急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南

急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南一、ARDS流行病学与病理生理机制1.单选题（每题1分，共5分）(1)下列哪项不是2012年柏林定义中“高危因素”必须满足的时间窗？A.已知临床损伤后1周内出现呼吸症状B.已知临床损伤后5d内出现低氧血症C.已知临床损伤后3d内出现双肺浸润影D.已知临床损伤后7d内出现不能用心衰解释的呼吸衰竭答案：C(2)健康成人仰卧位时，肺重力依赖区肺泡内压（PA）与胸膜腔内压（Ppl）的关系为：A.PA＞PplB.PA＝PplC.PA＜PplD.与肺容积无关答案：A(3)ARDS早期病理学改变中，最先出现的微结构变化是：A.Ⅱ型肺泡上皮细胞增生B.肺泡间隔纤维增厚C.毛细血管内皮细胞肿胀、基底膜裸露D.透明膜形成答案：C(4)下列细胞因子中，哪一项在ARDS患者BALF中升高最显著且与28d病死率独立相关？A.IL2B.IL6C.IL12D.TGFβ答案：B(5)关于“婴儿肺”概念，下列描述正确的是：A.指ARDS患者可参与通气的肺泡数量减少至20%以下B.指ARDS患者功能残气量（FRC）减少至婴儿水平C.指ARDS患者有效通气肺容积仅占预计值20%–30%D.指ARDS患者肺顺应性降至新生儿水平答案：C2.多选题（每题2分，共6分）(6)下列哪些机制可直接导致肺泡上皮屏障破坏？A.中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）B.高迁移率族蛋白B1（HMGB1）C.血小板白细胞聚集体D.肺泡巨噬细胞M2极化E.机械牵张诱导的Piezo1通道激活答案：A、B、E3.判断题（每题1分，共4分）(7)肺血管微血栓是ARDS晚期才出现的病理特征。答案：错误(8)高渗盐水肺泡灌洗可建立稳定的“非重力依赖区损伤”动物模型。答案：错误(9)在COVID19相关ARDS中，肺微血管内皮炎常伴显著淋巴细胞浸润。答案：正确(10)肺泡上皮细胞凋亡率与柏林定义氧合指数呈负相关。答案：正确4.简答题（5分）(11)简述“生物伤”（biotrauma）与“容积伤”（volutrauma）在ARDS进展中的交互作用。答案要点：1.容积伤导致肺泡过度牵张→上皮细胞释放DAMPs（如ATP、HMGB1）；2.DAMPs激活巨噬细胞→释放TNFα、IL6→放大中性粒细胞募集；3.中性粒细胞释放ROS和蛋白酶→破坏基底膜→增加生物伤；4.正反馈循环导致炎症机械损伤耦合，驱动纤维化。二、柏林定义与鉴别诊断1.单选题（每题1分，共5分）(12)柏林定义中，诊断ARDS所需的最小PEEP为：A.3cmH₂OB.5cmH₂OC.8cmH₂OD.10cmH₂O答案：B(13)下列哪项不是“双肺浸润影”必须满足的条件？A.胸片显示双侧新发白影B.CT显示磨玻璃影占全肺20%以上C.超声显示≥3个肋间B线融合D.胸片显示单侧大片实变答案：D(14)急性心源性肺水肿与ARDS最可靠的鉴别指标是：A.血浆NTproBNP>1000pg/mLB.肺动脉楔压（PAWP）>18mmHgC.超声E/e′>15D.气道内肺水测定（EVLW）>15mL/kg答案：B(15)对1例72h内出现低氧血症的免疫抑制患者，首先应排除：A.肺泡出血B.药物性肺炎C.肺孢子菌肺炎D.以上均是答案：D(16)下列哪项检查对鉴别“隐匿性心衰”最有价值？A.经胸超声B.经食道超声C.肺动脉导管测PAWPD.肺部CT血管造影答案：C2.多选题（每题2分，共6分）(17)下列哪些情况可导致PaO₂/FiO₂比值假性升高？A.海拔2500mB.严重贫血（Hb60g/L）C.高流量鼻导管60L/minD.体外膜氧合（ECMO）引流3L/minE.心内右向左分流答案：C、D3.案例分析题（10分）(18)患者男，45岁，车祸多发伤，ISS28。入院12h出现呼吸急促，SpO₂90%（储氧面罩15L/min），胸片双肺弥漫渗出。血气：pH7.32，PaCO₂38mmHg，PaO₂58mmHg，FiO₂0.6。