肺放线菌病青霉素长疗程个案护理

肺放线菌病青霉素长疗程个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴发热2月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者长期吸烟30年，每日10-15支，未戒烟；有高血压病史5年，规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史，否认疫区旅居史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳黄色黏痰，每日痰量约10-15ml，偶伴痰中带少量血丝，同时出现低热，体温波动于37.8-38.3℃，午后明显，无寒战、盗汗，无胸痛、气促。自行在当地诊所口服“阿莫西林胶囊（0.5g/次，每日3次）”治疗10天，症状无明显缓解。1周前患者咳嗽、咳痰加重，痰量增至每日20-30ml，颜色转为黄绿色，伴高热，体温最高达39.6℃，活动后出现气促、左侧胸痛，呈刺痛感，随呼吸、咳嗽加重，夜间难以平卧，遂至我院就诊，门诊查胸部CT示“左侧下肺不规则实变影，内见空气支气管征，周边伴条索状渗出影”，以“肺部感染”收入呼吸内科。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸25次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度91%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，左侧下肺叩诊呈浊音，可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数17.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.3%，淋巴细胞百分比9.8%，血红蛋白128g/L，血小板计数295×10⁹/L；C反应蛋白135mg/L，降钙素原4.2ng/ml；肝肾功能示谷丙转氨酶62U/L，谷草转氨酶48U/L，尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L；电解质、凝血功能均正常；痰涂片镜检见革兰阳性分枝状菌丝，未见抗酸杆菌；痰培养（连续3次）结果均为放线菌生长；支气管镜下取左侧下叶支气管黏膜组织活检，病理提示“肺组织内见放线菌菌落，伴大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，符合放线菌感染改变”。影像学检查：胸部CT（入院时）示左侧下肺叶大片状实变影，范围约5.2cm×4.8cm，内见“空气支气管征”，病灶周边伴条索状影及少量磨玻璃影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液；心脏彩超示心功能正常（EF值65%）；腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺放线菌感染导致肺组织实变、肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者呼吸25次/分，血氧饱和度91%（未吸氧），左侧下肺叩诊浊音、闻及大量湿性啰音，胸部CT示左侧下肺实变影。（二）体温过高与肺放线菌感染引起的炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原异常增高。（三）疼痛：胸痛与肺部感染累及胸膜有关。依据：患者主诉左侧胸痛，呈刺痛感，随呼吸、咳嗽加重，左侧呼吸动度减弱。（四）焦虑与疾病迁延不愈、需长期使用抗生素治疗、担心预后有关。依据：患者精神萎靡，反复询问“病能不能治好”“要治多久”，夜间睡眠差（每日睡眠时间不足4小时）。（五）知识缺乏与患者及家属对肺放线菌病的病因、治疗方案、用药注意事项及自我护理知识不了解有关。依据：患者长期吸烟未重视，不清楚青霉素长疗程治疗的重要性，家属询问“能不能提前停药”。（六）潜在并发症：青霉素过敏反应、静脉炎、肝肾功能损害、二重感染依据：患者需长期使用青霉素类药物，长期静脉输液易损伤血管；抗生素长期使用可能导致菌群失调及肝肾功能负担加重；青霉素类药物存在过敏风险。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1-7天）患者气体交换功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧或低流量吸氧下），气促症状缓解。患者体温降至37.3℃以下，发热相关不适（如乏力、头痛）减轻。患者胸痛评分（NRS评分）降至3分以下，能正常咳嗽、翻身。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，夜间睡眠时间≥6小时。患者及家属能说出肺放线菌病的常见病因及青霉素用药的2项注意事项。无青霉素过敏反应、静脉炎等并发症发生，肝肾功能指标维持在正常范围。（二）远期目标（整个治疗疗程，约6-12个月）患者完成青霉素长疗程治疗，复查胸部CT示肺部病灶明显吸收或消失，咳嗽、咳痰、胸痛等症状完全消失。患者掌握自我病情监测方法，能识别病情复发的早期信号（如再次发热、咳嗽加重）。患者成功戒烟，养成健康的生活习惯（如规律作息、合理饮食）。患者及家属能熟练掌握自我护理知识，遵医行为良好（按时服药、定期复查）。整个疗程中无严重并发症发生，肝肾功能持续正常，无二重感染。