2025 微生物与免疫学免疫性气管肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性气管肿瘤免疫查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，我翻看着手中的病历，窗外的银杏叶正簌簌落在护理站的窗台。这是我从业12年来，第一次参与以“微生物与免疫学”为切入点的气管肿瘤免疫查房——毕竟，气管肿瘤本就少见，而“免疫性”这一定性，又将我们的视野从单纯的肿瘤学，拉向了更复杂的微生物-免疫-肿瘤微环境交互网络。记得去年参加全国呼吸肿瘤护理年会时，专家提到一组数据：2023年《柳叶刀呼吸病学》统计显示，免疫相关性气管肿瘤发病率较5年前上升37%，这与免疫检查点抑制剂（ICIs）的广泛应用、肠道/呼吸道微生物组研究的深入密不可分。气管，作为呼吸的“生命通道”，其肿瘤生长直接影响通气功能，而免疫治疗带来的微环境改变，既可能“唤醒”免疫系统攻击肿瘤，也可能引发免疫相关不良反应（irAEs），甚至因气道黏膜免疫失衡加重阻塞。前言今天的查房，我们将以一例经基因检测证实为“PD-L1高表达、合并EB病毒（EBV）感染”的免疫性气管肿瘤患者为线索，从微生物定植、免疫应答失衡到临床护理全程，抽丝剥茧。作为护理人，我们不仅要关注气道通畅性，更要理解“微生物-免疫-肿瘤”三角关系对护理决策的影响——这或许就是2025年肿瘤护理的新方向。02病例介绍病例介绍患者张女士，58岁，退休教师，主因“间断性呼吸困难3月，加重伴刺激性干咳1周”于2025年3月15日收入我科。现病史：3月前无诱因出现活动后气促，爬2层楼即需休息，未予重视；2月前夜间平卧时感“喉咙发紧”，需半卧位入睡；1周前咳嗽时突发“透不过气”，家属拍背5分钟后缓解，遂就诊。外院胸部CT提示“气管中段占位，管腔狭窄约70%”，气管镜活检病理：低分化鳞状细胞癌，PD-L1（CPS=35），EBV编码RNA（EBER）阳性；基因检测无EGFR/ALK突变；微生物组测序显示气道菌群中具核梭杆菌丰度较健康人高4倍（提示慢性炎症刺激）。治疗经过：入院后完善PET-CT排除远处转移，多学科会诊（MDT）制定方案：先予免疫治疗（帕博利珠单抗200mgq3w）联合局部放疗（30Gy/10f）缩小肿瘤，待管腔狭窄改善至50%以下后评估手术可能。病例介绍个人史：既往体健，无吸烟史，长期教授声乐（用嗓过度可能损伤气道黏膜）；家中养鸽10年（鸽粪可能携带真菌，增加呼吸道微生物暴露）。心理状态：首次入院时，患者攥着气管镜报告问我：“护士，我是不是快不能呼吸了？”语气里带着颤音——对窒息的恐惧，是气管肿瘤患者最直接的心理负担。03护理评估护理评估基于“生物-心理-社会”模式，我们对张女士进行了系统评估：生理评估呼吸功能：静息状态下呼吸频率24次/分（正常12-20），节律不规整，可闻及吸气性哮鸣音；血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧），活动后降至88%；肺功能提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC=65%）。气道分泌物：每日咳白色黏痰约30ml，因肿瘤阻塞，咳嗽时痰液难以咳出，听诊双肺散在湿啰音。营养状况：BMI18.5（正常18.5-23.9），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足（因呼吸困难影响进食）。