2025年医保知识考试试题及答案解析

2025年医保知识考试试题及答案解析一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的法定参保范围？A.户籍在本市的新生儿（出生90天内）B.持有本市居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本市全日制在校大学生2.2025年某统筹地区职工医保用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%，统筹基金划入个人账户的比例调整为：在职职工以本人缴费工资为基数，45岁以下（含）按1.5%划入，45岁以上按2%划入。某48岁职工月缴费工资为10000元，其每月个人账户到账金额为？A.200元（个人缴费部分）B.350元（个人缴费+统筹划入）C.400元（个人缴费+统筹划入）D.250元（个人缴费+统筹划入）3.2025年某统筹地区居民医保门诊统筹起付标准为50元/次，政策范围内报销比例60%，年度最高支付限额2000元。参保人王某一次门诊就医发生政策范围内费用300元，其需个人自付金额为？A.50元（起付线）+（300-50）×（1-60%）=150元B.（300-50）×（1-60%）=100元C.300×（1-60%）=120元D.50元（起付线）+300×（1-60%）=170元4.关于2025年医保药品目录管理，下列表述错误的是？A.目录内药品分为甲类、乙类，甲类药品全额纳入报销范围B.谈判药品实行“双通道”管理，可通过定点医疗机构和定点零售药店购买C.中药饮片、院内制剂需全部纳入医保支付范围D.目录外药品费用由参保人全额自付5.某参保人因急性阑尾炎在三级医院住院治疗，发生总费用15000元，其中政策范围内费用13000元。该统筹地区职工医保三级医院住院起付线为1200元，报销比例为85%（起付线以上部分）。其医保基金支付金额为？A.（15000-1200）×85%=11730元B.（13000-1200）×85%=10030元C.13000×85%=11050元D.（13000-1200）×（1-85%）=1770元6.2025年起，某省全面实施职工医保门诊共济保障机制，下列哪项不属于个人账户使用范围？A.支付参保人本人在定点药店购买的感冒药费用B.支付参保人配偶在定点医院的体检费用C.支付参保人父母的城乡居民医保参保费用D.支付参保人子女在非定点医疗机构的牙科治疗费用7.关于异地就医直接结算，2025年政策规定错误的是？A.住院、普通门诊、门诊慢特病费用均可申请直接结算B.备案后在备案地所有定点医疗机构就医均可直接结算C.未备案自行就医的，报销比例降低10-20个百分点D.急诊抢救就医视为已备案，可按规定直接结算8.2025年某统筹地区启动DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革，某病例入组后医保支付标准为1.8万元。医院实际发生合规费用2万元，其中医保政策范围内费用1.9万元。则医保基金支付金额为？A.1.8万元（按DRG标准支付）B.1.9万元×报销比例（假设85%）=1.615万元C.2万元×报销比例=1.7万元D.1.8万元与1.9万元的差额0.1万元由医院承担9.下列哪类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.参保人因交通事故受伤，对方负全责且已赔付的医疗费用B.参保人因突发疾病在定点医院的急救费用C.参保人因高血压在定点医院的门诊慢特病治疗费用D.参保人在定点药店购买的医保目录内药品费用10.2025年某统筹地区居民医保财政补助标准为每人每年680元，个人缴费标准为380元。下列关于居民医保参保缴费的表述正确的是？A.低保对象、特困人员等困难群体可享受个人缴费全额资助B.参保人未在集中缴费期缴费的，可随时补缴并立即享受待遇C.大学生参保费用由学校全额承担，个人无需缴费D.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇11.关于医保电子凭证，下列说法正确的是？A.仅可在参保地使用，异地就医需切换实体卡B.与身份证、社保卡具有同等法律效力，可作为就医购药身份凭证C.需绑定银行卡后才能使用，未绑定无法结算D.仅限参保人本人使用，亲属无法代为激活12.2025年某参保人申请办理门诊慢特病待遇认定（如糖尿病），需提供的核心材料不包括？A.近半年内二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明B.相关检查、检验报告（如血糖检测记录）C.参保人户口簿或身份证复印件D.商业保险理赔记录13.某定点药店因存在“串换药品”（将非医保药品替换为医保药品记账）违规行为，被医保部门查实。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，最可能的处罚是？A.警告并罚款500元B.暂停医保联网结算3个月，处违规金额2倍罚款C.表扬其“便民服务”D.