2025 成人感染性休克诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人感染性休克诊断与治疗策略课件01前言前言作为在重症医学科（ICU）工作了12年的护士，我始终记得第一次参与感染性休克患者抢救时的紧张与震撼——监护仪上的血压直线下降至70/40mmHg，患者皮肤湿冷如冰，家属攥着我的手哭着说“大夫，救救他”。这些年，感染性休克始终是ICU的“头号危机”：全球每年约1900万人发病，死亡率仍高达30%-50%。而2025年最新版《感染性休克诊断与治疗国际共识》的发布，不仅更新了血流动力学管理、抗生素使用等核心策略，更强调了“护理全程参与”的重要性——从早期识别到并发症预防，从器官功能维护到心理支持，护理团队是连接患者、医生与家属的“生命纽带”。今天，我想以一例真实病例为线索，结合最新指南，和大家分享我们团队在感染性休克护理中的实践与思考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我值大夜班时，急诊用平车推进来一位68岁的男性患者。家属急得直掉眼泪：“三天前他咳嗽发烧，以为是感冒，吃了退烧药没管用；今天下午突然说冷得发抖，接着就迷糊了，血压量不出来……”患者张某，既往有2型糖尿病史10年（平素血糖控制不佳，空腹血糖常＞10mmol/L），否认高血压、冠心病史。急诊查体温39.5℃，血压65/38mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持中），意识模糊（GCS评分10分），皮肤花斑、四肢湿冷，尿量30ml（近2小时）。急查乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），降钙素原（PCT）12.8ng/ml（正常＜0.5ng/ml），白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞占比92%；胸部CT提示双肺下叶大片渗出影（考虑重症肺炎）；血气分析：pH7.28，PaO₂58mmHg（吸氧4L/min），BE-6mmol/L。病例介绍“感染性休克”的诊断几乎是瞬间明确的。急诊已予广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星）覆盖，建立了中心静脉通路，但血压仍依赖血管活性药物。我们迅速将患者转运至ICU，一场与时间的赛跑正式开始。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要系统排查潜在风险。我和责任护士蹲在床旁，一边快速操作，一边逐项记录：生命体征与循环状态心率135次/分（窦性心动过速），血压72/40mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min），中心静脉压（CVP）4mmHg（偏低）；皮肤：四肢末梢发绀，花斑征（+），毛细血管再充盈时间＞3秒（正常≤2秒）；尿量：留置尿管后，前30分钟仅5ml（0.1ml/kg/h），提示肾灌注严重不足；乳酸：复测4.5mmol/L（未下降，提示组织缺氧持续）。呼吸功能01.呼吸频率32次/分（浅快），双肺可闻及湿啰音；02.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：145（＜200提示重度ARDS）；03.气道分泌物：量多、黄色脓性，吸痰时患者无明显咳嗽反射（意识抑制）。感染与炎症指标体温39.8℃（持续高热），寒战（+）；01.PCT12.8ng/ml（显著升高，提示细菌感染活跃）；02.血培养（急诊已送检）：待回报。03.器官功能01肾功能：血肌酐186μmol/L（基础值未知，但较急诊升高30%）；02肝功能：ALT68U/L（轻度升高，提示灌注不足性肝损伤）；03凝血功能：D-二聚体1.2mg/L（轻度升高，警惕DIC）。心理与社会因素患者意识模糊，无法交流；家属：老伴张阿姨65岁，退休工人，对病情认知有限，反复询问“还能救吗？”“为什么会这么严重？”，情绪焦虑。这场评估只用了15分钟，但每个数据都像重锤——患者已处于感染性休克“代偿期向失代偿期过渡”的关键节点，每分每秒都可能恶化。04护理诊断护理诊断2.气体交换受损与重症肺炎、ARDS导致的肺泡渗出、通气/血流比例失调有关依据：氧合指数145，PaO₂降低，呼吸频率增快，双肺湿啰音。