急诊科恶性心律失常的护理个案

急诊科恶性心律失常的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发胸闷、心悸2小时，伴晕厥1次”于2025年6月15日14:30由家属急送入院。患者入院时神志模糊，面色苍白，全身大汗，家属代诉患者2小时前无明显诱因出现胸闷，呈压榨样疼痛，伴心悸、气短，未予重视，随后症状加重，突发晕厥，持续约30秒后自行苏醒，苏醒后仍感胸闷、心悸明显，遂拨打120急救电hua。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、房颤等心血管疾病史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏186次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。2.意识与精神状态：神志模糊，呼之能应，回答问题不切题，烦躁不安，全身大汗淋漓。3.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率186次/分，律齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周血管征阴性，双下肢无水肿。4.呼吸系统：呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。5.其他系统：皮肤黏膜苍白、湿冷，无黄染、皮疹及出血点。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.心电图（入院时急查）：示室性心动过速，心率188次/分，QRS波群宽大畸形，时限0.16秒，T波与QRS波主波方向相反，无明显P波。2.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.生化检查：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；血糖12.5mmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。4.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.30，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。5.心脏超声（入院后1小时急查）：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）45%，室壁运动不协调，左心室前壁运动减弱，各瓣膜形态及功能未见明显异常。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的急救护理和综合干预，迅速纠正患者恶性心律失常，维持生命体征稳定，改善组织灌注，预防并发症发生，促进患者病情好转，为进一步治疗争取时间。（二）具体目标1.生命体征：24小时内将心率控制在60-100次/分，血压维持在90-130/60-80mmHg，呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下）。2.心律失常控制：4小时内将室性心动过速转为窦性心律，避免再次发生恶性心律失常。3.症状缓解：24小时内患者胸闷、心悸症状明显减轻或消失，神志转清，烦躁不安缓解。4.并发症预防：住院期间预防心力衰竭、心源性休克、电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症的发生。5.患者及家属认知：患者病情稳定后，家属能掌握恶性心律失常的诱因、紧急处理方法及日常注意事项。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院后0-2小时）1.立即体位安置与吸氧：将患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，密切监测血氧饱和度变化，半小时后复查血氧饱和度升至95%。2.心电监护与病情观察：立即连接多参数心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。专人守护，每5-10分钟记录一次生命体征及心电波形变化，密切观察患者意识、面色、皮肤温度及尿量等情况。发现患者心率仍维持在180-190次/分，血压波动在80-90/45-55mmHg，立即报告医生。3.建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路，一条用于输注抗心律失常药物，另一条用于补充血容量及纠正电解质紊乱。选择外周静脉留置针（20G），分别穿刺左上肢贵要静脉和右上肢头静脉，确保通路通畅。4.药物治疗护理：遵医嘱给予胺碘酮注射液150mg加入5%葡萄糖注射液20mL中缓慢静脉推注（10分钟推完），推注过程中密切观察患者心率、血压变化，发现患者心率降至160次/分，血压85/50mmHg，无明显不良反应。推注完毕后，以胺碘酮注射液300mg加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，滴速控制在1mg/min。同时，因患者血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15mL加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，滴速30滴/分，监测血钾变化。5.做好电复律准备：因患者室性心动过速持续不缓解，做好同步直流电复律的准备工作，备齐除颤仪、电极片、导电糊、急救药品等，向家属告知电复律的必要性及风险，家属签署知情同意书。在准备过程中，患者心率突然降至105次/分，心电图示窦性心律，遵医嘱暂停电复律，继续密切观察心律变化。（二）病情监测与护理（入院后2-24小时）1.