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻肺部淤血，改善通气；每2小时协助患者翻身1次，指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），促进痰液排出，减少肺部分泌物潴留。氧疗护理：给予鼻导管低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度，维持在95%以上；每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管及吸氧胶布1次，避免鼻腔黏膜损伤；观察患者吸氧后气促、胸闷症状有无缓解，若血氧饱和度持续＜92%，及时报告医生调整氧疗方案（如改为面罩吸氧）。病情监测：每4小时监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，记录咳嗽、咳痰的性质、量、颜色；每日听诊肺部啰音变化，对比入院时情况；入院第3天复查胸部CT，评估肺部病灶变化；遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进排出，雾化后协助患者漱口、拍背（由下向上、由外向内轻拍背部）。饮食与休息指导：指导患者进食清淡、易消化的高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，保证能量供给；避免进食过饱，防止膈肌上抬影响呼吸；保证患者充足休息，减少体力消耗，每日中午安排1小时午休，夜间创造安静的睡眠环境（拉窗帘、调暗灯光、减少人员走动）。（二）体温过高的护理体温监测：每4小时测量体温1次，体温＞38.5℃时每1小时复测1次，记录体温变化趋势；观察患者伴随症状（如寒战、头痛、乏力），评估发热对患者舒适度的影响。降温护理：当体温＞38.5℃时，首先采用物理降温（温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟），避免使用酒精擦浴（防止皮肤刺激）；物理降温效果不佳时，遵医嘱口服布洛芬混悬液（10ml/次），服药后30分钟复测体温，观察降温效果；患者出汗后及时更换潮湿衣物及床单，保持皮肤干燥，避免受凉，同时鼓励患者多饮水（每日饮水量1500-2000ml），补充水分丢失，促进毒素排出。感染控制：严格执行无菌操作，协助患者做好口腔护理（每日2次，使用生理盐水漱口），防止口腔感染；指导患者咳嗽时用纸巾遮挡口鼻，痰液用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分钟后丢弃，减少交叉感染风险；保持病室通风（每日2次，每次30分钟），病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%。（三）胸痛的护理疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者胸痛情况3次，记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素；观察患者疼痛时的表情、肢体动作（如皱眉、按压胸部），评估疼痛对日常生活（如进食、睡眠、咳嗽）的影响。疼痛缓解措施：指导患者避免剧烈咳嗽、深呼吸及剧烈翻身，减少胸膜牵拉；胸痛明显时，协助患者取患侧卧位，减轻胸廓活动幅度，缓解疼痛；遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）口服，服药后30分钟评估疼痛缓解情况，若NRS评分仍＞5分，及时报告医生调整用药（如改为曲马多缓释片）；采用分散注意力的方法（如听轻音乐、与家属聊天），减轻患者对疼痛的关注度。病情观察：观察胸痛与呼吸、咳嗽的关系，若胸痛突然加重伴呼吸困难、血氧饱和度下降，警惕气胸等并发症，立即报告医生并协助完善相关检查（如胸部X线片）。（四）焦虑的护理心理评估：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，采用焦虑自评量表（SAS）每周评估1次，了解患者焦虑程度及原因；耐心倾听患者的担忧，如“担心治不好影响干活”“担心药费太贵”，给予共情回应（如“我理解你现在很着急，咱们一起努力把病治好”）。信息支持：用通俗易懂的语言向患者讲解肺放线菌病的病因（如放线菌为口腔正常菌群，免疫力下降时易感染肺部）、治疗方案（青霉素为首选药物，需坚持6-12个月治疗）及预后（大部分患者规范治疗后可治愈）；展示类似病例的治疗效果（如复查CT病灶吸收的图片），增强患者治疗信心；告知患者治疗过程中可能出现的不适及应对方法，减少未知恐惧。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者（如每日探视时陪患者聊天、协助进食），给予情感支持；向家属说明患者目前的心理状态，指导家属避免传递负面情绪（如不在患者面前抱怨“治不好”），共同帮助患者建立积极心态。睡眠护理：若患者夜间睡眠差，遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg/次，睡前口服），观察用药后睡眠情况；睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免饮用浓茶、咖啡，促进睡眠。（五）知识缺乏的护理疾病知识指导：采用“一对一讲解+书面资料”的方式，向患者及家属讲解肺放线菌病的发病机制、常见症状（如咳嗽、咳痰、发热）、传播途径（无传染性）；结合患者吸烟史，强调吸烟对肺部的损害（如降低肺功能、加重感染），协助患者制定戒烟计划（如第1周减少至每日5支，第2周减少至每日2支，第3周完全戒除），必要时请医生开具尼古丁贴片（14mg/日，外用）辅助戒烟，每周随访戒烟进展。