2025 上消化道出血查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025上消化道出血查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头208病房的灯光，我想起上周那个雨夜——120送来了一位呕血的患者，家属攥着我白大褂的手还在发抖：“护士，他吐了半盆血……”这场景让我再次深刻意识到，上消化道出血（UGIB）作为消化科和急诊科的“急危重症常客”，其起病急、进展快、死亡率高的特点，始终是临床护理的重点与挑战。根据2024年《中国上消化道出血专家共识》数据，我国UGIB年发病率约为（100-180）/10万，其中肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）占20%-30%，这类患者24小时再出血率高达30%，6周死亡率仍有15%-20%。作为护理人员，我们不仅要掌握“快速补液、精准监测、预防再出血”的核心技能，更要在“人文照护”中给予患者和家属“稳住阵脚”的力量。前言今天的查房，我们以本科室近期收治的1例肝硬化并EVB患者为切入点，从病例到护理全流程展开讨论，既是对临床实践的复盘，也是为团队积累更精准的照护经验——毕竟，每一个止血的瞬间，都可能是挽救生命的关键。02病例介绍病例介绍让我们先看具体病例：患者王XX，男，65岁，因“反复呕血2次，伴黑便3次4小时”于2025年3月15日21:00急诊入院。现病史患者今晨6:00无明显诱因突发呕血，为暗红色血液，量约300ml，随后解黑色稀便1次，量约200g；10:00再次呕血约200ml，含血凝块，伴头晕、心悸，家属急送我院。途中患者意识尚清，但自述“手脚冰凉”，急诊测血压85/50mmHg，予快速补液后收入我科。既往史乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB级），未规律抗乙肝病毒治疗；有“胃溃疡”病史5年，近3月偶有上腹胀痛，未系统诊治；否认糖尿病、冠心病史；饮酒史30年（白酒约2两/日），已戒3年。查体现病史T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；贫血貌，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（±）；双下肢无水肿。辅助检查血常规：Hb72g/L（正常120-160g/L），RBC2.8×10¹²/L，PLT65×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），INR1.5；肝功能：ALT58U/L，AST72U/L，ALB32g/L（正常35-55g/L），TBil35μmol/L；现病史急诊胃镜（入院后2小时）：食管中下段可见3条迂曲静脉，呈串珠样，表面见红色征（+），胃底见1处直径约0.5cm糜烂灶，活动性渗血；腹部B超：肝硬化、脾大（厚5.2cm）、腹腔少量积液（最深约2.0cm）。入院诊断：1.上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血+急性胃黏膜病变）；2.乙肝后肝硬化（Child-PughB级）；3.脾功能亢进；4.失血性贫血（中度）。（翻页，展示患者入院时呕血照片、胃镜报告截图）看到这里，我想起患者女儿在急诊时哭着说：“我爸总说‘老毛病，扛扛就过去’，早知道……”这也提醒我们，病史采集时家属的“补充信息”往往藏着关键线索——比如患者近3月的上腹痛，可能是胃黏膜病变的预警，但被忽视了。03护理评估护理评估作为责任护士，我在患者入院30分钟内完成了系统评估，分为主观与客观两部分：主观资料STEP1STEP2STEP3STEP4症状评估：患者主诉“呕血时喉咙有烧灼感，黑便像柏油一样黏”，呕血前无明显恶心，与肝硬化患者静脉曲张破裂“突发无痛性出血”的特点吻合；伴随症状：头晕（VAS评分6分）、心悸（自觉“心跳到喉咙口”）、乏力（无法自行翻身）；心理状态：“很害怕，担心自己挺不过去”（SAS焦虑量表评分52分，轻度焦虑）；认知水平：对“肝硬化可能引起出血”认知模糊，认为“不疼就是没事”，从未听说过“红色征”“Child-Pugh分级”等专业术语。