2025 伤寒查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025伤寒查房课件01前言前言站在治疗室的玻璃窗前，看着3床小吴又一次把冰袋从额头上移开，我轻轻推开门：“体温39.5℃了，冰袋再敷会儿，不然下午血培养结果出来前，高热容易把人耗垮。”他皱着眉头点头，指尖无意识地抠着被单。这是我这个月收的第7例伤寒患者——自入夏以来，门诊发热待查病例中，伤寒检出率比去年同期上升了12%，其中80%是像小吴这样20-35岁的青壮年，多因聚餐时误食未煮熟的贝类或生冷凉菜感染。伤寒，这个被世界卫生组织列为“被忽视热带病”的急性肠道传染病，在我国虽已非高发，但随着人口流动加剧、冷链食品普及，散发病例仍时有出现。作为感染科护士，我深知：伤寒的病程像一场“拉锯战”——从初期不规则发热到极期持续高热，从玫瑰疹隐现到肠壁淋巴组织肿胀，每个阶段都可能埋下肠出血、肠穿孔的隐患；而护理，正是这场战役中“防微杜渐”的关键环节。今天，我们以小吴的病例为切入点，从评估到干预，系统梳理伤寒患者的全程护理要点。02病例介绍病例介绍小吴，26岁，外卖骑手，因“持续发热6天，伴乏力、纳差”于2025年7月15日入院。主诉：6天前与朋友聚餐后出现低热（37.8℃），自服“感冒药”无效，体温逐日升高至39.5℃，伴畏寒、头痛、腹胀，3天未解大便，今晨因“头晕、站立不稳”由同事送至急诊。现病史关键点：①热型：初期弛张热，近3天稽留热（39-40℃）；②消化道症状：腹胀＞腹痛，无呕吐，食欲从“能吃半碗粥”降至“勉强喝米汤”；③神经系统：头痛呈闷胀感，无谵妄或抽搐；④流行病学史：聚餐时食用“醉虾”“凉拌海蜇”（未确认食材来源）。查体：T39.7℃，P88次/分（相对缓脉），R20次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤干燥，胸腹部见5个淡红色斑丘疹（直径2-4mm，压之褪色），肝肋下1cm（质软、无压痛），脾未触及；肠鸣音2次/分（减弱）。123病例介绍辅助检查：血常规WBC4.2×10⁹/L（正常4-10），N65%，L30%，嗜酸性粒细胞0.01×10⁹/L（正常0.05-0.5）；血培养（入院后6小时）回报伤寒沙门菌阳性（对左氧氟沙星敏感）；肥达试验：O抗体1:160，H抗体1:320（双份血清滴度4倍升高）；腹部立位平片未见游离气体（排除肠穿孔）。“这小子刚来那会儿，我摸他的肚子——胀得像个小鼓，他说‘护士，我明明没吃多少，就是撑得慌’。”责任护士小张翻着护理记录补充道，“昨天开始给他顺时针按摩腹部，今天肠鸣音从1次/分升到2次，算是有点进展。”03护理评估护理评估面对小吴这样的伤寒患者，护理评估需紧扣“感染-损伤-修复”的病理链条，从生理、心理、社会三个维度展开。生理评估：动态追踪疾病进展发热与毒血症：持续高热（39.7℃）是伤寒极期的标志，需关注热型变化（稽留热提示病情处于高峰）、退热时的伴随症状（如大汗可能诱发虚脱）。小吴的相对缓脉（体温每升高1℃，心率仅增快10次）符合伤寒特征，但若后期出现心率＞100次/分，需警惕中毒性心肌炎或并发症。消化系统：腹胀是肠壁淋巴组织肿胀、肠道动力减弱的结果，需观察腹胀程度（叩诊鼓音范围）、排便情况（小吴3天未排便，但无腹痛，暂不考虑肠梗阻）。玫瑰疹多出现在病程第7-10天（小吴入院第2天出现，符合时间窗），需记录数量、分布（胸腹部为主）、消退情况（通常2-3天自行消退）。实验室指标：白细胞正常或偏低、嗜酸性粒细胞减少是伤寒的典型表现（小吴嗜酸性粒细胞仅0.01×10⁹/L，提示感染活跃）；血培养阳性是确诊金标准，需关注药敏结果（小吴对左氧氟沙星敏感，为后续治疗提供依据）。010302心理评估：隔离环境下的情绪波动小吴入院时反复问：“这病会不会留后遗症？我请假10天，站点要扣钱吧？”隔离病房的单向玻璃窗、消毒水气味，加上高热带来的乏力，让他产生明显的焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑）。