结肠造口缺血坏死的护理个案

结肠造口缺血坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，62岁，因“反复腹痛、腹胀3个月，加重伴停止排气排便5天”于2025年3月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，身高158-，体重42kg，体重x16.9kg/m²。入院时T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min）。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L）；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，伴腹胀，无恶心呕吐，无发热，自行服用“肠炎宁”后症状稍缓解，未予重视。5天前上述症状加重，腹痛转为持续性胀痛，伴停止排气排便，无呕血黑便，偶有恶心，未呕吐。于当地医院就诊，腹部X线片提示“肠梗阻”，予胃肠减压、补液等对症治疗后症状无改善，为求进一步诊治转入我院。入院时患者诉口渴明显，乏力，腹痛评分6分（NRS评分法），腹胀明显，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波。（三）体格检查腹部查体：腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹及瘢痕。腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左下腹为著，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。入院后急诊行腹部CT检查提示：乙状结肠肠壁增厚，管腔狭窄，近端结肠扩张，考虑乙状结肠癌伴肠梗阻。（四）辅助检查实验室检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L，N82.3%，Hb105g/L，PLT256×10⁹/L；血生化：GLU11.3mmol/L，BUN9.8mmol/L，Cr125μmol/L，Na⁺130mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻95mmol/L，白蛋白28.5g/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，D-二聚体1.8mg/L（FEU）；血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。肿瘤标志物：CEA28.6ng/mL，CA19-945.3U/mL。（五）手术治疗与术后病情患者入院后完善术前准备，予胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染、营养支持等治疗。于2025年3月12日在全麻下行“乙状结肠癌根治术+降结肠双腔造口术”。手术过程顺利，术中出血约200mL，未输血。术后安返普外科ICU，带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各一根，造口袋接降结肠造口。术后予禁食水、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h）、抑酸（泮托拉唑40mgq12h）、营养支持（肠外营养：ka文1440mLivgttqd）、维持水电解质平衡等治疗。（六）造口评估术后6小时首次评估造口：造口位于左下腹麦氏点上方2-，呈圆形，直径约3-，造口黏膜色泽红润，温度与周围皮肤相近，质地柔软，触之有弹性，造口周围皮肤完整，无红肿、破损，造口袋内引出少量暗红色血性分泌物。术后12小时再次评估：造口黏膜色泽转为淡红色，温度较周围皮肤偏低，触之弹性稍差，造口周围皮肤轻度红肿，无破损，造口袋内引出少量暗褐色分泌物，量约10mL。术后24小时评估：造口黏膜色泽变为紫黑色，温度明显低于周围皮肤，触之僵硬，无弹性，造口周围皮肤红肿范围扩大至造口边缘外3-，伴有少量渗液，造口袋内引出约20mL黑褐色分泌物，患者诉造口周围轻度胀痛，评分3分。立即报告主管医生，考虑结肠造口缺血坏死。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足（造口黏膜）：与造口血供障碍有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与造口缺血坏死、渗液刺激、造口护理不当有关。3.急性疼痛：与造口缺血坏死、手术创伤有关。4.体液不足：与禁食水、手术失血、胃肠减压引流有关。5.营养失调：低于机体需要量：与禁食水、肿瘤消耗、手术创伤有关。6.焦虑：与对疾病预后、造口护理知识缺乏有关。7.有感染的风险：与手术创伤、造口缺血坏死、机体抵抗力低下有关。（二）护理目标1.患者造口缺血坏死症状得到控制，黏膜色泽逐渐恢复红润，血供改善。2.造口周围皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况。3.