客观资料生命体征动态变化：入院时BP90/55mmHg，经快速输注林格液1000ml+红细胞2U后，2小时后BP105/65mmHg，P98次/分，提示血容量初步纠正；体征观察：皮肤湿冷范围从“四肢”缩小至“仅双手”，尿量从入院1小时50ml增加至2小时80ml（目标≥0.5ml/kg/h）；实验室指标：复查Hb85g/L（仍低于正常），PLT70×10⁹/L（脾亢未改善），PT16秒（凝血功能部分纠正）；内镜结果：明确出血来源为食管静脉曲张（C2，F3，RC+），胃底糜烂灶为次要出血点，为后续治疗（如内镜下套扎）提供依据。（插入护理评估表截图，标注关键时间节点的生命体征、症状变化）客观资料评估过程中，我特别注意到患者对“出血严重程度”的认知偏差——他觉得“吐了500ml血不算多”，但实际上，短时间内失血量超过循环血量20%（约800-1000ml）就可能出现休克。这也为后续“健康教育”埋下了重点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下5项核心问题：体液不足与上消化道出血导致血容量急剧减少有关依据：BP降低（90/55mmHg）、心率增快（112次/分）、皮肤湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、Hb72g/L（中度贫血）。活动无耐力与失血性贫血、肝硬化代谢障碍有关依据：患者主诉“乏力无法翻身”，床边活动后心悸加重（P从98次/分升至110次/分）。焦虑与突发大量出血、疾病预后不确定有关依据：SAS评分52分，反复询问“会不会死”“什么时候能好”，家属同样表现出紧张（频繁查看监护仪）。潜在并发症：再出血、肝性脑病依据：EVB患者24小时再出血高风险（RC+、Child-PughB级）；肝硬化基础上，肠道积血（含蛋白质）可能诱发氨中毒。5.知识缺乏（特定疾病）与未接受系统健康教育、疾病认知不足有关依据：患者不知晓“肝硬化-门脉高压-静脉曲张”的病理联系，未规律服用抗病毒及降门脉压药物（如普萘洛尔）。（展示护理诊断逻辑图，用箭头标注“出血→血容量不足→活动耐力下降”“出血→肠道积血→肝性脑病风险”等因果关系）这里需要强调，“潜在并发症”的护理诊断并非“可能存在”，而是“极可能发生”——对于EVB患者，我们必须将“预防再出血”作为护理优先级，就像绷紧的弦，稍一松懈就可能前功尽弃。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时内稳定病情、2周内预防再出血、出院前掌握自我管理”的三级目标，并实施个体化护理：（一）体液不足——目标：48小时内生命体征稳定，尿量≥0.5ml/kg/h，Hb≥90g/L措施：快速补液管理：建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于扩容（林格液+白蛋白），一条用于止血（生长抑素持续泵入）；根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（目标CVP8-12cmH₂O），入院前4小时补液2500ml，避免过量（警惕急性肺水肿）；护理目标与措施输血护理：输注红细胞2U时，严格执行“三查八对”，观察有无输血反应（如寒战、皮疹）；输注后30分钟复查Hb，评估疗效；出入量精准记录：使用带刻度的尿袋，每小时记录尿量，同时统计呕吐物、黑便量（本例患者入院12小时呕血总量约500ml，黑便约800g）；体位干预：取平卧位，下肢抬高15-20，增加回心血量，避免头低足高位（防止误吸）。（插入补液速度调整表，标注CVP与补液量的对应关系）护理目标与措施（二）活动无耐力——目标：住院期间不发生跌倒/坠床，逐步恢复自护能力措施：环境安全：床栏拉起，地面防滑，常用物品（水杯、呼叫器）置于患者触手可及处；分级活动指导：急性期（出血未控制）绝对卧床，协助翻身（q2h）、擦浴；出血控制后（48小时无呕血黑便），指导床上坐起（每次10分钟，每日3次）；72小时后可床边站立（家属搀扶），循序渐进；营养支持：出血停止24小时后，予冷流质（米汤50ml，q2h），逐步过渡至温软食（避免热食诱发再出血），同时补充维生素B₁₂、铁剂（患者有缺铁性贫血倾向）。护理目标与措施（三）焦虑——目标：24小时内SAS评分≤45分，患者及家属情绪稳定措施：共情沟通：握住患者的手说：“您现在的害怕我完全理解，但我们已经用了最好的药，您看血压已经升上来了”；向家属解释“出血控制后，后续还有内镜治疗，成功率很高”；信息透明：每2小时告知病情进展（如“刚才复查血红蛋白涨了10g/L”），避免“模糊回答”加重焦虑；家属参与：指导家属为患者按摩四肢（促进血液循环）、轻声安慰，让患者感受到“不是一个人在战斗”。