观察到他频繁查看手机（外卖接单软件），提示对工作的担忧是主要心理负担。社会评估：暴露风险与家庭支持小吴独居，日常饮食多依赖外卖或路边摊（“赶时间，随便吃点”）；聚餐同伴中已有2人出现低热（正在排查），提示可能存在聚集性感染。其父母在老家务农，妹妹在读大学，家庭支持以电话关心为主，经济压力主要来自误工费（“这个月全勤奖800块没了”）。“评估不是一次性的，”带教老师老王翻着小吴的护理记录说，“昨天他说‘头没那么沉了’，今天体温39.2℃（比前一天降了0.5℃），这些细微变化都要记下来——这是判断病情是否好转的‘线索’。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：体温过高与伤寒沙门菌感染引起的毒血症有关（依据：体温39.7℃，稽留热，血培养阳性）。营养失调：低于机体需要量与高热代谢增加、消化吸收功能减弱有关（依据：6天内体重下降2kg，饮食从半流质退至流质，血清前白蛋白180mg/L＜正常200-400mg/L）。潜在并发症：肠出血/肠穿孔与肠壁淋巴组织坏死、溃疡形成有关（依据：病程处于第2周（极期），肠溃疡好发期；腹胀明显，肠道压力高）。焦虑与隔离治疗、疾病预后及经济压力有关（依据：SAS评分52分，反复询问“何时能上班”）。护理诊断知识缺乏：缺乏伤寒防治及饮食管理知识（依据：自述“以为是普通感冒”，不了解“恢复期仍需清淡饮食”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限。针对小吴的情况，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：3天内体温降至38.5℃以下，7天内恢复正常措施：①物理降温为主（冰袋置于前额、腋窝，避免腹部冷敷以防肠道痉挛；温水擦浴时重点擦拭大血管走行处，每次15-20分钟），禁用酒精擦浴（避免皮肤刺激）；②药物降温需谨慎（小吴无基础疾病，必要时予对乙酰氨基酚0.5g口服，注意监测出汗量，防止虚脱）；③每4小时监测体温并记录，绘制体温单观察热型变化；④补液支持（每日补液量2500-3000ml，以口服补液盐为主，不足部分静脉补充，维持尿量＞1500ml/日）。目标2：2周内体重稳定，血清前白蛋白升至200mg/L以上护理目标与措施措施：①饮食管理：极期（病程第2周）予高热量流质饮食（如米汤、藕粉、去油肉汤），少量多餐（每2小时1次，每次150ml）；恢复期（体温正常后1周）逐步过渡至少渣半流质（如软面条、蒸蛋羹），避免粗纤维（如芹菜、玉米）、产气食物（如牛奶、豆类）；②营养评估：每日测量体重，每周复查前白蛋白、血红蛋白；③食欲改善后，与患者共同制定饮食计划（小吴说“我想吃点甜的”，允许每日加1次蜂蜜水，但需稀释防胀气）。目标3：住院期间不发生肠出血/肠穿孔，或早期识别并发症措施：①观察“预警信号”：如大便颜色（隐血试验每日1次，肉眼血便提示显性出血）、腹痛性质（突发剧烈腹痛伴腹肌紧张提示肠穿孔）、生命体征（血压下降、心率增快可能为出血性休克前驱）；②减少肠道刺激：禁止灌肠（避免诱发肠穿孔），护理目标与措施便秘时予开塞露纳肛（小吴入院第3天排便1次，为黄色软便，隐血阴性）；③绝对卧床休息（极期患者活动可增加肠道蠕动，加重溃疡），协助翻身时动作轻柔；④用药护理：使用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）需观察胃肠道反应（恶心、呕吐）及关节痛（小吴用药后无不适）。目标4：1周内焦虑评分降至40分以下（正常范围）措施：①建立信任：每日晨间护理时主动沟通（“昨天体温降了0.5℃，说明药起效了”），用体温单直观展示病情变化；②心理支持：针对工作担忧，联系其站点负责人说明病情（“小吴得的是传染病，需要隔离治疗，不是偷懒”），争取保留岗位；③转移注意力：提供耳机、书籍（小吴选了《平凡的世界》），允许每日视频通话15分钟（与家人、女友）；④家属教育：指导其父母通过微信发送鼓励语音（“儿子，咱听护士的话，病好了比啥都强”）。