免疫治疗相关指标：治疗前血常规：淋巴细胞计数1.2×10⁹/L（正常1.1-3.2），中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）3.5（正常1.8-2.8，升高提示炎症状态）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10）；细胞因子检测IL-6升高（35pg/ml，正常＜7），提示存在慢性炎症。心理社会评估231认知水平：患者高中学历，通过查阅科普文章对“免疫治疗”有模糊认知，但混淆“免疫治疗”与“增强免疫力的补药”，需纠正误区。情绪状态：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑：“治疗后肿瘤会不会‘反扑’？”“免疫治疗副作用会不会比肿瘤更危险？”社会支持：独子在外地工作，丈夫退休后全程陪护，家庭关系和睦，但经济压力一般（退休工资为主，免疫治疗自费部分约2万元/周期）。微生物-免疫关联评估结合病理及微生物组报告，我们关注到两个关键点：EBV感染：EBER阳性提示肿瘤发生可能与EB病毒潜伏感染激活有关——病毒可通过整合宿主DNA，诱导PD-L1表达，逃避免疫监视；气道菌群失调：具核梭杆菌是口腔常见致病菌，可能通过“误吸”定植气道，其代谢产物（如脂多糖）可激活NF-κB通路，促进炎症因子释放，进一步破坏黏膜屏障，为肿瘤生长提供“炎性微环境”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断：低效性呼吸型态与肿瘤阻塞气道、免疫治疗可能引发的气道黏膜炎症有关（首要诊断，直接威胁生命）；清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力及气道狭窄导致排痰困难有关；潜在并发症：窒息、免疫相关肺炎（irPneumonitis）、肠道菌群失调（需重点监测）。焦虑与疾病预后不确定、免疫治疗知识缺乏及经济压力有关；营养失调：低于机体需要量与呼吸困难导致进食减少、肿瘤消耗增加有关；05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：维持有效呼吸型态，SpO₂≥95%（静息），活动后≥90%措施：体位管理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力减少膈肌上抬，增加肺通气量；夜间睡眠时加用楔形枕，避免平卧诱发窒息。氧疗护理：按需给予鼻导管低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢；每日监测动脉血气分析（ABG），调整氧疗方案（目前PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭）。呼吸训练：教会患者“缩唇-腹式呼吸”：用鼻深吸气（鼓腹）4秒，缩唇（如吹口哨）缓慢呼气（收腹）6秒，每日3次，每次10分钟，增强呼吸肌耐力。护理目标与措施免疫治疗期间气道监测：每次输注帕博利珠单抗后48小时内，重点观察是否出现新发咳嗽、胸痛、发热（警惕irPneumonitis）；联合放疗时，记录放疗区域皮肤反应（有无红肿、脱屑），避免因皮肤炎症波及气道。（二）目标2：痰液有效排出，每日痰量＜20ml，肺部湿啰音减少措施：湿化气道：雾化吸入生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mgbid，稀释痰液；雾化后叩背排痰（从下往上、由外向内，避开肿瘤部位）。咳嗽技巧指导：指导“分段咳嗽法”：深吸气后屏气2秒，然后连续轻咳2-3声，利用气流冲击肿瘤下方痰液；避免用力咳嗽导致气道黏膜损伤出血。微生物干预：根据气道菌群检测结果（具核梭杆菌优势），遵医嘱短期（7天）使用甲硝唑（针对厌氧菌），同时补充双歧杆菌制剂（调节菌群平衡，减少炎性因子释放）。