（展示患者SAS评分变化图，入院时52分，24小时后42分）潜在并发症——目标：住院期间未发生再出血及肝性脑病措施：再出血监测：每30分钟观察呕血/黑便颜色（鲜红→暗红→咖啡渣样提示好转）、量（＞500ml/次警惕大出血）；听诊肠鸣音（活跃→亢进可能提示继续出血）；监测血压（波动＞20mmHg需警惕）、心率（＞100次/分持续不缓解）；肝性脑病预防：口服乳果糖15mltid（酸化肠道，减少氨吸收）；清洁灌肠（0.9%氯化钠100ml+白醋30ml）清除肠道积血；限制蛋白质摄入（＜40g/日），待血氨正常后逐步增加；观察意识变化（如患者从“清醒”转为“嗜睡”，需立即报告医生）。潜在并发症——目标：住院期间未发生再出血及肝性脑病（五）知识缺乏——目标：出院前掌握“饮食-用药-复诊”核心要点措施：一对一宣教：用图示讲解“肝硬化→门脉高压→静脉曲张”的病理过程，重点强调“粗糙食物可能划破血管”；用药指导：示范“普萘洛尔”的正确服用方法（从小剂量开始，监测心率＞55次/分），解释“恩替卡韦需终身服用”的原因（抑制乙肝病毒，延缓肝硬化进展）；发放手册：包含“出血预警信号”（呕血、黑便、头晕）、“推荐食物”（软米饭、蒸蛋）、“禁忌食物”（坚果、油炸食品、酒精）等，用大字、图标增强记忆。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在UGIB护理中，“并发症”是悬在头顶的“达摩克利斯之剑”，尤其是再出血和肝性脑病，需重点防范：再出血——最常见、最凶险的并发症观察要点：呕血颜色由暗红转鲜红，或黑便次数增多、变稀（提示活动性出血）；血压下降＞20mmHg，心率增快＞10次/分，经补液后无改善；血红蛋白持续下降（24小时内降幅＞20g/L），或网织红细胞升高（＞15%提示持续出血）；肠鸣音亢进（＞10次/分），伴腹胀、腹痛。护理措施：立即通知医生，保持患者安静（避免情绪激动加重出血）；建立中心静脉通路，备血（红细胞、血浆），做好内镜下止血或TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）的术前准备；再出血——最常见、最凶险的并发症心理安抚：“我们已经启动了紧急方案，您先深呼吸，保持平稳”。（插入再出血患者抢救流程图，标注护士的关键操作节点）肝性脑病——肝硬化患者的“隐形杀手”观察要点：1早期：性格改变（沉默→烦躁）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）；2中期：定向力障碍（分不清时间、地点）、扑翼样震颤（让患者双手平举，手腕快速抖动）；3晚期：昏迷，对疼痛刺激无反应。4护理措施：5限制蛋白质摄入（＜20g/日），昏迷者鼻饲葡萄糖（供给能量，减少蛋白质分解）；6保持大便通畅（乳果糖30mltid，必要时灌肠），减少氨的产生；7监测血氨（目标＜70μmol/L）、电解质（尤其注意低钾→促进氨入脑）；8安全防护：使用床栏，防止坠床；躁动者遵医嘱使用约束带（需家属签字）。9肝性脑病——肝硬化患者的“隐形杀手”本例患者入院后第3天，曾出现短暂“计算力下降”（3+5=7），我们立即检测血氨（85μmol/L，正常＜59μmol/L），予乳果糖加量、清洁灌肠，24小时后血氨降至68μmol/L，症状缓解——这正是“早发现、早干预”的重要性。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“站在患者角度，教他最需要的事”。我们分三阶段实施：急性期（出血后0-72小时）重点：“保命”——严格禁食、绝对卧床、配合治疗。01“您现在不能吃任何东西，包括水，否则可能刺激血管再次出血”；02“如果想咳嗽或呕吐，一定要头偏向一侧，防止呛到肺里”；03“我们会每小时来看您，有任何不舒服（比如心慌、头晕）马上按呼叫器”。04恢复期（出血控制后1-2周）重点：“防再出血”——饮食过渡、避免诱因。饮食：从冷流质（米汤、藕粉）→温软食（烂面条、蒸蛋）→少渣软食（米饭、去皮水果），每阶段至少3天，避免过热（＞40℃）、过粗（菜梗、坚果）；生活：避免用力排便（可服缓泻剂）、剧烈咳嗽（用手按压腹部）、突然弯腰（增加腹压）；用药：必须按时吃“恩替卡韦”（抗病毒）和“普萘洛尔”（降门脉压），不能自行停药。出院后（长期管理）重点：“自我监测+定期复诊”。自我观察：记录大便颜色（黑色→立即就诊）、有无乏力加重、性格改变；复诊计划：每3个月查肝功能、血常规、腹部B超；每6个月查胃镜（评估静脉