2025 医学急危重症 CCU 护理课件

2025医学急危重症CCU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的CCU（冠心病重症监护病房）门口，监护仪规律的“滴滴”声混着晨间交班的轻声细语，我总想起刚入行时带教老师说的那句话：“CCU是离死神最近的战场，但也是生命最顽强的舞台。”这十年间，随着急危重症医学的快速发展，从ECMO（体外膜肺氧合）的普及到智能监护系统的升级，从“以疾病为中心”到“以患者为整体”的护理理念转变，我们对急危重症患者的照护早已不再是简单的“监测生命体征”，而是需要多维度、全周期的精准干预。今天这份课件，我想以一个真实的CCU病例为线索，和大家聊聊这些年在临床摸爬滚打总结的经验——从患者推入门的那一刻起，如何用“眼、手、脑、心”织就一张生命保护网？如何在分秒必争中平衡“急救”与“人文”？这不仅是技术的较量，更是对护理本质的再思考。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，120的警笛声划破雨夜，推进来的是58岁的王师傅。他捂着胸口，面色灰白，额角的冷汗顺着皱纹往下淌，家属攥着急诊心电图几乎是喊着说：“医生！他说胸口像压了块大石头，疼了快3小时！”王师傅有15年高血压病史，平时总说“血压高点不碍事”，药也吃得断断续续；吸烟30年，每天2包；入院前因家庭琐事情绪激动，凌晨2点突发胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），含服硝酸甘油2片无效。急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心电图提示V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV——典型的“急性广泛前壁心肌梗死”。病例介绍推入CCU时，他的血压85/50mmHg，心率118次/分，呼吸24次/分，指脉氧92%（鼻导管2L/min吸氧）；双肺底可闻及细湿啰音，四肢湿冷，尿量30分钟仅10mL（留置尿管）。值班医生立即启动“胸痛中心”流程，1小时内完成PCI（经皮冠状动脉介入治疗），于前降支植入2枚支架。术后返回CCU时，他仍嗜睡，血压需靠去甲肾上腺素维持（0.15μg/kg/min），中心静脉压（CVP）8cmH₂O，乳酸2.8mmol/L（正常＜2mmol/L）。这是一例典型的“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克”病例，也是CCU最常面对的急危重症类型。他的病情像一根紧绷的弦——任何一个护理环节的疏漏，都可能让这根弦断裂。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全，细而准”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用你的感官去‘读’患者的状态。”主观资料王师傅意识模糊时仍反复呻吟“胸口闷”，清醒后主诉“全身没力气，喘不上气”；家属补充“他平时很少喊疼，这次疼得直打滚，肯定是受不了了”。这些信息提示疼痛未完全缓解，且存在明显的焦虑。客观资料生命体征与器官灌注：血压（去甲肾上腺素维持下）90/55mmHg，心率105次/分（窦性心动过速），呼吸22次/分（浅快），体温36.2℃（低体温提示外周灌注不足）；皮肤湿冷、花斑（以四肢为著），毛细血管再充盈时间＞3秒（正常≤2秒）；尿量15mL/h（提示肾灌注不足）。心脏功能：心尖部可闻及收缩期3/6级杂音（考虑乳头肌功能失调），床旁心脏超声示左室前壁运动消失，LVEF（左室射血分数）28%（正常50%-70%）。实验室指标：肌钙蛋白持续升高（术后6小时cTnI12.1ng/mL），BNP（脑钠肽）4500pg/mL（正常＜100pg/mL），血钾3.2mmol/L（低钾增加心律失常风险），血气分析pH7.33（代偿性酸中毒），PaO₂88mmHg（低氧血症）。客观资料心理与社会因素：王师傅是家里的顶梁柱，儿子刚结婚，他总说“得再干几年帮衬孩子”；入院后反复问“我是不是废了？”