2025 医学急危重症 ARDS 护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症ARDS护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我始终记得第一次接触ARDS患者时的震撼——那个38岁的建筑工人，因严重肺炎被送进病房时，血氧饱和度竟不到80%，呼吸频率快得像打鼓，整个人蜷缩着，眼神里全是绝望。后来我才知道，这种被称为“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”的疾病，是急危重症领域的“硬骨头”。2025年的今天，尽管医学技术突飞猛进，但ARDS的病死率仍高达30%-40%。它不仅是肺的“灾难”，更可能引发全身炎症风暴，累及心、肾、脑等多器官。作为临床护理的核心力量，我们的每一次吸痰、每一次调整呼吸机参数、每一句对家属的解释，都可能成为患者生死的“转折点”。这份课件，我不想只讲教科书上的条文，而是结合近3年参与的50余例ARDS患者护理经验，用最真实的案例、最细腻的观察，和大家分享“如何用护理的温度与专业，为ARDS患者筑起生命防线”。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理了一位让我至今难忘的患者——45岁的张师傅。他因“发热、咳嗽5天，呼吸困难2天”急诊入院，既往体健，是社区篮球队的主力。入院时情况：体温39.2℃，呼吸频率38次/分，血压110/70mmHg，心率125次/分；指脉氧（未吸氧）68%，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音。血气分析（FiO240%）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）130（符合ARDS中重度诊断标准，柏林标准2023版）。胸部CT提示双双：双肺弥漫性渗出影，呈“白肺”改变，以中下肺为主。入院后立即予气管插管机械通气，初始参数：潮气量420ml（6ml/kg理想体重），PEEP10cmH₂O，FiO260%。但3小时后复查血气，PaO2仍仅78mmHg，氧合指数130，提示氧合改善不明显。主管医生决定启动俯卧位通气，并组建了包括呼吸治疗师、护士、家属在内的多学科护理团队——这就是我们后续护理的“主战场”。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“五维评估法”：生理、病理、心理、社会、治疗反应。生理评估呼吸功能：自主呼吸频率与呼吸机是否同步？张师傅初始存在明显人机对抗，吸气时胸廓起伏与呼吸机送气不同步，触发敏感度调至-1.5cmH₂O后改善；氧合状态：除了看指脉氧，更关键的是动态监测血气（每4-6小时1次），张师傅俯卧位2小时后，PaO2升至95mmHg（FiO2降至50%），氧合指数190，提示有效；循环状态：ARDS患者常因低氧、机械通气正压影响回心血量，张师傅中心静脉压（CVP）从入院时8cmH₂O降至5cmH₂O，予补液后维持在8-10cmH₂O；气道管理：痰液量多且黏稠（每日约80ml），色黄，提示存在感染，需加强湿化与吸痰。病理评估结合病史与检查，张师傅的ARDS病因明确为重症肺炎（痰培养提示肺炎克雷伯杆菌），需关注感染进展（C反应蛋白从180mg/L升至220mg/L，提示炎症未控制）。心理与社会评估张师傅意识清楚（RASS评分-1分），但眼神焦虑，右手频繁抓握床单（约束状态下）；妻子守在床旁，反复询问“还能好吗？”，睡眠差（连续48小时未合眼）。治疗反应评估重点观察俯卧位通气效果：通气2小时后，胸壁起伏更对称，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）从45mmHg降至38mmHg；但3小时后出现右侧腓总神经受压（足背屈无力），需调整体位垫。这种“地毯式”评估不是一次性的，而是贯穿整个护理过程——就像给患者做“动态扫描”，任何细微变化都可能是病情转折的信号。