1.有效循环血容量不足与感染性休克导致的血管扩张、毛细血管渗漏有关依据：CVP4mmHg（正常8-12mmHg），尿量＜0.5ml/kg/h，皮肤湿冷，乳酸持续升高。基于评估结果，我们按“优先解决危及生命问题”的原则，梳理出5项核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容体温过高与细菌感染引起的炎症反应有关在右侧编辑区输入内容依据：体温39.8℃，寒战，PCT显著升高。依据：皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长，意识障碍无法自主活动，血糖控制不佳（急诊随机血糖16.2mmol/L）。4.有皮肤完整性受损的危险与组织灌注不足、长期卧床、糖尿病病史有关焦虑/恐惧（家属）与病情危重、治疗措施复杂有关依据：家属反复询问病情，声音颤抖，眼眶发红。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：4小时内改善循环灌注，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，乳酸下降≥10%，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液体复苏：遵循2025指南“动态评估下的早期目标导向”原则。前1小时予30ml/kg晶体液（患者70kg，需2100ml），分2组快速输注（每组500ml，15分钟内滴完），同时监测CVP变化。第二组液体输入后，CVP升至8mmHg，MAP68mmHg，尿量增至15ml/h（0.2ml/kg/h），仍未达标，予白蛋白100ml（胶体液）补充，CVP升至10mmHg，MAP72mmHg，尿量25ml/h（0.36ml/kg/h），乳酸降至3.8mmol/L（下降15%）。护理目标与措施血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.3μg/kg/min滴定至0.5μg/kg/min，维持MAP≥65mmHg。每15分钟记录剂量与血压，避免药物外渗（局部皮肤发白时立即更换通路，予酚妥拉明局部封闭）。心功能监测：持续评估颈静脉充盈度、双肺啰音（警惕容量过负荷），患者无呼吸困难加重、无湿啰音增多，提示液体复苏有效。目标2：24小时内氧合指数提升至200以上，维持SpO₂≥92%措施：呼吸支持：予气管插管+机械通气（容量控制模式，潮气量6ml/kg，PEEP8cmH₂O），初始FiO₂60%。30分钟后血气：PaO₂85mmHg，FiO₂降至50%，氧合指数170（仍未达标），上调PEEP至10cmH₂O，2小时后氧合指数210，达标。护理目标与措施气道管理：每2小时翻身拍背，按需吸痰（严格无菌操作），痰液送检培养（结果回报为肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感）。体位干预：床头抬高30，每日实施“觉醒-呼吸协调-早期活动”（ABCDE）集束化策略，患者每日清醒2小时，可遵指令握手，配合翻身。目标3：6小时内体温降至38.5℃以下，减少寒战措施：物理降温：冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟，冰毯机设置温度36-37℃，每30分钟监测体温（避免降温过快导致寒战）。药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（患者意识恢复后），寒战明显时予哌替啶25mg静推（注意呼吸抑制）。2小时后体温降至38.2℃，寒战消失。护理目标与措施病因控制：配合医生完成血培养、痰培养，根据结果调整抗生素（48小时后痰培养提示肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，继续原方案）。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：风险评估：使用Braden量表评分（意识模糊3分，潮湿3分，活动能力1分，移动能力1分，营养2分，摩擦力1分，总分11分，高度风险）。