动静脉内瘘的穿刺与护理

动静脉内瘘的穿刺与护理演讲人：日期:CONTENTS目录01术前评估与准备穿刺技术规范穿刺后护理常规并发症预防与处理患者教育重点质量监控标准0203060405术前评估与准备01慢性肾功能衰竭需长期血液透析动静脉内瘘是维持性血液透析患者的首选血管通路，适用于需长期规律透析治疗的患者，确保透析充分性和生活质量。血管条件良好且无严重心功能不全无局部感染或凝血功能障碍适应证与禁忌证判定患者需具备足够的动脉和静脉血管直径及血流速度，同时排除严重心功能不全等可能因分流加重心脏负荷的禁忌证。穿刺部位需无活动性感染或皮肤破损，且患者凝血功能应在可控范围内，避免术后出血或血栓形成风险。血管条件评估要点血管直径与弹性检测通过超声评估目标动脉（如桡动脉）和静脉（如头静脉）的直径（通常动脉≥2mm、静脉≥2.5mm）及弹性，确保吻合后血流量充足。采用多普勒超声测量血流速度和方向，排除静脉狭窄或闭塞，保证术后内瘘成熟期血流通畅。检查拟穿刺区域是否存在血管钙化、血栓或既往手术史，避免因血管病变导致内瘘失败或并发症。血流动力学评估侧支循环与血管病变筛查备齐动静脉内瘘专用穿刺针（如16-17G钝针）、显微外科器械（如血管钳、持针器）及不可吸收缝合线（如聚丙烯线）。专用穿刺针与缝合器械准备超声仪用于实时引导穿刺，确保定位精准；备血氧仪监测远端肢体血供，防止缺血事件。术中监测设备含碘伏消毒液、无菌纱布、弹力绷带及局部止血剂（如明胶海绵），保障术后穿刺点无菌覆盖与压迫止血。无菌敷料与止血材料器械与材料标准化备物穿刺技术规范02优先选择弹性好、管径粗直、血流充足的血管段，避开瘢痕、硬结及弯曲部位，确保穿刺成功率与安全性。血管条件评估采用系统性轮换穿刺点，避免同一部位反复穿刺导致血管壁损伤、狭窄或动脉瘤形成，延长内瘘使用寿命。轮换穿刺策略穿刺点需远离皮肤感染灶或湿疹区域，严格消毒穿刺周围皮肤，降低感染风险。无菌区域划定穿刺点选择原则绳梯法操作流程沿血管走向等距标记穿刺点，每次穿刺间隔1-2cm，形成阶梯式穿刺路径，减少局部血管壁压力，适用于新成熟内瘘的初期使用。扣眼法操作要点由固定护士在相同角度、深度及位置重复穿刺，形成隧道化通道，需配合钝针使用，适用于长期稳定透析患者，可降低疼痛与并发症。两种方法对比绳梯法分散穿刺损伤但技术要求高，扣眼法操作简便但需严格无菌管理，临床应根据患者血管条件及护理资源选择。绳梯法与扣眼法操作步骤进针角度与深度控制动脉端穿刺规范针尖斜面朝上，与皮肤呈20-30°角进针，见回血后压低针尾平行血管送入，避免穿透后壁或导致血肿。静脉端穿刺要点角度稍缓（15-20°），深度以穿透血管前壁为限，确保血液回流顺畅，防止穿刺过深引发渗血或血栓。动态调整原则针对血管深浅差异个体化调整，瘦弱者适当减小角度，肥胖者需增加进针深度并辅以超声引导定位。穿刺后护理常规03严格无菌操作穿刺后立即使用无菌敷料覆盖穿刺点，确保敷料边缘超出穿刺点至少2cm，避免污染伤口及周围皮肤。敷料出现卷边、污染或渗液浸透时需立即更换，常规情况下每24-48小时更换一次，保持穿刺部位干燥清洁。定期更换原则敷料材质选择优先选用透气性好、吸湿性强的无菌透明敷料，便于观察穿刺点渗血情况及局部皮肤反应。采用无张力粘贴法固定敷料，避免压迫内瘘血管，同时防止敷料松动脱落导致感染风险。敷料固定技巧无菌敷料覆盖要求压迫止血技术要点压迫力度控制以食指和中指并排按压穿刺点上方1-2cm处，压力以能触及内瘘震颤且无渗血为宜，避免过度压迫导致内瘘闭塞。02040301止血后观察解除压迫后需检查穿刺点有无迟发性出血，同时确认内瘘震颤和杂音是否正常，发现异常立即报告处理。压迫时间管理根据患者凝血功能调整压迫时间，通常为15-20分钟，凝血功能障碍者可延长至30分钟，期间需间断松手评估止血效果。止血材料选择优先使用专用止血棉球或纱布，避免使用胶布直接缠绕压迫，防止皮肤过敏或血管受压变形。肢体活动与保护指导穿刺后6-8小时内避免穿刺侧肢体提重物或剧烈活动，防止穿刺点出血或内瘘血管损伤。早期活动限制指导患者避免在穿刺侧肢体测血压、抽血或佩戴饰品，睡眠时保持肢体自然伸展，防止压迫内瘘。