护理目标与措施目标5：出院前掌握伤寒防治要点及饮食注意事项措施：①一对一宣教：用示意图讲解伤寒传播途径（粪-口传播），强调“病从口入”（“洗干净手，不吃生的或没煮熟的食物”）；②饮食指导：发放“伤寒恢复期饮食手册”（附食物图片，标注“可吃”“慎吃”“禁吃”）；③提问反馈：小吴复述“出院后1个月内不能吃烧烤、火锅”，说明掌握关键。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理伤寒的并发症多发生在病程第2-3周（极期至缓解期），其中肠出血（发生率10-20%）和肠穿孔（1-4%）最凶险，需重点防范。肠出血观察要点：①大便颜色：隐血试验阳性（最早信号）→柏油样便（上消化道出血）→暗红色血便（下消化道出血）；②生命体征：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞100次/分（代偿期）→心率＞120次/分、皮肤湿冷（休克期）；③症状：头晕、口渴、烦躁（小吴入院第5天诉“有点头晕”，立即测血压100/65mmHg，复查大便隐血仍阴性，考虑与进食少有关，予静脉补液后缓解）。护理措施：一旦发现显性出血（如血便），立即：①绝对卧床，头偏向一侧（防误吸）；②禁食、胃肠减压；③建立两条静脉通路（一条补液，一条备血）；④监测CVP（中心静脉压）指导补液；⑤通知医生，准备内镜或手术止血（小吴目前未出现，需继续观察）。肠穿孔观察要点：①腹痛：突发剧烈持续性腹痛，以右下腹为主（回盲部是溃疡好发部位）；②腹部体征：腹肌紧张（“板状腹”）、压痛反跳痛（腹膜刺激征）；③辅助检查：腹部立位平片见膈下游离气体（确诊依据）；④全身反应：体温骤降后回升（毒素入血），白细胞短暂升高（小吴目前肠鸣音2次/分，无腹痛，暂排除）。护理措施：怀疑穿孔时，立即：①禁食、禁水；②胃肠减压（减少肠内容物漏出）；③急查血常规、腹部平片；④备皮、配血，做好术前准备（穿孔需急诊手术）。“上周我们科收了个28岁的患者，就是因为恢复期吃了麻辣烫，结果肠穿孔送手术室——”护士长翻出病例照片，“所以饮食指导必须‘耳提面命’，不能怕麻烦。”07健康教育健康教育健康教育是预防复发、减少传播的关键，需覆盖患者、家属及密切接触者，重点强调“三早”（早治疗、早隔离、早预防）。对患者：“治好病，不复发”用药指导：抗生素需足疗程（小吴需口服左氧氟沙星14天），不可自行停药（“体温正常了也要继续吃，不然容易复发”）；1饮食管理：恢复期（体温正常后1个月内）仍需清淡少渣，避免暴饮暴食（“哪怕嘴馋，也先忍忍”）；2活动指导：病程4周内避免剧烈运动（“骑电动车都算‘剧烈’，出院后2周再上班”）；3复诊计划：出院后1周复查血常规、肝肾功能，3周复查肥达试验（滴度下降提示治愈）。4对家属：“防感染，护家人”21隔离措施：患者餐具、衣物单独清洗（用含氯消毒液浸泡30分钟），排泄物需加漂白粉（比例1:10）消毒2小时后再处理；卫生习惯：家庭内推行“分餐制”，生熟菜板分开，食物充分加热（“醉虾、刺身这类‘美食’，暂时别吃了”）。接触者管理：小吴的聚餐同伴需医学观察21天（伤寒潜伏期3-60天，平均10-14天），出现发热立即就诊；3对社区：“治一人，防一片”协助疾控中心完成流行病学调查（小吴的聚餐地点已被采样，排查食材来源）；对小吴所在的外卖站点进行培训（“高温天食物易变质，配送时注意保温箱清洁”）。在社区公众号发布“夏季肠道传染病防治”科普（附“洗手七步法”视频、安全饮食清单）；08总结总结站在小吴的床前，他正捧着护士站送的“康复餐”（小米粥配蒸蛋），体温单上的曲线已从“陡峭的山峰”变成“平缓的坡”——今天是入院第7天，体温37.8℃，食欲恢复到“能吃一碗粥”，大便隐血阴性，焦虑评分38分（正常）。伤寒的护理，是一场“与时间赛跑”的细致活：从监测体温的每0.1℃波动，到观察大便的每一丝颜色变化；从解释“为什么不能吃红烧肉”的耐心，到安抚“担心丢工作”的