患者疼痛评分降至3分以下。4.患者体液平衡得到维持，水电解质紊乱纠正，生命体征平稳。5.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平提升至35g/L以上。6.患者焦虑情绪缓解，能主动配合造口护理。7.患者无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。（三）护理计划要点1.密切监测病情变化，重点关注造口血供情况及生命体征。2.加强造口*局部护理，根据坏死程度采取相应护理措施。3.有效控制疼痛，合理使用镇痛药物。4.严格遵医嘱补液，纠正水电解质紊乱。5.实施营养支持治疗，逐步过渡到肠内营养。6.给予心理护理，提供造口护理知识指导。7.做好感染预防工作，加强引流管护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测术后予持续心电监护，每30分钟监测T、P、R、BP、SpO₂一次，平稳后改为每1小时一次。密切观察患者意识状态、面色、末梢循环情况。每2小时评估造口一次，详细记录造口黏膜色泽、温度、质地、大小，以及造口周围皮肤情况和分泌物的颜色、性质、量。建立造口评估记录表，动态观察造口变化。同时监测胃肠减压管、腹腔引流管引流液的颜色、性质、量，记录24小时出入量。遵医嘱每日复查血常规、血生化、凝血功能等指标，及时发现病情变化。术后26小时，患者造口黏膜紫黑色范围缩小，边缘出现少量红润黏膜，温度较前略有升高，触之稍软，提示血供有所改善。术后48小时，造口黏膜大部分转为淡红色，仅中心部位仍呈暗红色，温度接近周围皮肤，质地较前柔软，造口袋内引出少量黄色稀便，量约30mL。（二）造口*局部护理干预1.缺血坏死初期护理：术后24小时发现造口缺血坏死后，立即遵医嘱予造口周围用50%硫酸镁湿敷，每次30分钟，每日4次，以减轻*局部水肿，改善微循环。更换造口袋时，动作轻柔，避免用力摩擦造口黏膜，使用无刺激的造口护理液清洁造口周围皮肤，用无菌纱布轻轻吸干水分，避免擦拭。选择透明造口袋，便于观察造口情况，造口袋底盘裁剪尺寸比造口直径大1-2mm，避免过紧压迫造口，影响血供。2.坏死组织处理：术后72小时，造口中心部位暗红色坏死组织开始脱落，遵医嘱在无菌操作下用生理盐水棉球轻轻清除坏死组织，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。清除后用碘伏消毒造口黏膜及周围皮肤，再用生理盐水冲洗干净，待干后涂抹造口保护粉，喷洒皮肤保护膜，粘贴造口袋。过程中密切观察患者有无疼痛加剧、出血等情况，如有异常立即停止操作并报告医生。3.感染预防护理：保持造口周围皮肤清洁干燥，每次排便后及时更换造口袋，更换前洗手，使用无菌器械和敷料。观察造口周围皮肤有无红肿、渗液、异味等感染迹象，遵医嘱予莫匹罗星软膏外涂造口周围皮肤，每日2次，预防感染。术后第3天，造口周围皮肤红肿明显消退，渗液减少，无异味。4.造口支撑与保护：指导患者采取舒适体位，避免压迫造口侧。使用造口腹带，适当加压固定，减少造口脱垂风险，同时避免过紧影响血供。告知患者避免剧烈活动，防止造口损伤。（三）疼痛管理评估患者疼痛情况，采用NRS评分法每4小时评估一次。术后24小时患者疼痛评分3分，予非药物镇痛措施，如听音乐、分散注意力、调整舒适体位等。术后36小时患者疼痛评分升至4分，遵医嘱予地佐辛5mgimq6h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，疼痛评分降至2分。告知患者疼痛时及时告知医护人员，避免强忍疼痛影响休息和恢复。用药期间观察患者有无头晕、恶心、呕吐等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。术后第5天，患者疼痛评分降至1分，遵医嘱停用镇痛药物，仅采用非药物镇痛措施。（四）体液平衡维护根据患者24小时出入量、血生化检查结果，遵医嘱制定补液计划。术后前3天，患者胃肠减压引流量约200-300mL/d，腹腔引流液约50-80mL/d，予补液量约2500-3000mL/d，其中含钠液1500-1800mL，钾3-4g/d。使用输液泵控制输液速度，避免过快或过慢。密切观察患者有无口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水症状，以及有无乏力、心律失常等电解质紊乱表现。术后第1天，复查血生化：Na⁺135mmol/L，K⁺3.5mmol/L，Cl⁻98mmol/L，水电解质紊乱较前纠正。术后第3天，胃肠减压引流量减少至100mL/d，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始少量饮水。术后第4天，患者尿量维持在1500-2000mL/d，皮肤弹性良好，口渴症状消失，血生化指标正常。（五）营养支持护理1.肠外营养支持：术后前3天，患者禁食水，遵医嘱予肠外营养支持，输注ka文1440mLivgttqd，其中含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素及矿物质。输注过程中观察患者有无发热、寒战、恶心、呕吐等不良反应，使用输液加温器保持营养液温度适宜。