超声示左室射血分数60%，下腔静脉变异度25%，无瓣膜病变。问题：①是否满足柏林定义？②下一步最需完善的检查？③列出3条鉴别诊断。答案：①满足：急性起病、高危因素、双肺影、PaO₂/FiO₂97mmHg且PEEP≥5cmH₂O（已面罩，可推断PEEP0，需转至机械通气后复测）。②需气管插管后24h内复查血气并测PAWP或超声评估左房压。③鉴别：①创伤性肺挫伤；②脂肪栓塞综合征；③输血相关急性肺损伤（TRALI）。三、影像与生物标志物1.单选题（每题1分，共5分）(19)肺部CT中，ARDS肺重力依赖区出现“小叶间隔增厚+磨玻璃影”，最可能对应：A.渗出期B.增殖期C.纤维化期D.机化期答案：A(20)下列哪项超声征象提示肺泡复张潜能高？A.肺滑动征消失B.肺搏动征C.动态支气管充气征D.固定B线答案：C(21)血浆sRAGE水平与下列哪项指标呈最强正相关？A.肺内分流（Qs/Qt）B.肺静态顺应性C.氧合指数D.肺血管阻力答案：A(22)下列哪项生物标志物对预测ECMO需求最有价值？A.SPDB.CC16C.Ang2D.IL8答案：C(23)肺部MRI使用哪种序列可定量肺水含量？A.T1WIB.T2WIC.UTED.IVIM答案：C2.多选题（每题2分，共6分）(24)下列哪些指标可用于评估肺上皮损伤？A.KL6B.SPAC.CC16D.VEGFE.sRAGE答案：B、C、E3.判断题（每题1分，共4分）(25)肺泡灌洗液Ang1/Ang2比值降低提示内皮损伤加重。答案：正确(26)肺部超声B线数量与EVLW呈线性正相关，不受PEEP影响。答案：错误(27)CT肺泡复张率>10%提示可获益于高PEEP。答案：正确(28)血浆IL10升高与ARDS28d病死率呈负相关。答案：错误四、循证呼吸支持策略1.单选题（每题1分，共5分）(29)根据ARDSNet研究，小潮气量通气策略推荐的目标潮气量为：A.3–4mL/kgPBWB.4–6mL/kgPBWC.6–8mL/kgPBWD.8–10mL/kgPBW答案：B(30)下列哪项不是“肺开放”策略的禁忌证？A.未纠正的低血容量B.颅内压>25mmHgC.左心衰PAWP22mmHgD.肺大疱直径3cm答案：D(31)对重度ARDS患者行俯卧位通气，每日累计时间至少：A.8hB.12hC.16hD.20h答案：C(32)关于神经肌肉阻滞剂（NMBA）使用，下列哪项正确？A.所有轻中度ARDS均推荐48h连续输注B.重度ARDS早期48h内使用可降低90d病死率C.需同步监测脑电双频指数（BIS）<40D.停药后无需评估肌松残留答案：B(33)高频振荡通气（HFOV）在下列哪类患者中可能有害？A.PaO₂/FiO₂<60mmHg且Pplat>30cmH₂OB.合并严重气流阻塞C.合并右心衰D.年龄>65岁答案：A2.多选题（每题2分，共6分）(34)下列哪些措施可降低呼吸机相关肺损伤（VILI）风险？A.驱动压<15cmH₂OB.机械功率<17J/minC.保持Pplat<30cmH₂OD.允许性高碳酸血症pH≥7.15E.每日自主呼吸试验答案：A、B、C、D3.计算题（8分）(35)患者70kgPBW，VCV模式VT420mL，RR28次/分，PEEP12cmH₂O，Ppeak35cmH₂O，Pplat27cmH₂O，PEEPi3cmH₂O。求：①驱动压；②静态顺应性；③机械功率（简化公式0.098×VT×RR×(Ppeak–½ΔP)）；④评估是否安全。答案：①驱动压=Pplat–PEEPtotal=27–(12+3)=12cmH₂O；②Cstat=VT/(Pplat–PEEPtotal)=0.42L/12cmH₂O=35mL/cmH₂O；③机械功率=0.098×0.42×28×(35–½×15)≈0.098×0.42×28×27.5≈31.7J/min；④驱动压12cmH₂O可接受，但机械功率31.7J/min超过安全阈值17J/min，需降低RR或VT并评估病因。五、药物治疗与辅助治疗1.单选题（每题1分，共5分）(36)关于糖皮质激素治疗ARDS，下列哪项正确？A.所有患者推荐甲强龙1g冲击B.重度ARDS发病14d后使用可降低病死率C.