脊柱骨折内固定术后的护理个案

脊柱骨折内固定术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。入院主诉：腰背部剧烈疼痛，无法自行翻身及坐起，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日约半斤白酒，入院后已告知戒烟戒酒的重要性。（二）现病史患者于2025年8月15日8:00在建筑工地作业时，从约5米高处坠落，臀部先着地，随即感腰背部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走。现场工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行腰椎X线检查示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体后缘骨皮质不连续。为进一步治疗，以“腰1椎体压缩性骨折”收入骨科病房。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，疼痛数字评分（NRS）为8分。（三）体格检查1.脊柱检查：脊柱生理曲度消失，腰1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，*局部软组织肿胀。颈椎、胸椎活动度正常，腰椎前屈、后伸、左右侧弯均受限，活动时疼痛加剧。

2.神经系统检查：双下肢感觉减退，以小腿后侧及足背为著，双下肢肌力：左下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。鞍区感觉正常，肛门括约肌收缩力可，小便自解通畅，无尿潴留及尿失禁。

3.其他检查：全身皮肤黏膜完整，无破损及压疮。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：

（1）腰椎X线片（2025年8月15日急诊）：腰1椎体呈楔形改变，压缩约1/3，椎体前缘骨皮质断裂，后缘骨皮质欠连续，椎间隙未见明显狭窄，附件未见明显骨折征象。

（2）腰椎CT（2025年8月15日急诊）：腰1椎体压缩性骨折，骨折块向后移位约2mm，未明显压迫硬膜囊，双侧神经根未见明显受压，椎管有效矢状径约15mm。

（3）腰椎MRI（2025年8月15日）：腰1椎体骨髓水肿，椎体压缩性骨折，后缘骨折块轻度移位，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常，腰4-5、腰5-骶1椎间盘轻度膨出。

2.实验室检查：

（1）血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。

（2）生化检查（2025年8月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.3mmol/L。

（3）凝血功能检查（2025年8月15日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。（五）手术情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年8月17日在全身麻醉下行“腰1椎体压缩性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返骨科病房，带回伤口引流管1根，引流出淡红色液体，量约50ml。术后予心电监护、吸氧（3L/min）、补液、抗感染、止痛、止血等对症支持治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与脊柱骨折及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、手术限制及神经损伤有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

4.有深静脉血栓形成的风险：与卧床制动、血液高凝状态有关。

5.有肺部感染的风险：与长期卧床、咳嗽无力有关。

6.知识缺乏：与对疾病康复知识、功能锻炼方法不了解有关。

7.焦虑：与担心手术效果及预后有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

2.患者能掌握正确的翻身方法，逐步增加活动量，术后2周可在佩戴腰围下坐起及床边站立。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.患者住院期间无深静脉血栓形成，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛。

5.患者住院期间无肺部感染，呼吸平稳，肺部听诊无异常，体温正常。

6.患者及家属能掌握疾病康复知识及功能锻炼方法，主动配合护理。

7.患者焦虑情绪缓解，能积极面对疾病。（三）护理计划分期1.术后急性期（术后1-3天）：重点关注生命体征、伤口情况、引流液变化，控制疼痛，预防并发症，指导患者正确翻身。

2.术后恢复期（术后4-14天）：加强功能锻炼指导，逐步增加活动量，观察神经功能恢复情况，强化并发症预防措施。

3.出院准备期（术后15-21天）：做好出院指导，包括饮食、休息、功能锻炼、复查时间等，确保患者顺利过渡到家庭康复。三、护理过程与干预措施（一）术后急性期护理（术后1-3天）1.生命体征监测：术后予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续监测6小时，生命体征平稳后改为每2小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-22次/分，血压125-140/75-85mmHg，生命体征平稳。

2.伤口及引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流量约80ml，淡红色；术后第二天引流量约30ml；术后第三天引流量约10ml，遵医嘱拔除伤口引流管。拔管后观察伤口有无肿胀、渗液，及时更换敷料。

3.疼痛护理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度。术后遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h止痛，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。患者术后第一天NRS评分降至4分，第二天降至3分，第三天降至2分。同时给予非药物止痛措施，如听轻音乐、分散注意力、调整舒适体位等，缓解患者疼痛。

4.体位护理：术后患者需绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。翻身时严格执行轴线翻身法，由两名护士操作，一人固定患者头部、肩部，另一人固定腰部、臀部及下肢，使患者身体保持一条直线，避免脊柱扭曲。每2小时翻身1次，翻身后在背部、臀部垫软枕，增加舒适度，预防压疮。

5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），再到普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻、生冷食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，预防便秘及泌尿系统感染。

6.排泄护理：术后指导患者在床上使用便器，避免自行下床排便。观察患者排便情况，术后第一天患者未排便，遵医嘱予乳果糖口服液15ml口服qd，术后第二天患者顺利排便。保持会阴部清洁，每日用温水擦洗会阴部2次，预防泌尿系统感染。（二）术后恢复期护理（术后4-14天）1.神经功能观察：每日评估患者双下肢感觉、肌力及反射情况，与术前对比，观察神经功能恢复情况。术后第四天患者双下肢感觉较前有所改善，左下肢胫前肌肌力恢复至4级，腓肠肌肌力恢复至4级；右下肢胫前肌肌力恢复至4级，腓肠肌肌力恢复至4级。术后一周双下肢感觉基本恢复正常，肌力均恢复至4+级，双侧膝反射、跟腱反射基本恢复正常。