，家属在门外偷偷抹泪——这是典型的“疾病冲击下的心理应激”。评估小结患者处于“急性心肌梗死后心源性休克”状态，存在多器官灌注不足（心、肾、外周循环）、低氧血症、电解质紊乱及严重心理应激，需立即启动“循环-呼吸-神经-心理”多维度干预。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，按“首优-中优-次优”顺序排列：1首优诊断：心输出量减少与心肌缺血坏死、左室收缩功能障碍、心源性休克有关。2首优诊断：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、低氧血症有关。3中优诊断：潜在并发症：恶性心律失常、急性肾损伤、下肢深静脉血栓（DVT）。4中优诊断：疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关。5次优诊断：焦虑与疾病威胁、环境陌生、经济压力有关。6次优诊断：知识缺乏（特定的）缺乏急性心肌梗死的防治及术后康复知识。705护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“有依据、可操作”。以王师傅为例，我们制定了以下方案：（一）心输出量减少——目标：48小时内血压稳定（收缩压≥90mmHg），尿量≥0.5mL/kg/h，皮肤温暖干燥循环支持：严格遵医嘱滴定血管活性药物（去甲肾上腺素从0.15μg/kg/min起始，每15分钟根据血压调整），使用微泵精确控制速度，避免血压波动（波动＞10mmHg需立即报告医生）。容量管理：CVP维持8-12cmH₂O，根据乳酸、尿量调整补液（前2小时输入晶体液300mL，后根据反应减慢速度），避免容量过负荷（监测肺部啰音、颈静脉充盈情况）。护理目标与措施体位干预：取半卧位（30-45），下肢抬高15，促进静脉回流同时减轻肺淤血。心肌保护：持续心电监护，观察ST段动态变化（每小时记录1次），警惕再梗死；严格控制心率（目标60-80次/分），遵医嘱使用β受体阻滞剂（美托洛尔2.5mg静脉注射，观察心率＞55次/分方可重复）；维持血钾4.0-5.0mmol/L（补钾时每小时监测血钾，避免高钾）。（二）气体交换受损——目标：24小时内指脉氧≥95%（鼻导管3L/min），呼吸护理目标与措施频率16-20次/分氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（FiO₂40%，流量30L/min），30分钟后复查血气，若PaO₂仍＜90mmHg，遵医嘱改为无创通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O）。呼吸监测：每2小时听诊双肺呼吸音（重点听肺底），记录湿啰音变化；观察患者呼吸深度（避免浅快呼吸导致二氧化碳潴留）。排痰护理：雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）Bid，协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（清醒时），必要时吸痰（严格无菌操作，每次吸痰＜15秒）。疼痛——目标：30分钟内疼痛评分≤3分（NRS量表）药物镇痛：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需停药并通知医生）；15分钟后评估疼痛（王师傅诉“闷痛感减轻，能忍受”）。非药物干预：关闭门窗减少噪音，调暗灯光，握住他的手说：“王师傅，疼的时候慢慢深呼吸，我数着，吸气-2-3，呼气-2-3……”（疼痛时患者对触觉和声音的敏感度会升高，温柔的接触能降低应激）。（四）焦虑——目标：48小时内患者能说出“我觉得有希望”，家属能配合治疗信息透明：每2小时向家属反馈病情（“王师傅现在血压稳定了，尿量也在增加，这是好现象”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇；疼痛——目标：30分钟内疼痛评分≤3分（NRS量表）心理支持：王师傅清醒后，我坐在床旁说：“您昨天疼得那么厉害都挺过来了，现在支架已经把堵住的血管撑开了，接下来我们一起慢慢恢复，儿子还等着您回家抱孙子呢！”