2025 医学急危重症安全管理护理课件

2025医学急危重症安全管理护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的走廊里，望着监护仪上跳动的波形，听着呼吸机规律的运转声，我常常想起刚入行时带教老师说的那句话：“急危重症护理，是在和死神抢时间，但更重要的是——在抢时间的过程中，每一步都要走得稳。”这句话，我记了整整12年。2025年的今天，随着老龄化社会加剧、急危重症患者病因更趋复杂（多合并基础疾病、创伤机制多样），以及医疗技术的快速迭代（如ECMO、床旁血滤的普及），急危重症护理早已从“被动执行医嘱”转向“主动安全管理”。我们护理团队统计过近3年的数据：因护理安全疏漏导致的不良事件中，40%源于评估不全面，30%与措施执行不到位有关，20%是并发症预警滞后，还有10%涉及护患沟通不足。这些数字像一记记警钟——安全管理不是口号，是渗透在每一次翻身、每一次吸痰、每一次交接班里的“细节工程”。接下来，我想用一个亲历的病例，和大家拆解急危重症安全管理的全流程。这是去年冬天收的一位患者，他的救治过程，让我们团队对“安全”二字有了更深刻的理解。02病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，有20年高血压病史（平时服药不规律）、10年2型糖尿病史。2023年12月25日凌晨3点，因“突发意识模糊伴呼吸困难4小时”由120送入我院急诊科。送医时情况：家属代诉患者前晚聚餐时饮白酒约200ml，21:00起觉胸闷，自行含服硝酸甘油1片未缓解，23:00出现胡言乱语，呼吸急促，至急诊时格拉斯哥评分（GCS）9分（E2V3M4），体温38.9℃，心率128次/分（律不齐），呼吸32次/分（浅快，三凹征阳性），血压85/50mmHg（右上肢），指脉氧78%（未吸氧）。急诊查血气分析：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂48mmHg，乳酸4.2mmol/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I3.2ng/ml（正常＜0.04），BNP5800pg/ml；血常规：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%；胸部CT示双肺散在斑片影（考虑吸入性肺炎），心脏超声提示左室射血分数（LVEF）35%。病例介绍初步诊断：1.急性冠脉综合征（非ST段抬高型心肌梗死）；2.心源性休克；3.吸入性肺炎（Ⅰ型呼吸衰竭）；4.2型糖尿病；5.高血压3级（极高危）。患者于4:30转入ICU，立即予气管插管机械通气（模式SIMV+PSV，FiO₂60%），中心静脉置管（CVP12cmH₂O），去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持血压，胰岛素泵控制血糖（目标7-10mmol/L），哌拉西林他唑巴坦抗感染。这个病例的特殊性在于：多系统受累（心、肺、代谢）、病情变化快（休克+感染叠加）、基础疾病控制差（血压血糖长期波动），每一个环节都可能成为安全隐患的“导火索”。03护理评估护理评估接到患者时，我和责任护士小王迅速展开“双人同步评估”——这是我们科的安全管理规范，避免单人评估遗漏关键点。生命体征与器官功能循环系统：桡动脉搏动细弱，四肢湿冷（皮肤温度33.5℃），毛细血管再充盈时间＞3秒，CVP12cmH₂O（正常2-6），提示容量过负荷可能？但血压仍低（去甲肾上腺素维持下90/55mmHg），需警惕心泵功能衰竭为主因。呼吸系统：气管插管深度22cm（经口），双侧呼吸音对称，呼吸机参数：潮气量450ml（6ml/kg理想体重），PEEP8cmH₂O，气道峰压32cmH₂O（正常＜30），提示气道阻力高或肺顺应性下降；痰液为黄色黏痰，量约10ml/2h，需警惕VAP（呼吸机相关肺炎）。神经系统：GCS评分8分（E1V2M5），刺痛肢体有回缩，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝，需鉴别缺氧性脑损伤或代谢性脑病（乳酸高、酸中毒）。泌尿系统：留置尿管，尿量20ml/h（过去2小时），尿比重1.025，血肌酐186μmol/L（基础值85），提示急性肾损伤（AKI）1期。