用药指导：详细告知患者青霉素类药物（注射用青霉素G钠，每日1200万U，分4次静脉滴注）的用法、剂量及疗程（初始静脉用药4-6周，病情稳定后改为口服青霉素V钾片，0.5g/次，每日4次，总疗程6-12个月）；讲解药物常见不良反应（如皮疹、恶心、呕吐）及应对措施，告知患者出现皮疹、瘙痒、胸闷时需立即告知医护人员；强调不可自行增减剂量或提前停药，避免病情复发或产生耐药性。复查指导：制定复查计划表，告知患者入院后每周复查血常规、C反应蛋白、肝肾功能，每2-3个月复查胸部CT；出院后需每月到门诊复诊，根据病情调整用药方案；指导患者记录日常症状（如咳嗽、咳痰量），便于复诊时医生评估病情。自我护理指导：指导患者保持口腔清洁（饭后漱口、早晚刷牙），减少口腔放线菌定植；饮食上避免辛辣、油腻食物，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、橙子），补充维生素，增强免疫力；注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；根据体力恢复情况，逐渐增加活动量（如入院2周后开始每日散步15-20分钟，逐渐增至30分钟），避免过度劳累。（六）潜在并发症的预防与护理青霉素过敏反应的预防与护理：用药前严格进行青霉素皮肤试验（取0.1ml含50U青霉素皮试液皮内注射，20分钟后观察结果），皮试阳性者禁用；皮试阴性者首次用药时，将输液速度调至10-15滴/分，观察30分钟，无不适再调至常规速度（30-40滴/分）；备好急救物品（如肾上腺素、地塞米松、吸氧装置、气管插管包），若患者出现皮疹、瘙痒、胸闷、气促、喉头水肿等过敏症状，立即停药，给予吸氧，遵医嘱皮下注射肾上腺素0.5mg，静脉推注地塞米松10mg，必要时行气管插管。静脉炎的预防与护理：选择粗直、弹性好的外周静脉（如前臂贵要静脉、肘正中静脉），避免在关节处、细小静脉穿刺，同一血管穿刺不超过3次；输液前用生理盐水冲洗导管，确认导管在血管内再输注药物；青霉素溶液现配现用（配置后1小时内输注完毕），避免药物降解产生刺激物质；输液过程中每小时观察穿刺部位有无红、肿、热、痛，若出现静脉炎（如穿刺部位红肿、疼痛），立即停止该血管输液，更换穿刺部位，给予局部热敷（每次20分钟，每日3次）或多磺酸粘多糖乳膏外涂（每日2次），促进炎症消退。肝肾功能损害的预防与护理：每周复查肝肾功能，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、血肌酐变化，若出现谷丙转氨酶＞80U/L或血肌酐＞120μmol/L，及时报告医生调整用药剂量；指导患者多饮水（每日1500-2000ml），促进药物代谢产物排出；避免使用其他肝肾功能损害药物（如非甾体类抗炎药），如需用药需咨询医生；观察患者有无乏力、食欲减退、黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿量减少等症状，及时发现异常并处理。二重感染的预防与护理：观察患者有无腹泻（每日排便次数＞3次，粪便稀溏）、口腔黏膜白斑（鹅口疮）、外阴瘙痒等症状，定期做痰培养、粪便培养，监测菌群变化；指导患者做好口腔护理（每日2次用碳酸氢钠溶液漱口），预防口腔念珠菌感染；饮食注意卫生，避免食用不洁食物，防止肠道感染；若出现腹泻，遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌四联活菌片，2片/次，每日3次）调节肠道菌群，避免滥用止泻药。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过6个月的青霉素长疗程治疗及针对性护理，达到以下效果：症状与体征：咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状完全消失，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧），肺部听诊未闻及啰音；复查胸部CT示左侧下肺实变影完全吸收，仅遗留少量纤维条索影。实验室指标：血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，肝肾功能持续在正常范围，未出现青霉素过敏、静脉炎、二重感染等并发症。心理与行为：患者焦虑情绪完全缓解（SAS评分由入院时的65分降至30分），成功戒烟（随访6个月无复吸），能熟练说出肺放线菌病的自我护理知识及复查计划，遵医行为良好（按时服药、定期复查）。（二）护理亮点个性化疼痛护理：根据患者胸痛特点，采用“体位调整+药物干预+分散注意力”的综合护理措施，有效降低疼痛评分，避免疼痛影响患者咳嗽、休息，促进肺部感染恢复。全程戒烟管理：从入院时即开始关注患者吸烟问题，通过“健康宣教+药物辅助+家属监督”的方式，帮助患者逐步戒除烟瘾，减少吸烟对肺部疾病的不良影响，提高治疗效果。并发症预防精细化：针对青霉素过敏、静脉炎等潜在并发症，制定详细的预防流程（如皮试观察、血管选择、输液护理），并备好急救物品，确保并发症早发现、早处理，保障患者治疗安全。（三）护理不足与改进措施不足：入院初期对患者家属的健康宣教不足，导致家属对肺放线菌病的治疗方案理解不充分，出现“能否提前停药”的疑问，影响患者治疗信心。改进措施：制定“患者+家属”双轨健康宣教计划，入院时即对家属进行肺放线菌病治疗方案、用药注意事项的讲解，每2