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断：气体交换受损与肺泡萎陷、肺内分流增加有关依据：氧合指数130（正常＞300），PaO2/FiO2＜200（中重度ARDS），胸部CT“白肺”。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽反射减弱（镇静状态）有关依据：每日痰液量＞50ml，吸痰时阻力大，听诊双肺仍有痰鸣音。3.潜在并发症：呼吸机相关肺损伤（VILI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）依据：机械通气已48小时，潮气量6ml/kg虽符合肺保护策略，但高PEEP（10cmH₂O）可能增加气压伤风险；长期卧床、中心静脉置管增加DVT风险。焦虑（患者及家属）与病情危重、缺乏疾病认知有关在右侧编辑区输入内容依据：患者RASS评分-1分但频繁挣扎，家属反复询问预后，睡眠障碍。依据：入院体重65kg，前3日仅通过鼻饲给予500kcal/d，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。这些诊断不是孤立的——比如痰液潴留会加重气体交换障碍，焦虑会增加氧耗，而营养不足又会削弱免疫力，形成“恶性循环”。护理的关键，就是打破这个环。5.营养失调：低于机体需要量与高代谢状态（感染、机械通气）、禁食有关05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标很明确：72小时内氧合指数提升至200以上，7天内未发生VILI/VAP/DVT，患者及家属焦虑评分（HAMA）下降50%，营养摄入达目标量（25kcal/kg/d）。改善气体交换：从“被动通气”到“主动肺复张”肺保护性通气：严格遵循“6ml/kg理想体重”（张师傅理想体重=50+0.91×(175-152)=70kg，潮气量420ml），平台压控制在≤28cmH₂O（张师傅初始平台压26cmH₂O，符合要求）；PEEP滴定：联合床旁超声（B线评分）与氧合法，将PEEP从10cmH₂O逐步调至12cmH₂O（张师傅氧合指数升至210）；俯卧位通气：每日16小时（8:00-24:00），每2小时轴线翻身调整体位垫（重点保护眼眶、髂前上棘、腓骨小头）。记得第一次给张师傅翻俯卧位时，我们7个人分工：2人固定气管插管，2人托头肩，2人托腰臀，1人保护各种管路——像在“搬运一件易碎的艺术品”；镇静镇痛管理：丙泊酚30ml/h维持（RASS评分-2分），既避免人机对抗，又保留自主呼吸驱动（分钟通气量10L/min，提示呼吸中枢未被过度抑制）。气道管理：“湿化-松动-排出”三步法湿化：呼吸机湿化罐温度37℃（绝对湿度44mg/L），每日评估痰液性状（张师傅第3天痰液变稀薄，量减至40ml/d）；01松动：每4小时振动排痰（频率20Hz，时间5分钟/次），避开脊柱与胸骨；02排出：吸痰前予纯氧2分钟，严格无菌操作（使用封闭式吸痰管），每次吸痰时间＜15秒（张师傅吸痰后SpO2仅下降2%，说明操作得当）。03并发症预防：“早预见、早干预”231VILI预防：每2小时听诊双肺呼吸音（张师傅右肺底曾出现呼吸音减弱，结合床旁超声提示小范围肺不张，立即增加PEEP至14cmH₂O，2小时后改善）；VAP预防：口腔护理每2小时1次（氯己定2%），抬高床头30（张师傅因俯卧位时床头无法抬高，改为侧俯卧位并加强声门下吸引）；DVT预防：每日2次气压治疗（40mmHg），低分子肝素4000IUq12h（D-二聚体从5.2μg/ml降至3.1μg/ml）。心理支持：“双向安抚”策略患者：制作“沟通卡片”（写有“疼吗？”“想翻身吗？”等关键词），张师傅用眼神或点头回应；每日播放他喜欢的篮球比赛录音（妻子提供），他听到“科比”名字时，眼角竟有泪光；家属：每日16:00“家属沟通时间”，用手机拍摄患者治疗进展（比如“今天氧合更好了，能自主动手指”），并解释“俯卧位是为了让肺‘休息’”。张师傅妻子后来告诉我：“以前觉得你们说的‘氧合指数’像天书，现在至少知道数字高是好事。”