每日监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，患者血糖控制在7.0-9.0mmol/L。2.肠内营养过渡：术后第3天拔除胃肠减压管后，开始少量饮水，每次50mL，每2小时一次。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。术后第4天，饮水无不适，予肠内营养制剂（瑞素）50mL/h泵入，逐渐增加至100mL/h。术后第5天，肠内营养制剂耐受良好，停止肠外营养，完全过渡到肠内营养。术后第6天，开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。指导患者少量多餐，进食易消化、高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜泥等，避免辛辣、油腻、生冷食物。3.营养指标监测：每周复查血常规、血生化，监测Hb、白蛋白等营养指标。术后第7天，患者Hb115g/L，白蛋白32g/L，较入院时明显改善。术后第14天，白蛋白升至36g/L，体重增加至44kg，营养状况良好。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：患者术后出现造口缺血坏死，担心预后及造口护理问题，表现为焦虑、烦躁。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者解释造口缺血坏死的原因、治疗措施及预后，告知目前造口情况正在逐渐改善，增强患者信心。向患者介绍成功案例，鼓励患者积极配合治疗。与家属沟通，争取家属支持，多关心陪伴患者，缓解患者焦虑情绪。术后第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问造口护理知识。2.健康指导：（1）造口护理知识：指导患者及家属正确更换造口袋的方法，包括造口清洁、皮肤保护、造口袋裁剪与粘贴等。告知患者造口护理用品的选择与储存方法，示范如何观察造口情况，出现异常及时就医。（2）饮食指导：告知患者进食规律，少量多餐，避免产气食物（如豆类、洋葱、红薯等）、刺激性食物，多食富含膳食纤维食物，保持大便成形，避免便秘或腹泻。（3）活动指导：指导患者术后早期床上活动，如翻身、四肢活动，术后第3天协助下床站立，逐渐增加活动量，避免剧烈运动、提重物，防止造口脱垂或旁疝。（4）用药指导：告知患者继续服用降糖、降压药物，按时按量，不可自行停药或调整剂量，定期监测血糖、血压。（5）复查指导：告知患者术后定期复查的时间及项目，如有造口出血、坏死、狭窄、周围皮肤严重破损等情况及时就诊。（七）感染预防与控制严格执行无菌操作技术，尤其是造口护理和引流管护理时。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日口腔护理2次。观察患者体温变化，每4小时监测体温一次，术后患者体温波动在37.2-37.8℃，考虑为术后吸收热，未予特殊处理，术后第5天体温恢复正常。遵医嘱使用抗生素至术后第5天，复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65.2%，感染指标正常，停用抗生素。加强腹腔引流管护理，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，每日更换引流袋，观察引流液情况，术后第7天腹腔引流液减少至10mL/d，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管护理：保持导尿管通畅，每日更换尿袋，尿道口护理2次，术后第5天拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过14天的精心护理，造口缺血坏死症状得到有效控制，造口黏膜恢复红润，血供良好，造口周围皮肤完整，无红肿、破损、感染等情况。患者疼痛症状消失，生命体征平稳，水电解质紊乱纠正，营养状况明显改善，焦虑情绪缓解，掌握了造口护理的基本方法。术后第14天，患者病情稳定，顺利出院。出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中的不足1.造口评估不够及时细致：术后6小时至12小时期间，造口黏膜已出现色泽变淡、温度降低等早期缺血迹象，但未引起足够重视，未及时调整护理措施，直至术后24小时造口出现明显缺血坏死才报告医生，延误了早期干预时机。2.患者及家属造口护理知识宣教不够全面：术后早期因患者病情较重，侧重于病情观察和治疗，对患者及家属的造口护理知识宣教较为简略，导致患者及家属在造口护理初期存在恐惧、不知所措的情况，影响了护理配合度。3.营养支持方案调整不够灵活：术后肠外营养支持时间稍长，在患者胃肠功能恢复后，肠内营养过渡速度较慢，未能及时根据患者耐受情况调整营养支持方案，一定程度上影响了患者营养状况的改善速度。（三）改进措施与建议1.加强造口早期评估培训：组织护士学习造口缺血坏死的早期识别要点，提高护士对造口早期缺血迹象的警惕性。制定造口评估标准化流程，术后6小时内每1小时评估一次，6-24小时每2小时评估一次