（用他最在意的“家庭角色”激发求生欲）；环境适应：介绍监护仪的声音（“这个‘滴滴’声是在监测您的心跳，数值正常就会慢慢变轻”），减少陌生感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CCU的“危”，很大程度体现在并发症的“突发性”。王师傅这样的患者，我们重点监测以下并发症：恶性心律失常——最凶险的“隐形杀手”观察要点：持续心电监护（导联选择V1，易捕捉室早），注意心率、节律变化（尤其是R-on-T现象）；监测血钾（＜3.5mmol/L或＞5.5mmol/L时立即处理）；观察患者意识（突然意识丧失提示室颤）。应急措施：床旁备除颤仪（开机状态，电极片在位），发现室速/室颤立即非同步电除颤（双向波200J），同时启动CPR；若为缓慢型心律失常（心率＜40次/分），立即通知医生，准备临时起搏器。急性肾损伤（AKI）——“沉默的器官衰竭”观察要点：每小时记录尿量（＜0.5mL/kg/h持续2小时需警惕），每日监测血肌酐（较基础值升高≥50%提示AKI）；观察尿液颜色（浓茶色提示肌红蛋白尿）。护理措施：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；若需造影剂，提前予生理盐水水化（1mL/kg/h，术前3小时至术后6小时）；少尿期限制液体入量（前一日尿量+500mL）。下肢DVT——“卧床的潜在威胁”观察要点：每日触诊双下肢（皮温、有无肿胀），测量腿围（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；观察皮肤颜色（发绀提示静脉回流障碍）。01预防措施：术后6小时开始被动下肢按摩（从足背向大腿方向，每2小时10分钟）；使用间歇充气加压装置（IPC）Bid，每次30分钟；鼓励清醒患者主动踝泵运动（每小时5分钟）。02王师傅住院第3天，我们发现他右下肢腿围较左侧增加2.5cm，皮温稍高——立即报告医生，经超声确诊为“右下肢肌间静脉血栓”，予低分子肝素抗凝，配合抬高下肢，72小时后肿胀消退。0307健康教育健康教育CCU的护理，从“救命”到“救心”，健康教育是关键的“最后一公里”。我们针对王师傅一家制定了“分层教育”：患者层面（术后5天，病情稳定时）疾病知识：用图卡解释“心脏血管为什么会堵？支架起什么作用？”（避免术语，说“您的血管像被油垢堵住的水管，支架就是撑开水管的小弹簧”）；01用药指导：制作“服药时间表”（红色标签标“必须空腹吃”的氯吡格雷，蓝色标“饭后吃”的他汀），重点强调“不能擅自停药”（“您现在吃的抗血小板药，就像给支架穿了‘保护衣’，停药可能再堵”）；02活动管理：制定“康复阶梯”（术后1周：床上坐起→床边站立→室内慢走50米；2周：每日3次，每次100米；1个月：可上下2层楼梯），强调“以不出现胸痛、气短为限”。03家属层面（贯穿住院全程）照护技巧：教家属如何数脉搏（“用食指和中指按手腕，数1分钟，正常60-100次”），如何观察“危险信号”（“如果他突然大汗、脸色发白，或者说‘胸口又疼了’，马上按呼叫铃”）；心理支持：和家属说：“他现在最需要的是你们的鼓励，别在他面前哭，可以多聊聊家里的事，比如孙子最近会叫‘爷爷’了”；社会支持：联系社区护士，提前预约出院后家庭随访（“我们和社区李护士对接过，她会每周来家里量血压、指导用药”）。王师傅出院那天，他拉着我的手说：“小张护士，我现在知道了，血压药不能随便停，烟也戒了——等我好了，给你们带自家种的橘子！”那一刻，我突然明白：健康教育的意义，不是填一张问卷，而是让患者真正“记住”、“做到”，重新找回对生活的掌控感。08总结总结从王师傅的病例里，我看到了CCU护理的“三重境界”：第一重是“技术关”——精准的监测、快速的反应、规范的操作；第二重是“思维关”——从“头痛医头”到“整体评估”，从“被动执行”到“主动预判”；第三重是“心灵关”——用温度消融恐惧，用信任点燃希望。2025年的CCU护理，早已不是“监护仪前的守望者”，而是急危重症救治的“核心参与者”。我们既要掌握ECMO的管理、智能监护系统的解读，更要守住