营养支持：“从肠内为主，逐步增量”入院第2日开始鼻饲（瑞代，1.5kcal/ml），初始50ml/h，每6小时评估胃残余量（均＜100ml），第3日加至80ml/h（总热量1.5×80×24=2880kcal，符合25kcal/kg目标）。同时补充谷氨酰胺（15g/d），张师傅第7日前白蛋白升至220mg/L，提示营养改善。这些措施不是“各自为战”，而是环环相扣——比如改善氧合后，患者代谢率下降，营养需求更易满足；心理状态稳定后，人机对抗减少，又能进一步保护肺。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ARDS的并发症就像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能“反扑”。在张师傅的护理中，我们重点关注了以下4类：气压伤（气胸、皮下气肿）观察要点：呼吸机峰压突然升高（从32cmH₂O升至40cmH₂O），患者胸廓起伏不对称，听诊患侧呼吸音消失。护理措施：立即通知医生，配合床旁胸片确认（张师傅未发生），若发生则准备胸腔闭式引流，调整通气参数（降低潮气量、PEEP）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h（张师傅第4日尿量30ml/h，血肌酐从85μmol/L升至120μmol/L），乳酸＞2mmol/L（最高2.8mmol/L）。护理措施：监测每小时尿量，动态复查肾功能（张师傅予小剂量多巴胺2μg/kg/min后，尿量恢复至50ml/h）；控制感染（调整抗生素为美罗培南+万古霉素，第5日C反应蛋白降至120mg/L）。神经肌肉损伤（ICU-AW）观察要点：脱机时无力（张师傅第10日尝试脱机，自主呼吸30分钟后心率从85次/分升至110次/分，提示呼吸肌疲劳）。护理措施：早期康复介入（第5日开始被动关节活动，第7日床头抬高30训练呼吸肌），张师傅第12日成功脱机。心理创伤（PTSD）010203观察要点：脱机后患者沉默寡言，拒绝回忆治疗过程（张师傅妻子说他“像变了个人”）。护理措施：联系心理科会诊，制定“记忆重建”计划（陪他看治疗期间的照片，解释“当时用呼吸机是为了救你”），3周后张师傅开始主动询问“我躺了多久？”。这些并发症的处理，让我深刻体会到：ARDS护理不仅要“救命”，更要“救全身、救心”。07健康教育健康教育ARDS的健康教育不能等患者出院才做，而要贯穿整个病程——从家属到患者，从急性期到康复期。1.急性期（入院1-3天）：给家属“安全感”病情解释：用“肺像被泡在水里的海绵”比喻ARDS，说明“呼吸机是帮肺‘挤水’”；操作配合：示范“如何正确按压呼叫铃”“探视时避免触碰管路”；心理支持：告诉家属“你们的稳定情绪，是患者最好的‘镇静剂’”（张师傅妻子后来学会了用手机记录“今天爸爸又进步了”，发给老家的孩子看）。健康教育2.恢复期（脱机后1-2周）：教患者“自我管理”呼吸训练：腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹3秒，呼气缩唇4秒），每日3次，每次10分钟；用药指导：强调“抗生素必须吃完，不能自行停药”（张师傅出院带药莫西沙星，我们用便签写好“早餐后服用”）；活动计划：从床边坐起（5分钟/次）到室内行走（10米/次），避免突然用力（张师傅第15日能独立走到护士站，笑着说“比我打篮球时喘气还累”）。健康教育随访计划：每周电话随访（重点问“活动后气促是否加重？”“痰的颜色？”）；1预警信号：教会患者及家属识别“发热、痰变浓、呼吸困难加重”需立即就诊。3康复目标：3个月内恢复至病前80%活动能力（张师傅出院2个月后，能打10分钟篮球）；2健康教育的本质，是把“我们在照顾你”变成“你能照顾自己”——这才是护理的最高境界。43.出院后（3个月内）：“远程护航”08总结总结回顾张师傅的护理历程，从“白肺”到康复出院（住院21天，氧合指数最终320），我最深的感受是：ARDS护理不是“技术的堆砌”，而是“以患者为中心的系统工程”。它需要我们：用专业“精准”——从潮气量计算到PEEP滴定，每个参数都可能影响预后；用观察“敏锐”