【麻醉学4版】第13章　围术期血流动力学调控与控制性降压

作者:马虹单位:中国医科大学附属第一医院第十三章

围术期血流动力学调控与控制性降压第一节围术期血流动力学调控第二节控制性降压重点难点熟悉了解掌握围术期高血压、低血压和心律失常的治疗控制性降压的适应证和禁忌证，以及控制性降压的技术和方法围术期高血压、低血压和心律失常的原因控制性降压的生理基础，控制性降压的并发症及防治控制性降压对机体的影响和实施围术期血流动力学调控第一节1.麻醉因素气管插管反应，镇痛不全，缺氧及CO2蓄积。2.手术因素嗜铬细胞瘤手术探查，牵拉刺激脑神经。3.并存疾病原发性高血压，颅内压增高，甲状腺功能亢进。（一）原因一、围术期高血压处理《麻醉学》（第4版）麻醉过浅，应加深麻醉。镇痛不全，应给予镇痛药物（阿片类镇痛药）。应激反应引起的高血压，加深麻醉的同时可根据情况给予α或β受体阻滞剂或扩血管药物。缺氧或CO2蓄积引起的高血压，应加大通气量同时提高吸入气体氧浓度。嗜铬细胞瘤手术时应用酚妥拉明预防和治疗因分离、切除瘤体引起的血压升高。（二）围术期高血压防治-病因治疗《麻醉学》（第4版）一、围术期高血压处理1.麻醉因素麻醉药物，麻醉过深，椎管内麻醉阻滞范围过广，低氧及低体温。2.手术因素手术创伤和失血，压迫心脏和大血管，手术体位。3.病人因素低血容量，肾上腺皮质功能衰竭、严重低血糖、血浆儿茶酚胺急剧下降（如嗜铬细胞瘤切除术后）、过敏反应、心律失常或急性心肌梗死等。（一）原因二、围术期低血压处理《麻醉学》（第4版）麻醉过深，应适当减轻麻醉。容量不足，应积极补充容量。低氧引起的酸中毒，应加强呼吸管理，增加吸入氧浓度，必要时纠正酸中毒。椎管内麻醉和神经阻滞引起的低血压，静注麻黄碱（5～10mg）。对手术牵拉内脏所致的低血压，应暂停手术操作，并静注少量麻黄碱提升血压，阿托品可预防和减轻神经反射。（二）围术期低血压治疗-病因治疗《麻醉学》（第4版）二、围术期低血压处理1.麻醉药物麻醉药对心律的影响，主要作用在心脏传导系统，使心脏的应激性增高或下降。2.麻醉或者手术操作疼痛刺激，插管反射，低体温，手术操作刺激心脏、牵拉肺门。3.电解质紊乱低钾血症，高钾血症。4.缺氧和CO2蓄积的影响（一）原因三、围术期心律失常处理《麻醉学》（第4版）（二）围术期心律失常治疗1.消除诱发因素，如暂停手术操作、解除气道梗阻、改善通气功能及纠正电解质紊乱等2.有严重血流动力改变，应支持循环功能3.出现阵发性室上性心动过速、严重心动过缓、心房扑动或心室纤颤时，心室率在100次/分以上及Ⅱ度以上房室传导阻滞等均需用药物治疗《麻醉学》（第4版）三、围术期心律失常处理控制性降压第二节控制性降压主要通过小动脉舒张降低周围血管阻力和静脉血管扩张减少回心血量而使动脉血压降低。一、控制性降压的生理基础《麻醉学》（第4版）控制性低血压休克心

率不变增快周围血管阻力降低增加组织供血供氧良好极差毛细血管再充盈时间正常延迟皮肤颜色红润苍白皮肤温度温暖寒冷皮肤湿度干燥潮湿发黏控制性低血压与休克体征对比《麻醉学》（第4版）控制性降压最大的危险在于脑和心肌缺氧性损害。MAP在50～150mmHg范围内时，可维持脑血流（CBF）恒定在50ml/（100g•min）。MAP降至50mmHg以下，CBF随血压下降而下降。二、控制性降压对机体的影响《麻醉学》（第4版）控制性降压对心脏的影响主要是由于回心血量减少，心排出量减低，表现为冠状动脉血供减少，对心肌造成不利影响。只要MAP能维持在50mmHg或收缩压在60mmHg以上，并保证有效的肺通气，对正常的心脏不会产生缺氧性损害。《麻醉学》（第4版）二、控制性降压对机体的影响器官自身调节能力的灌注压最低限肌肉肠脑肾皮肤、结缔组织20～30mmHg30～40mmHg50～60mmHg60～70mmHg100mmHg器官丧失血流自身调节能力的最低限《麻醉学》（第4版）1.预计出血较多、止血困难的手术，如巨大脑膜瘤、盆腔手术2.血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸3.显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术，如中耳手术、鼻内镜手术4.嗜铬细胞瘤手术切除前实施控制性降压，有利于补充血容量及防止高血压危象5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者6.大量输血有困难或有输血禁忌证者；或因宗教信仰拒绝输血者三、控制性降压适应证和禁忌证（一）适应证《麻醉学》（第4版）1.重要脏器实质性病变：如心功能不全、严重呼吸功能不全、严重肝或肾功能不全。2.血管病变：脑血管疾病、严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良等。3.严重贫血或低血容量4.颅内压增高病人，在手术开颅前禁忌降压5.对有明显机体、器官、组织氧运输降低的病人，应仔细衡量术中控制性降压的利弊后再酌情使用6.未治疗的青光眼（二）禁忌证《麻醉学》（第4版）三、控制性降压适应证和禁忌证1.血管扩张药钙通道阻滞药（硝苯地平，地尔硫䓬）、硝普钠、硝酸甘油、肾上腺受体阻滞药（酚妥拉明）。2.吸入麻醉药物3.静脉麻醉药物四、控制性降压的技术和方法（一）常用控制性降压药物《麻醉学》（第4版）收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压可降至60～70mmHg，老年人降至80mmHg以上为宜。MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不应超过30分钟。（二）控制性降压的安全限度《麻醉学》（第4版）四、控制性降压的技术和方法降压期间应常规监测血压、心电图（ECG）、SpO2和尿量。（三）控制性降压的监测《麻醉学》（第4版）四、控制性降压的技术和方法1.控制性降压一般在全身麻醉下进行，便于呼吸管理2.降压及升压过程应缓慢3.利用体位调节血压4.降压效果不明显时应及时更换降压措施，或联合应用其他降压药物5.及时补充血容量，有效循环血量不足可造成血压剧降或重要脏器灌注不足6.尽量减少降压幅度，缩短降压时间。在主要手术步骤结束后，应立即终止降压措施7.俯卧位时注意眼部保护，避免局部受压而导致术后视力受损《麻醉学》（第4版）四、控制性降压的技术和方法（四）控制性降压的管理1.脑栓塞与脑缺氧2.冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心搏骤停3.急性肾损伤4.血管栓塞