2023年ESC急慢性心力衰竭诊治指南更新要点

2023年ESC急慢性心力衰竭诊治指南更新要点

本次更新主要包括慢性心力衰竭、急性心力衰竭，以及心衰

合并症三大方面。

01慢性心力衰竭

1、分类方法

2021ESC心衰指南根据LVEF对慢性心力衰竭进行分类，

2023ESC心衰指南重点更新仍然保持原有的HFrEF、HFmrEF.

HFpEF的分类方法。

分为：

射血分数保留的心衰(HFpEF),LVEF250%；

射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF),LVEF为41%〜49%；

射血分数降低的心衰(HFrEF),LVEFW40%o

部分专家认为可考虑改变分型为：HFrEF以及HFnEF(目前

71%达成共识，尚未达75%的比例)。

2、药物治疗策略

在慢性心力衰竭方面，2021ESC心衰指南仅将利尿剂作为伴

有液体潴留症状的HFmrEF与HFpEF患者的I类推荐，而其余

抗心衰药物如RAAS抑制剂、B受体阻滞剂及MRA均只在

HFmrEF群体中得到Hb类推荐，在HFpEF群体中甚至没有得到

推荐。

随后2021年8月EMPEROR-Preserved研究结果公布，

SGLT2抑制剂恩格列净可显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心

血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。

2022年8月DELIVER研究结果公布，SGLT2抑制剂达格列

净可显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住

院的首要复合终点，再次验证了SGLT2抑制剂对LVEF>40%的

心衰患者的良好治疗效果，同时也验证了SGLT2抑制剂对全射血

分数心衰患者的有效性和安全性。但是对降低心血管死亡率本身

没有临床意义。

本次更新则基于EMPEROR-Preserved和DELIEVER两项大

型RCT研究所得到的一致性结果，首次推荐SGLT2抑制剂（达

格列净和恩格列净）用于HFmrEF及HFpEF患者的治疗，以降低

慢性心力衰竭患者的心衰再住院及心血管死亡风险（推荐等级I,

证据等级A）o

目前，对临床确诊为慢性心衰的患者，药物治疗策略应首先

考虑：

心衰病因、诱因和合并症治疗；

利尿剂（有水钠潴留和容量超负荷患者Ic类推荐）；

SGLT2抑制剂（la类推荐）。

然后，再根据LVEF分类使用其他的药物治疗：

HFrEF患者给予ACEI/ARB/ARNI（la类推荐）、B受体阻

滞剂（la类推荐）、醛固酮受体拮抗剂（la类推荐）、伊伐布

雷定、维立西呱、地高辛等；

HFmrEF患者除利尿剂、SGLT2类药物，可采用HFrEF治疗

药物（11b类推荐）；

HFpEF患者除利尿剂、SGLT2类药物，仍需针对病原学、心

血管及非心血管合并症治疗（I类推荐）。

02急性心力衰竭

2021ESC心衰指南根据病因和发病机制、临床表现、起病速

度、血流动力学改变等将急性心衰重新分为了四类，即：

急性失代偿性心衰（ADHF）

急性肺水肿

孤立性右心衰

心源性休克

指南从评估、管理、主要治疗措施等方面分别给出建议，并

强调对因急性心力衰竭住院的患者进行出院前和出院后早期评估

的重要性。

ESC指南急性心衰治疗建议

自上次指南发布以来，新发布的两项大型试验COACH和

STRONG-HF中，STRONG-HF试验结果建议在急性HF住院患者出

院后的前6周内对口服HF治疗的开始和快速滴定进行强化治

疗，并密切随访，以减少HF再入院或全因死亡事件发生。

2023年ESC心衰指南重点更新建议在出院前以及因心力衰竭住

院后六周内随访期间采取强化策略，启动循证药物并快速滴定治

疗，以减少心衰再入院和死亡率（推荐等级I,证据等级B）o

在随访期间，应特别注意患者症状和充血体征、血压、心率、

NT-proBNP数值、钾浓度和eGFRo

在STR0NG-HF研究中，ACEI/ARB/ARNI,3受体阻滞剂及

MRA需根据患者不同心衰分类（HFrEF、HFmrEF.HFpEF）进行用

药评估。

尽管STR0NG-HF研究仅仅是基于神经激素调节剂的三联治

疗，但也包含SGLT2抑制剂（达格列净及恩格列净）的推荐建议。

03、心衰并发症

本次指南在合并症部分更新中，重点提到合并慢性肾脏病和

2型糖尿病及铁缺乏。

1、慢性肾脏病和2型糖尿病

2023年ESC重点更新为预防慢性肾脏病和2型糖尿病患

者的心力衰竭提供了两条新的建议：

（1）建议2型糖尿病和慢性肾病患者使用SGLT2抑制剂,

以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐等级I,证据等级A）o

（2）建议MRA类药物非奈利酮用于2型糖尿病和慢性肾脏

病患者，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐等级I,证

据等级A）o

2、铁缺乏

铁缺乏和贫血在心衰患者中很普遍，它和活动能力下降、反

复因心衰住院和高的心血管及全因死亡均独立相关。铁缺乏可独

立于贫血出现，在慢性心衰患者中，发生率最高可达55%,急性

心衰患者中，发生率最高可达80%o

2021ESC指南建议对所有心衰患者常规进行贫血和铁缺乏

的筛查并查找其原因（推荐等级I,证据等级C）,并建议心衰

合并铁缺乏时使用废基麦芽糖铁静脉补充铁剂（推荐等级Ila,

证据等级B）o

相较于2021ESC指南，2023年ESC心衰指南对心衰患者

的静注补铁推荐等级进行了升级。对于存在症状、LVEFV50%（即

HFrEF和HFmrEF）、存在铁缺乏的心衰患者，静脉补充铁剂作为

I类推荐用于改善患者心衰症状以及提高患者生存质量。但在降

低心衰再住院风险方面，静脉补充羚基麦芽糖铁等铁剂仍然只作

为Ha类推荐。

心衰的分类方法一直具有争议，一些专家认为使用射血分数

划分不够准确，也不能反映出机制，但是以射血分数分类简单易

行，还是被大多数人接受。在本次会议上部分专家提出可考虑改

变分型为HFrEF以及HFnEF,虽然投票未获通过，但也反映出简

化分类的趋势。

随着SGLT2抑制剂新的临床试验结果的公布，心衰的治疗方

案也有了变化。慢性心衰除了针对病因和合并症的处理，容量超

负荷患者利尿剂的使用外，SGLT2抑制剂的使用节点提前，在此

基础上，再根据心衰不同的类型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）制定

不同的方案，其中SGLT-2抑制剂均为首选。也受到了推荐。

急性心衰方面的研究有STRONG-HF,结果显示，急性心衰患

者出院后的6周内启动药物干预并快速滴定进行