主动脉夹层腔内治疗临床路径

主动脉夹层腔内治疗临床路径一、适用对象第一诊断为主动脉夹层（ICD10：I71.0），行主动脉夹层腔内治疗（ICD9CM3：39.74）的患者。二、诊断依据根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.临床表现：突发剧烈胸背部疼痛，呈撕裂样或刀割样，可向肩背部、腹部放射，常伴有面色苍白、大汗淋漓、心动过速等休克表现，但血压可不降低反而升高。部分患者可出现神经系统症状、肢体缺血症状、心脏杂音等。2.辅助检查超声心动图：可显示主动脉内的内膜片、真假腔及血流情况，对升主动脉夹层诊断有重要价值。CT血管造影（CTA）：是诊断主动脉夹层的重要方法，能清晰显示主动脉夹层的部位、范围、内膜破口位置等。磁共振血管造影（MRA）：对主动脉夹层的诊断准确性高，可多平面成像，但检查时间长，不适用于病情危急患者。数字减影血管造影（DSA）：是诊断主动脉夹层的“金标准”，能准确显示主动脉病变的细节，但为有创检查。三、治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.对于StanfordB型主动脉夹层（夹层起源于降主动脉，不累及升主动脉），无严重并发症（如重要脏器缺血、主动脉破裂等），且夹层破口距离左锁骨下动脉开口1.5cm以上，可首选腔内治疗。2.对于部分StanfordA型主动脉夹层（夹层起源于升主动脉），若患者不能耐受外科手术，可考虑在杂交手术或单纯腔内修复部分降主动脉病变。四、标准住院日一般为1014天。五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10：I71.0主动脉夹层疾病编码。2.适合行主动脉夹层腔内治疗。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备（术前评估）23天1.必需的检查项目血常规、尿常规、大便常规。肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。心电图、胸部X线片、超声心动图。CTA或MRA检查，明确主动脉夹层的部位、范围、内膜破口位置等。2.根据患者情况可选择的检查项目冠状动脉造影：对于年龄较大、有冠心病危险因素的患者，评估冠状动脉情况。下肢血管超声：了解下肢动脉有无病变。动态心电图监测：评估心律失常情况。3.术前准备控制血压：使用降压药物将血压控制在合适范围，一般收缩压控制在100120mmHg，心率控制在6080次/分。常用药物有硝普钠、乌拉地尔、β受体阻滞剂等。镇痛：对于疼痛剧烈患者，可使用吗啡等强效镇痛药物。心理护理：向患者及家属解释手术的必要性、方法、可能出现的并发症等，减轻患者的焦虑和恐惧。术前用药：术前3天开始口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d。七、手术日手术日为入院第34天。1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2.手术方式：主动脉夹层腔内修复术。3.手术步骤穿刺血管：一般选择股动脉作为穿刺部位，穿刺成功后置入动脉鞘。造影：通过动脉鞘注入造影剂，再次明确主动脉夹层的病变情况。输送支架：根据造影结果，选择合适的覆膜支架，通过输送系统将支架送至病变部位。释放支架：在X线透视下准确释放支架，覆盖内膜破口，隔绝真假腔血流。再次造影：确认支架位置合适，破口被封堵，血流恢复正常。4.术中监测：持续监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）、心电图、尿量等。5.术后处理穿刺部位处理：压迫止血后，用弹力绷带加压包扎穿刺部位，患肢制动68小时。心电监护：持续心电监护2448小时，密切观察生命体征变化。血压控制：继续使用降压药物维持血压稳定。抗凝治疗：术后给予低分子肝素皮下注射，连用35天。八、术后住院恢复610天1.术后检查项目血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，术后第1天检查，以后根据病情定期复查。胸部X线片：术后第1天检查，了解肺部情况及支架位置。CTA或MRA：术后1周左右检查，评估支架置入效果，观察有无内漏等并发症。2.并发症观察与处理内漏：是主动脉夹层腔内治疗常见的并发症，分为Ⅰ型（支架与主动脉壁贴合不良）、Ⅱ型（肋间动脉等分支血管逆行供血）、Ⅲ型（支架破损或连接部位分离）、Ⅳ型（支架覆膜微孔渗漏）。少量内漏可密切观察，部分可自行闭合；大量内漏或持续不闭合的内漏，可能需要再次介入治疗或外科手术。支架移位：较少见，若发生支架移位影响血流或导致重要脏器缺血，可能需要再次手术调整支架位置。肢体缺血：可能与支架覆盖分支血管、血栓形成等有关，表现为肢体疼痛、麻木、发凉、脉搏减弱等。可给予抗凝、溶栓等治疗，必要时行血管造影及介入治疗。感染：包括穿刺部位感染、全身感染等，应加强伤口护理，合理使用抗生素治疗。3.康复指导饮食：术后给予清淡、易消化饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。活动：术后早期卧床休息，根据病情逐渐增加活动量。一般术后24小时可床上翻身，48小时后可坐起，1周后可在室内活动。出院后注意事项：继续服用降压、抗凝、抗血小板药物，定期复查血压、心率、血常规、凝血功能、CTA等。避免剧烈运动、情绪激动，戒烟限酒。九、出院标准1.生命体征平稳，血压、心率控制在合适范围。2.切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。