实验室与辅助检查动态床头血气（入ICU1小时）：pH7.32，PaO₂89mmHg（FiO₂60%），PaCO₂46mmHg，乳酸3.1mmol/L（较前下降）；血糖12.8mmol/L（胰岛素泵4u/h）；BNP5200pg/ml（提示心衰未控制）。心理与社会支持患者老伴儿全程陪同，握着患者的手哭：“他平时身体看着还行，怎么突然这么重？”儿子在外地赶回来的路上，老伴儿对疾病认知仅停留在“心脏病”，对机械通气、血管活性药物等完全陌生，存在明显的焦虑（反复询问“会不会醒不过来”）。高危风险点STEP4STEP3STEP2STEP1导管相关风险：气管插管（非计划性拔管风险）、中心静脉导管（感染、血栓）、尿管（尿路感染）。体位风险：长期卧床（压疮）、机械通气（误吸）。药物风险：去甲肾上腺素（外渗致组织坏死）、胰岛素（低血糖）。这次评估让我们意识到：患者的“安全网”必须覆盖“生理-病理-心理-社会”全维度，任何一个环节的疏漏都可能导致病情恶化。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项优先护理诊断：21.气体交换受损与心源性肺水肿、吸入性肺炎导致肺泡-毛细血管膜损伤有关（依据：PaO₂52mmHg→89mmHg，低氧血症；呼吸机气道峰压高）。32.心输出量减少与心肌梗死致心肌收缩力下降、心源性休克有关（依据：LVEF35%，血压需血管活性药物维持，尿量少）。43.有皮肤完整性受损的危险与卧床、低蛋白血症（总蛋白52g/L）、组织灌注不足有关（依据：皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长）。54.潜在并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、应激性溃疡与机械通气、制动、休克状态有关（依据：痰液多、长期卧床、乳酸升高）。护理诊断5.焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病认知有关（依据：家属反复询问预后，睡眠差）。这些诊断不是孤立的——比如“心输出量减少”会导致肾灌注不足（尿量少），进而影响药物代谢；“气体交换受损”会加重心肌缺氧，形成恶性循环。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施我们召开了护理查房，联合医生、呼吸治疗师制定了“72小时安全管理计划”，目标是：48小时内稳定循环呼吸，72小时内预防并发症，同时缓解家属焦虑。目标1：改善气体交换，维持PaO₂≥80mmHg（FiO₂≤50%）措施：呼吸管理：每2小时听诊双肺呼吸音，观察痰液性状（若变绿/恶臭立即留取培养）；采用“肺保护性通气”（潮气量6ml/kg，PEEP8-10cmH₂O），每日3次唤醒试验（SBT）评估脱机可能性；雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，吸痰前予纯氧2分钟（避免低氧）。体位干预：床头抬高30（兼顾呼吸与防误吸），每2小时轴线翻身（叩背排痰），右侧卧位时重点听诊左肺（患者左肺斑片影更重）。护理目标与措施目标2：提升心输出量，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：容量管理：每小时记录CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量、血压，动态评估前负荷（患者CVP12但血压低，提示心泵功能为主因，需限制补液量）；药物护理：去甲肾上腺素使用微泵精确输注，每30分钟观察穿刺部位（用透明敷贴便于观察），若局部发白立即更换穿刺点（曾遇到外渗导致皮肤坏死的案例，至今后怕）；心肌保护：严格控制血糖（目标7-10mmol/L），每2小时测指血糖（避免低血糖加重心肌损伤），记录心电图ST段变化（每班对比）。目标3：72小时内皮肤完整（Braden评分≥14分）护理目标与措施措施：风险评估：入院时Braden评分为10分（低蛋白、潮湿、活动能力受限），标记为“高危”；干预：使用水胶体敷料保护骶尾部、足跟（这些部位最易受压）；每2小时翻身时检查皮肤（用温水擦拭，避免酒精刺激）；使用气垫床（压力交替模式），骨突处垫软枕；加强营养（医生调整肠内营养为高蛋白型，鼻饲50ml/h，残留量＞150ml时暂停）。