生命体征监测：每15-30分钟记录一次生命体征，患者心率维持在90-110次/分，血压90-100/60-70mmHg，呼吸18-22次/分，血氧饱和度95%-98%（吸氧3L/min）。2小时后改为每1小时监测一次，生命体征逐渐稳定。2.心电监护：持续心电监护，密切观察心律变化，警惕室性心动过速再次发作。入院后6小时，患者出现偶发室性早搏，无明显不适，遵医嘱继续目前胺碘酮滴注方案，未特殊处理，早搏逐渐减少。3.意识状态观察：患者神志逐渐转清，入院后4小时能清晰回答问题，烦躁不安缓解，情绪趋于稳定。4.实验室指标监测：入院后4小时复查血钾3.5mmol/L，继续维持补钾治疗；复查血糖9.2mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量为0.5gbid；复查肌钙蛋白I0.5ng/mL，较前略有升高，考虑心肌损伤，遵医嘱给予营养心肌药物（磷酸肌酸钠2.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注）。入院后12小时复查肌钙蛋白I0.4ng/mL，开始下降；血钾3.8mmol/L，停止静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片1.0gtid。5.尿量监测：记录24小时尿量，患者尿量约1500mL，尿色淡黄，提示组织灌注良好。（三）用药护理1.胺碘酮用药护理：胺碘酮静脉应用期间，密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、血压下降等不良反应。患者在用药过程中出现轻微恶心，无呕吐，告知患者为药物常见反应，嘱其深呼吸，症状逐渐缓解。用药24小时后，遵医嘱改为口服胺碘酮片0.2gtid，告知患者口服胺碘酮可能出现的不良反应，如甲状腺功能异常、肺纤维化等，定期复查相关指标。2.降压药物护理：患者血压稳定后，遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压变化，避免血压过低。3.降糖药物护理：根据血糖监测结果调整二甲双胍剂量，指导患者按时服药，控制饮食，监测空腹及餐后血糖。4.其他药物护理：营养心肌药物静脉滴注时，注意滴速，避免过快引起不适。（四）并发症预防与护理1.心力衰竭预防：密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部啰音增多等心力衰竭表现。患者入院后双肺湿啰音逐渐减少，入院后12小时复查肺部听诊，湿啰音消失。指导患者卧床休息，避免情绪激动，控制输液速度，避免输液过多过快。2.心源性休克预防：监测血压、心率、尿量、皮肤温度等，维持有效循环血量。患者血压逐渐稳定，皮肤温度由湿冷转为温暖，未发生心源性休克。3.电解质紊乱纠正：定期复查电解质，根据结果调整补钾、补钠等治疗方案，避免电解质紊乱诱发心律失常。患者血钾逐渐恢复正常，未出现其他电解质异常。4.酸碱平衡失调纠正：入院后6小时复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，酸碱平衡紊乱逐渐纠正，停止特殊处理。（五）基础护理与人文关怀1.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，协助患者采取舒适体位，定时翻身（每2小时一次），预防压疮发生。2.饮食护理：给予低盐、低脂、糖尿病饮食，少量多餐，避免过饱。患者病情稳定后，指导家属给予易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜等，避免辛辣、刺激性食物。3.口腔护理：每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。4.心理护理：患者发病急，病情重，易产生恐惧、焦虑情绪。护理人员主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，告知患者目前病情稳定，增强其治疗信心。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护理人员能立即采取有效的急救措施，如体位安置、吸氧、心电监护、建立静脉通路等，为抢救赢得了时间。在胺碘酮治疗及电复律准备过程中，配合默契，操作熟练。2.病情观察细致：密切监测患者的生命体征、心电波形、意识状态、实验室指标等，及时发现病情变化，如偶发室性早搏、血钾偏低等，并及时报告医生，采取相应措施，防止病情恶化。3.用药护理规范：严格按照医嘱执行药物治疗，密切观察药物不良反应，尤其是胺碘酮的使用，确保用药安全有效。同时，根据患者的病情变化及时调整用药方案，如补钾治疗的调整。（二）存在的不足1.病情观察的预见性有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了心率、血压等生命体征，但对于肌钙蛋白I升高提示的心肌损伤，未能提前做好更全面的预防措施，如更早给予营养心肌药物。2.健康教育的时机把握不够：患者病情稳定后，健康教育的开展相对较晚，未能在患者意识转清后及时进行简单的疾病知识宣教，导致患者及家属对疾病的认知程度有待提高。3.多学科协作沟通不够及时：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，在治疗过程中，与内分泌科、心内科等相关科室的沟通协作不够及时，未能更早地获取更专业的治疗建议。（三）改进措施1.加强病情观察的预见性培训：定期组织护理人员学习恶性心律失常的相关知识，掌握疾病的发展规律及可能出现的并发症，提高病情观察的预见性。对于肌钙蛋白I等提示心肌损伤的指标，一旦出现异常，及时与医生沟通，提前采取干预措施。2.优化健康教育流程：制定恶性心律失常患者的健康教育路径，在患者病情稳定、意识清晰后，及时开展分阶段的健康教育。初期给予简单的疾病诱因、紧急处理方法等知识宣教，随着病情