2.功能锻炼指导：

（1）直腿抬高训练：术后第四天开始指导患者进行直腿抬高训练，患者平卧位，双腿伸直，交替抬高下肢，每次抬高至30-45°，停留3-5秒后放下，每组10-15次，每日3组。训练时注意观察患者有无疼痛，避免过度用力。

（2）腰背肌功能锻炼：术后一周开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，先从五点支撑法开始，患者平卧位，双肘、双足、头部支撑身体，使腰部抬起，停留3-5秒后放下，每组10次，每日2组。逐渐过渡到三点支撑法（双足、头部支撑）、四点支撑法（双肘、双足支撑），根据患者耐受情况调整锻炼强度和频率。

（3）四肢关节活动：指导患者进行踝关节背伸、跖屈，膝关节屈伸，髋关节屈伸等活动，每个关节活动10-15次，每日3组，预防关节僵硬。

3.体位与活动：术后一周患者可在佩戴腰围的情况下协助其坐起，先摇高床头30°，停留5-10分钟，无不适再摇高至60°，逐渐过渡到90°坐起。坐起后观察患者有无头晕、恶心等体位性低血压症状。术后十天患者可在佩戴腰围下床边站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。术后两周患者可在陪护下扶床行走，行走距离逐渐增加。

4.并发症预防：

（1）压疮预防：继续每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，保持皮肤清洁干燥，及时更换污染的床单、被套。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。每日检查皮肤情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处，发现皮肤发红及时处理。

（2）深静脉血栓预防：每日观察双下肢周径、皮肤温度、颜色，有无肿胀、疼痛。指导患者进行踝关节泵运动（踝关节背伸、跖屈），每次10-15分钟，每日3-4次。遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，预防深静脉血栓形成。术后一周复查下肢血管超声，未见明显血栓形成。

（3）肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打。鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊清晰，体温正常，未发生肺部感染。

5.心理护理：患者术后恢复良好，疼痛逐渐缓解，活动能力逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解。护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，给予鼓励和支持，增强患者康复的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。（三）出院准备期护理（术后15-21天）1.出院评估：患者术后三周，伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。双下肢感觉、肌力恢复正常，能独立佩戴腰围坐起、站立及行走，行走距离可达50米。NRS评分0分，无疼痛。无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。患者及家属已掌握疾病康复知识及功能锻炼方法。

2.出院指导：

（1）休息与活动：出院后继续卧床休息为主，避免剧烈运动、重体力劳动，避免弯腰、扭腰、久坐、久站。佩戴腰围3个月，腰围选择大小合适、松紧适度，每日佩戴时间不超过8小时，睡眠时取下。逐渐增加活动量，术后1个月可室内散步，术后3个月可逐渐恢复轻体力活动，术后6个月避免重体力劳动。

（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果，促进骨骼愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（3）功能锻炼：坚持腰背肌功能锻炼，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和频率。术后1个月内以五点支撑法为主，术后1-3个月可逐渐过渡到三点支撑法、飞燕式（需在医生指导下进行）。

（4）伤口护理：出院后保持伤口部位清洁干燥，避免摩擦、抓挠，如出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。

（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查腰椎X线或CT，了解骨折愈合情况及内固定物位置。如出现腰背部疼痛加剧、双下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时就医。

（6）用药指导：出院后遵医嘱继续服用碳酸钙D3片600mg口服qd，促进骨骼愈合。

3.出院随访：告知患者科室随访电hua，定期进行电hua随访，了解患者出院后的恢复情况，解答患者疑问，给予康复指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，及时调整止痛方案，结合药物止痛与非药物止痛措施，有效控制患者术后疼痛，提高患者舒适度。

2.体位护理规范：严格执行轴线翻身法，每2小时翻身1次，使用气垫床，有效预防压疮的发生。

3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，分阶段指导患者进行功能锻炼，从直腿抬高训练到腰背肌功能锻炼，再到坐起、站立、行走，锻炼强度和难度逐渐增加，促进患者神经功能和活动能力的恢复。

4.并发症预防措施到位：通过密切观察、功能锻炼、药物预防等措施，有效预防了压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生，确保患者顺利康复。（二）护理不足1.患者早期功能锻炼依从性有待提高：术后第四天开始指导患者进行直腿抬高训练时，患者因担心疼痛及手术效果，锻炼积极性不高，需护士反复督促和鼓励。

2.对患者家属的健康宣教不够全面：在护理过程中，重点关注患者的护理，对家属的健康宣教主要集中在协助患者翻身、功能锻炼等方面，对家属的心理支持及术后家庭护理细节指导不够全面。

3.疼痛评估的精准度有待加强：虽然采用NRS评分法评估疼痛，但患者可能因文化程度、表达能力等因素，对疼痛的描述存在偏差，影响疼痛评估的精准度。（三）改进措施1.加强功能锻炼的健康宣教：在术后早期，向患者详细讲解功能锻炼的重要性、目的、方法及注意事项，采用示范、模拟等方式，让患者直观了解锻炼过程。根据患者的兴趣爱好，制定个性化的锻炼计划，提高患者锻炼的依从性。同时，鼓励家属参与患者的功能锻炼，给予患者支持和鼓励。

2.完善家属健康宣教内容：制定家属健康宣教手册，内容包括疾病知识、术后护理要点、患者心理护理、家庭