目标4：72小时内无VAP、DVT、应激性溃疡发生措施：VAP预防：严格手卫生（接触患者前后必洗），吸痰时戴无菌手套，集水杯保持低位（避免冷凝水倒流）；每日口腔护理4次（氯己定含漱液）；护理目标与措施DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时被动活动双下肢（屈髋、屈膝、踝泵）；监测D-二聚体（入院时1.2μg/ml，目标＜1.0）；应激性溃疡预防：予泮托拉唑40mgq12h静脉泵入，观察胃液颜色（每班回抽胃液，若呈咖啡样立即报告医生）。目标5：家属焦虑评分（GAD-7）≤7分措施：沟通频次：每日早交班后与家属沟通（固定责任护士），用“病情-措施-预期”三段式：“张阿姨，今天爷爷的血压稳定了，呼吸机参数也调小了，我们计划明天尝试脱机，您看有什么问题吗？”；护理目标与措施参与护理：教家属做“手触式安抚”（握住患者的手，轻声说话），解释“爷爷能听到”（研究显示昏迷患者有听觉感知）；心理支持：发现张阿姨失眠，联系医院心理科会诊，指导她用“4-7-8呼吸法”助眠。这些措施不是“纸上谈兵”——比如吸痰时的纯氧预充，我们科曾有个年轻护士忘记做，导致患者血氧骤降至60%，抢救了10分钟才回升。从那以后，我们把“吸痰三步曲”（评估-充氧-操作）做成了床头提示卡，贴在每个呼吸机旁。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症的“安全”，很大程度上取决于“预见”——在并发症萌芽时就干预。这个患者住院期间，我们重点防范了3类并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃（入院第2天体温38.2℃，未达到）、痰液量突然增加（从10ml/2h增至20ml/2h）、白细胞＞15×10⁹/L（第3天白细胞16.2×10⁹/L）、C反应蛋白（CRP）＞100mg/L（第2天CRP89mg/L）。护理：第2天痰液培养回报“肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）”，立即升级抗生素为美罗培南；加强口腔护理（改用每2小时一次），调整呼吸机管路（避免交叉感染）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（入院时左下肢38cm，右38cm）、皮肤温度不对称（左34.2℃，右34.0℃）、D-二聚体＞1.5μg/ml（第3天D-二聚体1.3μg/ml）。护理：第2天开始予低分子肝素4000IUqd皮下注射（患者血小板120×10⁹/L，无出血风险），增加被动活动频次（每1小时1次）。应激性溃疡1观察要点：胃液潜血阳性（入院第1天胃液淡红色，潜血+）、黑便（未出现）、血红蛋白下降＞10g/L（入院时Hb120g/L，第2天115g/L）。2护理：第1天予冰盐水+去甲肾上腺素胃灌洗（100ml冰盐水+8mg去甲肾上腺素，保留30分钟），第2天胃液转清，潜血阴性。3值得庆幸的是，通过严密观察，患者住院10天未发生严重并发症——这让我更坚信：“并发症不是等来的，是‘看’出来的。”07健康教育健康教育患者转出ICU前（住院第12天，已脱机拔管，血压稳定，尿量正常），我们做了3次针对性健康教育，对象包括患者（意识清楚后）和家属。疾病知识普及“爷爷，您这次是心脏出了问题，加上肺部感染，现在虽然好了很多，但回家后要特别注意心脏的保养。”用图卡解释“心肌梗死”是“心脏血管堵车”，需要“按时吃药通血管”。用药指导把降压药（氨氯地平）、降糖药（二甲双胍）、抗凝药（阿司匹林）、调脂药（阿托伐他汀）分别装在不同颜色的药盒里，标注“晨起空腹”“饭后”等时间；重点强调“阿司匹林不能随意停，停了可能再发心梗”。生活方式干预监测：教家属用电子血压计（示范3遍），记录“晨起、下午4点”的血压；教患者用血糖仪（自己操作2次，我们在旁纠正）。03活动：“每天散步2次，每次10分钟，以不喘气为限，3个月后复查心脏超声再调整。”02饮食：“低盐（每天＜5g盐）、低糖（不吃甜点心）、低脂（少吃肥肉），多吃蔬菜，吃饭吃七分饱。”01预警信号“如果出现胸闷超过15分钟不缓解、呼吸困难、脚肿得厉害，一定要马上打120，别耽误！”最后，我们给家属留了科里的护理随访电话：“有问题随时打，我们24小时有人接。”张阿姨握着我的手说：“以前看你们在ICU忙得脚不沾地，现在才知道，你们不仅救命，还教我们怎么护命。”08总结总结从这个病例走出来，我常在想：急危重症安全管理护理，到底“管”的是什么？它管的是“细节”——吸