目标3：焦虑评分≤40分，患者能复述免疫治疗注意事项措施：认知干预：用“问答手册”通俗解释免疫治疗原理：“您的T细胞就像‘沉睡的士兵’，药物是‘唤醒剂’，让它们识别并攻击肿瘤；但偶尔‘士兵’会误攻击正常组织（如肺、肠道），所以我们会密切观察。”情绪支持：安排同病种康复患者视频连线（曾有患者经免疫治疗后肿瘤缩小50%，已正常生活），降低孤独感；鼓励丈夫参与护理（如记录呼吸日记），增强家庭支持。经济疏导：协助申请“抗癌药品援助项目”，目前已通过初审，后续治疗自费部分可降低40%。目标4：2周内BMI≥19，前白蛋白≥200mg/L措施：饮食指导：制定“高能量密度食谱”：早餐藕粉+鸡蛋羹（温凉，避免刺激气道）；午餐鱼肉粥（碎肉）+豆腐；加餐酸奶+坚果泥；晚餐蒸蛋+蔬菜泥（用辅食机打碎）。营养支持：口服营养补充剂（安素，500kcal/日），分次服用（每次100ml，避免呛咳）；监测体重（目前45kg，目标每周增加0.5kg）。06并发症的观察及护理窒息（最危急）观察：突发极度呼吸困难、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、口唇发绀、意识模糊；听诊气道高调哮鸣音或“寂静肺”（痰液完全阻塞）。护理：立即取坐位，高流量吸氧（6-8L/min），备好气管插管包、环甲膜穿刺针；若为痰液阻塞，用吸痰管（型号F12，避免刺激肿瘤出血）负压吸引（压力100-150mmHg）；若为肿瘤急性增大，联系医生紧急行气管镜下肿瘤消融（已提前与内镜室备案）。免疫相关肺炎（irPneumonitis）观察：免疫治疗后7-14天是高发期，重点监测：①症状：新发或加重的干咳、胸痛、发热（体温＞38℃）；②体征：呼吸频率＞30次/分，氧饱和度下降＞5%；③检查：胸部CT出现新的磨玻璃影或实变影。护理：一旦怀疑，立即暂停免疫治疗，报告医生；中重度肺炎（≥2级）需予甲泼尼龙2mg/kg/d，监测血糖（激素易诱发高血糖）、血压；心理安抚：“这是药物的常见反应，我们有成熟的处理方案，您配合治疗就好。”肠道菌群失调（与免疫治疗及抗生素使用相关）观察：腹泻（＞4次/日）、稀水样便，伴腹痛；粪便常规可见白细胞，微生物组测序提示益生菌（如双歧杆菌）减少。护理：留取粪便标本送检（排除感染性腹泻）；暂停抗生素（如无明确感染证据），加用益生菌（酪酸梭菌活菌片）；饮食调整：避免高脂、高纤维食物，予米汤、藕粉等低渣饮食；皮肤护理：每次便后温水清洗肛周，涂抹氧化锌软膏防尿布疹。07健康教育住院期：“知-信-行”同步疾病知识：用图示讲解“气管肿瘤位置-呼吸影响-治疗目标”，强调“免疫治疗需要时间起效（通常2-3周期），治疗期间仍可能有呼吸困难，不必过度恐慌”；用药指导：重点交代免疫治疗药物的输注反应（如寒战、皮疹），需立即呼叫护士；放疗区域皮肤避免抓挠、暴晒，可用比亚芬乳膏保湿；应急技能：教会患者及家属“三凹征”识别、紧急联系医护的方法（床头呼叫器、手机快捷拨号）。321出院后：“延续性护理”微生物干预：避免接触鸽粪、粉尘（戴医用防护口罩），家中定期紫外线消毒（每周2次，每次30分钟）；03心理调适：推荐加入“呼吸肿瘤患者互助群”，鼓励参与声乐康复训练（如吹气球锻炼肺活量）。04呼吸管理：家庭氧疗（制氧机，流量1-2L/min，每日≥15小时），记录“呼吸日记”（包括呼吸频率、SpO₂、活动耐力）；01随访计划：每2周门诊复查（血常规、CRP、胸部CT），每周期治疗前评估免疫相关指标（如淋巴细胞亚群）；0208总结总结合上查房记录时，窗外的银杏叶已铺满地面，张女士正坐在走廊的椅子上练习腹式呼吸，丈夫在旁轻声数着“吸气-1、2、3、4，呼气-1、2、3、4、5、6”。这例患者让我深刻体会到：免疫性气管肿瘤的护理，不再是单一的“气道管理”，而是“微生物-免疫-肿瘤”多维度的精准