措施如下：首要目标：快速恢复有效循环血容量（0~2小时）液体复苏策略：遵循2025版《创伤失血性休克液体复苏指南》“限制性液体复苏”原则——在未控制出血时，维持收缩压80~90mmHg（避免血压过高加重出血）。晶体液：先快速输注乳酸林格液1000ml（15分钟内），观察CVP变化（从3cmH₂O升至5cmH₂O）；胶体液：随后补充羟乙基淀粉500ml（维持血管内胶体渗透压）；输血：血红蛋白<70g/L时启动输血，本例30分钟后复查Hb75g/L（未达输血阈值），但考虑持续出血，与医生沟通后输注红细胞悬液2U（维持携氧能力）。止血护理：左大腿伤口采用“加压包扎+止血带”联合止血（止血带位置在大腿中上1/3，标记时间，每1小时放松1分钟）；同时紧急联系骨科、普外科会诊，准备急诊手术（最终确诊脾破裂，行脾切除术；股骨骨折行外固定架临时固定）。关键目标：改善组织灌注（2~6小时）监测指标细化：每15分钟记录血压、心率、CVP；每30分钟测尿量、乳酸（乳酸从5.6→3.2→1.8mmol/L，6小时达标）；每2小时复查血气（pH从7.28→7.35→7.42）。01体位管理：采用“休克体位”（头躯干抬高10~20，下肢抬高20~30），促进静脉回流；避免过度搬动，减少二次损伤。02氧疗支持：面罩吸氧（6L/min），维持血氧>95%；必要时准备气管插管（本例血氧逐渐回升至98%，未插管）。03关键目标：改善组织灌注（2~6小时）3.预防并发症：阻断“死亡三角”（低体温、酸中毒、凝血障碍）保温措施：使用温毯机（设定38℃），输入液体提前加热至37℃（避免冷血加重低体温）；覆盖保温被单，减少暴露；监测体温每小时1次（从35.8℃→36.5℃→36.8℃）。纠正凝血：根据凝血结果补充冷沉淀2U（改善纤维蛋白原）、血小板1U（提升PLT至130×10⁹/L）；避免大量输注库存血（库存血含大量枸橼酸，易致低钙），同步补钙1g（葡萄糖酸钙）。镇痛与心理支持（贯穿全程）镇痛方案：静脉输注芬太尼0.1μg/kg/h（维持镇痛），避免使用大剂量阿片类药物（抑制呼吸）；每小时评估疼痛评分（从8分→4分→2分）。心理护理：主动向患者解释“现在血压在上升，我们正在止血”，用手轻拍其手背传递安全感；与家属沟通时，采用“事实+进展+希望”模式：“张先生目前生命体征在好转，我们已联系外科准备手术，你们要相信我们。”这些措施像“组合拳”，环环相扣——先解决“命”的问题，再处理“稳”的问题，最后关注“质”的问题。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤失血性休克的并发症就像“暗礁”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑。在张先生的救治中，我们重点监测了以下3类并发症：低体温（核心体温<36℃）观察要点：持续监测肛温（更准确），注意患者有无寒战（寒战会增加氧耗）、皮肤发绀加重。护理对策：除了主动保温，还需控制液体输注速度（避免大量冷血快速输入）；若体温<35℃，使用温盐水腹腔灌洗（本例未达此程度）。凝血功能障碍（DIC前期）观察要点：关注伤口渗血是否增多、静脉穿刺点有无瘀斑、是否出现血尿/黑便（消化道出血）；动态监测PT/APTT、纤维蛋白原（FIB<1.5g/L提示风险）、D-二聚体（>2μg/ml提示高凝状态）。护理对策：避免反复静脉穿刺（减少血管损伤）；遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸）；若出现DIC，配合输注新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：脑：意识是否恶化（GCS评分下降）、瞳孔是否不等大；肾：尿量是否再次减少（<0.5ml/kg/h）、血肌酐是否升高（>176.8μmol/L）；肺：呼吸是否急促（>30次/分）、氧合指数是否下降（PaO₂/FiO₂<300）。护理对策：早期识别是关键！如发现尿量减少，先排除尿管堵塞（挤压尿管、检查位置），再考虑补液不足或肾损伤；如氧合指数下降，及时联系医生调整氧疗或机械通气。在张先生的治疗中，我们通过每2小时的“并发症风险评估表”，成功预防了低体温（最终体温稳定在36.5℃）和DIC（凝血指标逐渐正常），仅出现短暂的肾前性损伤（尿量在6小时后恢复至45ml/h）。07健康教育健康教育当张先生从ICU转回普通病房时，他的眼神不再是刚入院时的慌乱——这是我们最欣慰的时刻。但康复之路才刚开始，健康教育必须“早介入、分阶段”。急性期（术后1周）目标：预防再出血、促进伤口愈合。内容：体位：左下肢外固定架制动，避免屈曲超过30（防骨折移位）；饮食：从流质→半流质→普食过渡，多摄入高蛋白（鱼、蛋、乳）、高维生素（新鲜果蔬）食物（促进组织修复）；活动：床上被动活动双上肢（防深静脉血栓），家属协助翻身Q2h（防压疮）；症状观察：若出现腹痛、伤口渗血、发热（>38.5℃），立即呼叫护士。急性期（术后1周）2.恢复期（术后2~4周）目标：功能锻炼、心理调适。内容：功能锻炼：在康复师指导下，逐步进行左下肢肌肉等长收缩训练（术后2周）→关节被动活动（术后3周）→扶拐部分负重（术后4周）；心理支持：鼓励张先生表达“车祸后的恐惧”，分享同类患者康复案例（如“隔壁床王大哥也是股骨骨折，现在已经能自己走路了”）；用药指导：继续口服铁剂（多糖铁复合物）纠正贫血，解释“需坚持服用3个月，复查血红蛋白正常后再停药”。急性期（术后1周）3.出院前（术后4周）目标：确保居家安全、定期随访。内容：复诊计划：术后1、3、6个月复查X线（看骨折愈合）、血常规（看贫血纠正）、腹部超声（看腹腔恢复）；生活指导：3个月内避免重体力劳动，6个月内禁止驾驶；急救教育：若再次外伤，立即按压伤口止血（用干净布料）、拨打120，避免自行搬运（防二次损伤）。健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属从“被动接受”变成“主动参与”，这才是康复的“隐形动力”。08总结总结回顾张先生的救治过程，我最深的体会是：创伤失血性休克的护理，是“技术+温度”的双重考验。从快速评估到精准干预，从并发症预防到健康教育，每一步都需要护理人员具备“分秒必争的紧迫感”和“细致入微的观察力”。