日常防护措施鼓励患者每日进行握拳、屈肘等轻柔运动，促进内瘘血流畅通，但需避开穿刺后24小时内的急性期。功能锻炼指导010302教会患者自查内瘘震颤和杂音的方法，发现震颤减弱、消失或局部红肿热痛时需立即就医。异常情况识别04并发症预防与处理04观察穿刺部位是否持续渗血超过常规止血时间，同时评估渗血量是否浸透多层敷料或形成皮下波动性包块。渗血/血肿识别与干预穿刺点异常渗血判断标准根据渗血程度采用阶梯式压力包扎，先以手指垂直按压穿刺点，后改用弹性绷带加压，避免完全阻断血流导致内瘘闭塞。分级压迫止血技术对疑似血肿病例立即进行床旁超声检查，明确血肿范围及是否压迫血管，测量血肿最大径线并记录动态变化趋势。血肿超声评估流程感染早期征象监测局部炎症四联征监测系统记录穿刺点周围红、肿、热、痛程度变化，使用标准化评分量表量化炎症进展速度，特别注意红肿范围超过穿刺点周围特定距离的警戒值。导管尖端培养规范疑似导管相关感染时，严格执行无菌操作下导管尖端分段培养技术，同步进行血培养以提高病原体检出率。全身感染预警指标定时监测体温曲线变化，结合白细胞计数及C反应蛋白动态检测，建立感染风险预测模型，对高风险患者实施预防性抗生素治疗。发现内瘘震颤减弱或消失时，立即启动溶栓治疗绿色通道，在特定时间窗内完成超声引导下导管接触性溶栓或机械取栓。内瘘震颤消失应急预案根据血栓负荷量制定个体化抗凝方案，采用低分子肝素桥接华法林治疗期间，每日监测国际标准化比值，调整至目标治疗范围。抗凝治疗监测方案对反复血栓形成的患者进行全面的血管造影评估，确定狭窄病变位置后，考虑实施球囊扩张成形术或人工血管转流术等干预措施。血管通路重建评估血栓形成应急处理流程患者教育重点05触诊位置与手法正常震颤表现为持续、均匀的搏动感，若震颤减弱或消失可能提示血栓形成或狭窄，需立即就医。震颤特征识别环境与体位要求触诊应在安静环境下进行，患者取坐位或平卧位，手臂放松避免压迫，确保评估结果准确。指导患者用非手术侧手的食指和中指指腹轻放于内瘘吻合口近心端，感受血管震颤的强度和节律，每日至少检查三次以评估内瘘通畅性。自我触诊震颤方法日常清洁与保护规范每日用温水和中性肥皂清洗内瘘侧手臂，穿刺前严格消毒皮肤，避免使用含酒精或刺激性成分的清洁剂。皮肤清洁与消毒禁止在内瘘侧手臂测血压、抽血或佩戴紧身衣物，睡眠时保持手臂自然伸展，防止压迫导致血流受阻。避免压迫与损伤穿刺后24小时内保持敷料干燥，观察有无渗血或血肿，48小时后可轻柔去除敷料并涂抹抗菌药膏预防感染。穿刺点护理异常症状报告机制明确告知患者出现剧烈疼痛、局部肿胀、发热、震颤消失或皮肤发绀时需立即联系医疗团队，避免延误处理时机。紧急症状清单轻度异常（如轻微淤青）可记录后下次透析时反馈；中度异常（如持续疼痛）需24小时内就诊；重度异常需启动急诊响应。分级报告流程提供透析中心24小时联系电话，并培训患者家属协助观察症状，确保信息传递及时准确。沟通渠道管理质量监控标准06穿刺成功率记录要求标准化评估流程每次穿刺需记录穿刺点选择、进针角度、回血情况等关键指标，确保数据可追溯性。采用统一评分表量化操作熟练度。影像学辅助验证对疑难病例采用超声引导穿刺，留存影像资料作为成功率佐证材料。重点监测穿刺后血流量是否达标。分层统计体系按患者血管条件分级统计成功率，区分初建瘘与成熟瘘的不同标准。建立月度/季度同比分析模型。操作者绩效关联将穿刺成功率纳入操作者年度考核指标，设置不同年资医护人员的差异化达标值。追踪随访穿刺后48小时内出现的感染、血栓形成、假性动脉瘤等病例。完善并发症分类编码系统。迟发并发症管理建立多维度数据库关联患者基础疾病、用药史与并发症发生率。重点关注抗凝治疗患者的出血风险。危险因素分析01020304系统记录血肿、误穿动脉、神经损伤等术中并发症，按严重程度分级上报。建立24小时不良事件反馈通道。即时并发症监测根据历史数据设定各并发症的警戒值，超出阈值时自动触发质量改进流程。预警阈值设置并发症发生率追踪护理操作持续改进措施模拟训练体系采用硅胶血管模型进行分级穿刺训练，设置光源反馈装置实时纠