早期（<72h）持续输注甲强龙1mg/kg/d可能缩短机械通气时间D.需联合抗真菌预防答案：C(37)吸入一氧化氮（iNO）推荐剂量为：A.1–5ppmB.5–20ppmC.20–40ppmD.40–80ppm答案：B(38)下列哪种药物可抑制肺泡上皮钠通道（ENaC）？A.阿米洛利B.呋塞米C.乙酰唑胺D.螺内酯答案：A(39)关于β₂受体激动剂，下列哪项描述正确？A.静脉沙丁胺醇可降低ARDS28d病死率B.吸入沙丁胺醇可增加肺水清除C.静脉给药增加心律失常风险D.与糖皮质激素联用可减少纤维化答案：C(40)下列哪项不是抗凝治疗ARDS的禁忌证？A.血小板40×10⁹/LB.活动性消化道出血C.近期脑出血3月内D.PTINR1.5答案：D2.多选题（每题2分，共6分）(41)下列哪些药物可能促进肺泡液体清除？A.特布他林B.阿米洛利C.辛伐他汀D.地塞米松E.呋塞米答案：A、C、D3.案例分析题（10分）(42)患者女，55岁，COVID19相关重度ARDS，PaO₂/FiO₂80mmHg，已行小潮气量+俯卧位+iNO5ppm7d，氧合无改善，P/F仍85mmHg，Pplat30cmH₂O，D二聚体8mg/L，纤维蛋白原1.8g/L。问题：①是否考虑ECMO？②是否加用抗凝？③列出2种可尝试的挽救药物。答案：①符合EOLIA试验入组标准，建议评估ECMO；②无活动出血可给予治疗量低分子肝素，监测抗Xa；③可尝试：①甲强龙1mg/kg/d持续输注；②辛伐他汀80mgqd（回顾性数据支持）。六、ECMO与外科干预1.单选题（每题1分，共5分）(43)VVECMO首选插管部位：A.右侧颈内静脉右侧股静脉B.左侧股静脉左侧股动脉C.右侧颈内静脉右侧腋动脉D.双侧股静脉答案：A(44)ECMO运行24h后，氧合器跨膜压差>50mmHg且PaO₂降低，首先考虑：A.氧合器血栓B.静脉端引流不畅C.再循环增加D.患者氧耗增加答案：A(45)下列哪项不是ECMO拔管指征？A.Pplat<25cmH₂OB.FiO₂<0.4维持SpO₂>92%C.呼吸频率<10次/分D.PaO₂/FiO₂>200mmHg答案：C(46)对合并巨大肺大疱（>6cm）且反复气胸的ARDS患者，最佳外科策略：A.立即肺移植B.胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定C.保守引流D.高频振荡通气答案：B(47)肺移植绝对禁忌证：A.年龄70岁B.单器官ARDSC.活动性恶性肿瘤5年内D.既往胸腔手术史答案：C2.多选题（每题2分，共6分）(48)下列哪些情况需考虑早期ECMO？A.PaO₂/FiO₂<50mmHg持续>3hB.Pplat>32cmH₂OC.严重酸中毒pH<7.20D.右心衰并PAP>45mmHgE.多器官衰竭SOFA>12答案：A、B、C七、特殊人群与并发症管理1.单选题（每题1分，共5分）(49)妊娠期ARDS目标PaCO₂为：A.25–30mmHgB.30–35mmHgC.35–45mmHgD.45–50mmHg答案：B(50)儿童ARDS定义（PALICC）中，PaO₂/FiO₂阈值：A.≤300mmHgB.≤200mmHgC.≤150mmHgD.≤100mmHg答案：A(51)下列哪项不是ARDS合并肺动脉高压的超声表现？A.三尖瓣反流速度>3.4m/sB.室间隔左偏C.肺动脉加速时间<80msD.左室舒张末期内径增大答案：D(52)对合并急性肾损伤需CRRT的ARDS患者，抗凝首选：A.肝素B.低分子肝素C.枸橼酸D.阿加曲班答案：C(53)下列哪项药物可加重ICU获得性肌无力？A.丙泊酚B.右美托咪定C.甲强龙D.呋塞米答案：C2.多选题（每题2分，共6分）(54)下列哪些措施可降低ARDS患者深静脉血栓风险？A.低分子肝素B.间歇式气囊泵C.弹力袜D.早期活动E.吸入一氧化氮答案：A、B、C、D八、综合病例串题（20分）(55)患者男，38岁，体重80kg，因“重症胰腺炎”入院。第3天出现呼吸窘迫，胸片双肺弥漫渗出，血气pH7.18，PaCO₂52mmHg，PaO₂55mmHg，FiO₂1.0，PEEP5cmH₂O（面罩）。立即插管，VCV设置VT480mL，RR30，P