仅口头提醒整改14.2025年某统筹地区职工医保统筹基金年度最高支付限额为50万元，超过部分由大额医疗费用补助基金支付，补助比例为90%，无封顶线。参保人李某年度内发生政策范围内住院费用60万元（均在统筹基金支付范围内），其需个人自付金额为？A.（60万-50万）×（1-90%）=1万元B.（50万×自付比例）+（10万×10%）（假设统筹基金报销比例为90%）C.60万×（1-90%）=6万元D.50万×（1-90%）+（60万-50万）×（1-90%）=5万+1万=6万15.关于医保基金管理，下列表述错误的是？A.医保基金实行收支两条线管理，专款专用B.参保人个人账户资金属于个人财产，可继承C.医保行政部门负责基金的日常运营和投资增值D.基金年度预算需经同级财政部门审核后执行二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保参保人发生以下哪些情形，可申请办理医保关系转移接续？A.从A市辞职到B市新单位就业B.从企业职工转为灵活就业人员继续参保C.退休后异地安置，需将医保关系转入居住地D.因户籍迁移，从职工医保转为居民医保2.下列属于2025年医保支付方式改革重点的有？A.全面推广DRG/DIP付费，覆盖所有统筹地区和医疗机构B.对基层医疗机构探索按人头付费C.对中医特色服务探索按病种分值付费D.取消按项目付费，仅保留按病种付费3.参保人王某在定点医院就医时，发现以下哪些行为属于医保基金使用违规行为？A.医生将王某的检查单姓名改为同病房患者李某（李某未参保），帮助李某报销B.医院未经王某同意，将其检查结果用于科研统计C.药店工作人员诱导王某用医保卡购买保健品，并开具“感冒药”发票D.医生为王某开具超出其病情需要的大剂量药品（3个月用量）4.2025年居民医保待遇提升政策可能包括？A.提高门诊统筹报销比例5-10个百分点B.扩大门诊慢特病病种范围（如新增阿尔茨海默病）C.取消住院起付线D.提高大病保险对低保对象的倾斜支付比例5.关于医保个人账户家庭共济，正确的做法有？A.参保人张某用个人账户为妻子支付在定点医院的体检费用B.参保人李某用个人账户为父亲缴纳居民医保参保费用C.参保人赵某将个人账户密码告知朋友，由朋友代为购药D.参保人钱某用个人账户为女儿购买非医保目录内的疫苗6.异地就医直接结算备案的有效方式包括？A.通过国家医保服务平台APP在线提交备案B.拨打参保地医保经办机构咨询电话申请备案C.委托亲属到参保地医保窗口现场办理备案D.在就医地医院医保窗口“一站式”办理备案7.下列关于医保药品目录“动态调整”的说法正确的有？A.每年调整一次，调入新药需经过专家评审、谈判等程序B.疗效不明确、费用高昂的药品可能被调出目录C.中药注射剂一律不得纳入目录D.创新药、罕见病用药优先纳入调整范围8.参保人申请医保退费的情形包括？A.重复参加职工医保和居民医保，需退出居民医保B.参保人在集中缴费期结束后死亡，未享受待遇C.参保人已参加职工医保，误缴居民医保费用D.参保人因户籍迁移，需将居民医保关系转移至异地9.2025年医保部门加强基金监管的措施包括？A.推广智能监控系统，对异常费用自动预警B.开展“双随机、一公开”检查，抽查定点医药机构C.鼓励群众通过12393热线举报违规行为，给予奖励D.允许定点药店自行调整医保药品价格10.关于医保电子凭证的使用，正确的是？A.可通过支付宝、微信等渠道激活B.支持扫码、刷脸等多种验证方式C.需与实体社保卡绑定后才能使用D.丢失后可通过原激活渠道挂失补办三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人跨年度住院的，医疗费用按出院年度的医保待遇标准结算。（）2.医保基金可用于支付参保人的健康体检费用。（）3.定点零售药店可凭参保人提供的医院处方，销售医保目录内的处方药。（）4.参保人因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）5.职工医保个人账户资金可用于购买商业健康保险。（）6.异地就医备案后，参保人可在备案地任意非定点医疗机构直接结算。（）7.医保药品目录中的“乙类药品”需先由参保人自付一定比例，剩余部分按政策报销。（）8.定点医疗机构为完成医保控费指标，可拒绝收治病情较重的参保患者。（）9.参保人未按时缴纳医保费用，补缴后待遇可追溯至缴费当月。（）10.医保经办机构应向社会公开医保基金收支、结余等信息。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：参保人张某（职工医保参保人，45岁）2025年7月因冠心病在A市三级医院住院治疗，总费用8万元，其中：-床位费（政策范围内）：3000元-检查费（政策范围内）：1.2万元-手术费（政策范围内）：2.5万元-药品费：3万元（其中目录外药品5000元，乙类药品1万元，甲类药品1.5万元）-其他费用：1000元（政策范围内）已知A市职工医保三级医院住院起付线1200元，报销比例为：起付线以上至10万元部分85%，10万元以上至20万元部分90%。乙类药品自付比例为10%。问题：计算张某本次住院个人需自付的金额。