预防措施：使用气垫床，每2小时翻身（侧卧位30），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料；保持皮肤清洁干燥（每日温水擦浴，及时清理汗液、痰液）；控制血糖（胰岛素泵持续输注，目标空腹8-10mmol/L，餐后10-12mmol/L）。住院14天，皮肤完整无破损。目标5：24小时内家属焦虑程度减轻，能配合治疗措施：目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生信息透明：每2小时向张阿姨反馈病情（“老张现在血压稳定了，尿量也在增加”），用通俗语言解释治疗措施（“气管插管是为了帮他呼吸更顺畅”）。01情感支持：拉着她的手说：“我知道您现在特别担心，但我们团队24小时守着他，有变化马上告诉您。”允许她每天上午10点视频探视5分钟（患者清醒时）。01参与照护：指导她为患者按摩四肢（促进循环）、擦手擦脸（传递温度），让她感觉“自己也能为老伴做些什么”。3天后，张阿姨情绪明显平复，能主动询问“今天需要给他带点什么？”。0106并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染性休克患者犹如“多米诺骨牌”，一个器官衰竭可能引发连锁反应。我们重点监测了以下并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：每4小时评估氧合指数，注意呼吸频率、胸廓起伏对称性，听诊双肺呼吸音。张某机械通气第3天，氧合指数突然降至180，双肺湿啰音增多，复查胸部CT提示渗出加重。护理：配合医生上调PEEP至12cmH₂O，实施肺复张（短暂气道压35cmH₂O），限制液体入量（前24小时入量＜出量500ml），3天后氧合指数回升至220。急性肾损伤（AKI）观察：每小时记录尿量，监测血肌酐（每日1次）。张某入院第2天尿量降至15ml/h，血肌酐升至220μmol/L（诊断AKI2期）。护理：维持MAP≥65mmHg（避免肾灌注不足），限制氯化钾摄入（血钾4.8mmol/L，正常3.5-5.0），配合医生行连续性肾脏替代治疗（CRRT），每日治疗8小时，3天后尿量恢复至40ml/h，血肌酐降至160μmol/L。弥散性血管内凝血（DIC）观察：监测凝血功能（PT、APTT、血小板、D-二聚体），注意皮肤瘀斑、穿刺点渗血。张某住院第5天，血小板降至85×10⁹/L（正常100-300），D-二聚体2.5mg/L（升高），但无明显出血。护理：避免有创操作（如深静脉穿刺），静脉穿刺后按压5分钟以上，观察口腔黏膜、鼻腔是否出血。未予特殊干预，7天后血小板升至120×10⁹/L。肠功能障碍观察：每日评估肠鸣音（听诊5分钟/部位），记录排便情况（张某入院后3天未排便，肠鸣音减弱）。护理：早期予小剂量肠内营养（瑞代50ml/h泵入），配合腹部按摩（顺时针环形揉按），予开塞露纳肛，第4天排出少量稀便，肠鸣音恢复。07健康教育健康教育患者转出ICU时，已能自主呼吸（脱机成功），血压稳定（无需血管活性药物），尿量正常（1500ml/日），血糖控制在8-10mmol/L。此时，健康教育的重点从“抢救配合”转向“长期管理”：急性期（ICU内）：家属教育强调“感染控制”的重要性：“老张这次休克是肺炎没及时控制导致的，以后感冒发烧别硬扛，尤其您有糖尿病，免疫力低，得早看医生。”解释“后续治疗”：“转出ICU后会去普通病房，可能还要用抗生素2周，得按时输，不能自行停药。”指导“家庭照护”：“回家后要勤翻身（每2小时一次），拍背（从下往上），帮他咳嗽排痰；饮食要清淡，多吃鸡蛋、鱼肉补蛋白质。”恢复期（出院前）：患者教育01用药：“降糖药要按时吃，监测空腹和餐后血糖，记在本子上，复诊时带给医生看；抗生素吃完14天，即使不发烧了也不能停。”02营养：“别吃太甜太油，每顿饭主食2两（约100g），多吃青菜（菠菜、西兰花），瘦肉每天3两（150g），牛奶一天一杯。”03复诊：“出院后1周复查血常规、PCT、胸部CT，有发烧（＞38℃）、咳嗽加重、尿少（＜400ml/日）马上来医院。”04预防感染：“冬天别去人多的地方，戴口罩；每年打流感疫苗、肺炎疫苗；脚要是破了（糖尿病足），别自己涂药，及时来医院。”05张阿姨边听边记在手机备忘录里，最后握着我的手说：“姑娘，多亏你们救了他，我们一定好好注意。”08总结总结从张某的救治中，我深刻体会到：感染性休克的护理绝不是“执行医嘱”那么简单，而是“早期识别-精准评估-动态干预-全程支持”的系统工程。2025年指南的核心变化，正是从“以医生为中心”转向“多学科协作”，