案例2：2025年8月，医保部门对B药店开展日常检查，发现以下问题：（1）部分顾客使用医保卡购买大米、食用油，药店将费用记为“中药饮片”；（2）药师未在岗时，允许顾客自行购买处方药（如降压药）；（3）将已过有效期的医保药品更换包装后继续销售；（4）为吸引顾客，承诺“刷医保卡返现10%”。问题：分析B药店存在哪些违规行为？依据《医疗保障基金使用监督管理条例》应如何处理？答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：职工医保退休人员已享受职工医保待遇，不属于居民医保参保范围（居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民）。2.答案：B解析：个人账户到账=个人缴费+统筹划入=10000×2%（个人缴费）+10000×2%（45岁以上统筹划入比例）=200+200=400元？（注：原题可能存在笔误，若统筹划入比例为2%，则48岁职工统筹划入为10000×2%=200元，个人缴费200元，合计400元。但根据当前政策趋势，2025年职工医保个人账户改革可能降低统筹划入比例，假设题目中统筹划入比例为1.5%（45岁以下）和2%（45岁以上），则正确计算应为：个人缴费200元+统筹划入200元=400元，选C。可能原题选项设置需调整，此处以解析为准。）（注：经核查，正确计算应为：个人缴费=10000×2%=200元；统筹划入=10000×2%=200元（48岁＞45岁），合计400元，正确选项为C。原题选项B可能为笔误，此处以解析修正。）3.答案：A解析：门诊统筹需先扣除起付线，剩余部分按比例报销。自付金额=起付线50元+（300-50）×（1-60%）=50+100=150元。4.答案：C解析：中药饮片、院内制剂需经医保部门审核后，符合条件的可纳入支付范围，并非“全部纳入”。5.答案：B解析：医保基金支付=（政策范围内费用-起付线）×报销比例=（13000-1200）×85%=10030元。6.答案：D解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的费用或参保费用，但非定点医疗机构费用不可用。7.答案：B解析：备案后需在备案地的“定点医疗机构”就医才能直接结算，非定点机构不支持。8.答案：A解析：DRG付费按病种分组标准定额支付，医院超支部分由自身承担，结余部分归医院。9.答案：A解析：应当由第三人负担的医疗费用（如交通事故对方赔付），医保基金不支付。10.答案：A解析：困难群体可享受参保资助；未在集中缴费期缴费的，一般有等待期；大学生参保费用由个人和财政共同承担；重复参保不可重复享受待遇。11.答案：B解析：医保电子凭证全国通用，无需绑定银行卡，可由亲属代为激活（需授权）。12.答案：D解析：商业保险理赔记录与慢特病认定无关，核心材料为诊断证明、检查报告、身份信息。13.答案：B解析：“串换药品”属于骗保行为，可暂停结算3-12个月，处违规金额2-5倍罚款。14.答案：A解析：统筹基金支付50万元（最高限额），剩余10万元由大额补助支付90%，个人自付10%即1万元。15.答案：C解析：医保行政部门负责监管，基金运营由医保经办机构负责，不得违规投资。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：医保关系转移接续适用于跨统筹区就业、身份变更（职工转灵活就业）、退休异地安置、险种转换（职工转居民）等情形。2.答案：ABC解析：支付方式改革以DRG/DIP为主，同时保留按项目付费（如复杂病例），基层探索按人头付费，中医特色按病种分值付费。3.答案：ACD解析：冒用他人信息、串换药品、过度开药均属违规；正常使用检查结果用于科研不违规。4.答案：ABD解析：居民医保可能提高门诊待遇、扩大慢特病范围、倾斜支付大病保险，但不会取消住院起付线（起付线是控费机制）。5.答案：AB解析：个人账户可用于家庭成员在定点医药机构的费用或参保缴费，但不可外借密码或购买非医保药品。6.答案：ABCD解析：备案方式包括线上APP、电话、现场办理、就医地“一站式”备案。7.答案：ABD解析：中药注射剂符合条件可纳入目录（如2023年目录已包含部分品种），并非一律排除。8.答案：ABC解析：重复参保、死亡未享受待遇、误缴费用可申请退费；关系转移不涉及退费。9.答案：ABC解析：定点药店不得自行调整医保药品价格（需执行政府定价或市场调节价，但需明码标价）。10.答案：ABD解析：医保电子凭证可独立使用，无需绑定实体卡。三、判断题1.√（跨年度住院以出院时间为准结算）2.×（健康体检非基本医疗需求，不纳入支付范围）3.√（凭处方销售处方药符合规定）4.√（自杀、自残属个人故意行为，基金不支付）5.√（部分统筹地区允许个人账户购买商业健康保险）6.×（需在备案地定点医疗机构就医）7.√（乙类药品先自付一定比例，剩余部分报销）8.×（不得拒绝收治参保患者，属违规行为）9.×（职工医保补缴后一般有等待期，居民医保补缴可能不追溯）10.√（医保基金信息需公开接受监督）四、案例分析题案例1解析：（1