3.复查各项检查指标基本正常，无严重并发症。4.患者可自行活动，生活基本自理。十、变异及原因分析1.患者术前合并严重基础疾病（如冠心病、肾功能不全等），需要进一步检查和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.术中出现严重并发症（如大出血、重要脏器缺血等），需要改变治疗方案，影响手术效果和住院时间。3.术后出现内漏、支架移位等并发症，需要再次介入治疗或外科手术，增加住院费用和住院时间。4.患者因个人原因（如拒绝治疗、经济困难等）退出临床路径。十一、常见问题及解答1.主动脉夹层腔内治疗的成功率是多少？一般来说，对于合适病例，主动脉夹层腔内治疗的成功率较高，可达90%以上。但成功率受多种因素影响，如夹层的复杂程度、患者的基础情况等。2.术后需要长期服药吗？需要。术后需要长期服用降压药物控制血压，同时服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少612个月，部分患者可能需要终身服用抗血小板药物。3.术后可以正常工作和生活吗？如果恢复良好，术后36个月可逐渐恢复正常工作和生活，但应避免重体力劳动和剧烈运动。4.内漏一定会导致严重后果吗？不一定。少量内漏可能无明显症状，部分可自行闭合。但大量内漏或持续不闭合的内漏可能导致夹层继续扩大、主动脉破裂等严重后果，需要积极处理。5.术后复查有哪些项目？术后复查项目包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、胸部X线片、CTA或MRA等，具体复查时间和项目根据医生建议进行。6.腔内治疗和外科手术相比有哪些优势？腔内治疗属于微创手术，创伤小、恢复快、住院时间短，对患者身体条件要求相对较低，尤其适用于不能耐受外科手术的患者。7.术前血压控制不好会影响手术吗？会。血压控制不佳增加术中出血、主动脉破裂等风险，影响手术的安全性和效果，因此术前必须将血压控制在合适范围。8.术后可以坐飞机吗？一般术后3个月后，如果恢复良好，各项检查正常，可以坐飞机。但在乘坐飞机前最好咨询医生意见。9.抗凝治疗有什么注意事项？抗凝治疗期间要注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便等。定期复查凝血功能，根据检查结果调整药物剂量。10.支架在体内会有什么不良反应吗？大多数患者对支架耐受性良好，无明显不良反应。少数患者可能出现支架相关的炎症反应、过敏反应等，但较为罕见。11.术后饮食有什么特殊要求？术后饮食应清淡、易消化，减少盐和脂肪的摄入，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。避免食用辛辣、刺激性食物。12.腔内治疗后还会复发吗？有一定的复发风险。复发可能与支架移位、新的内膜破口形成等因素有关。因此术后需要定期复查，及时发现和处理问题。13.手术需要家属陪同吗？需要。手术过程中可能会出现一些意外情况，需要家属签字同意进一步的治疗措施。术后患者也需要家属照顾。14.术后可以运动吗？可以，但要循序渐进。术后早期可进行散步等轻度运动，逐渐增加运动强度和时间。避免剧烈运动，如跑步、打篮球等。15.支架的使用寿命是多久？一般来说，支架可以终身使用。但需要定期复查，观察支架的位置和功能情况。16.术前需要做哪些心理准备？患者要了解手术的必要性和大致过程，树立战胜疾病的信心，避免过度焦虑和恐惧。可以向医生咨询手术相关问题，消除疑虑。17.术后伤口需要注意什么？保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。观察伤口有无红肿、渗液、疼痛等情况，如有异常及时告知医生。18.腔内治疗后对性生活有影响吗？一般来说，术后恢复良好对性生活影响不大。但在术后早期应避免过度劳累，性生活的恢复时间可根据个人情况咨询医生。19.术后可以饮酒吗？不建议饮酒。饮酒可能影响血压控制，增加心血管疾病的风险，不利于术后恢复。20.主动脉夹层腔内治疗费用大概是多少？费用因地区、医院、支架类型等因素而异，一般在1020万元左右。具体费用可咨询当地医院。21.术后还需要控制体重吗？需要。肥胖是心血管疾病的危险因素之一，术后应控制体重，保持健康的体重指数（BMI）。22.腔内治疗后可以接种疫苗吗？如果恢复良好，一般可以接种疫苗。但在接种前最好咨询医生意见，尤其是在服用免疫抑制药物期间。23.术前需要禁食吗？一般术前68小时禁食、禁水，以防止术中呕吐引起窒息。24.术后睡眠不好怎么办？可通过调整睡眠环境、保持规律作息时间等方法改善睡眠。如果睡眠问题严重，可在医生指导下服用助眠药物。25.支架会影响做磁共振检查吗？现在大多数用于主动脉夹层腔内治疗的支架是磁共振兼容的，可以在术后进行磁共振检查。但在检查前需要告知医生体内有支架，医生会根据支架的具体情况决定是否可以进行检查。26.术后可以开车吗？术后36个月，如恢复良好，各项检查正常，可以开车。但应避免长时间连续驾驶。27.腔内治疗后还需要定期看医生吗？需要。术后应按照医生的建议定期复查，一般术后1个月、3个月、6个月、1年等时间节点需要复查，以后每年至少复查一次。28.术后出现胸痛是怎么回事？术后胸痛可能有多种原因，如支架刺激主动脉壁、内漏、心肌缺血等。应及时告知医生，进行相关检查，明确病因并进行相应处理。29.术前需要停用其他药物吗？有些药物可能需要在术前停用，如抗凝药物等，具体情况需要根据医生的评估和建议进行调整。30.术后可以吃保健品吗？不建议自行服用保健品。如需服用，应咨询医生意见，避免保健品与药物相互作用。31.腔内治疗后可以游泳吗？术后36个月后，如果恢复良好，可以游泳。但游泳前应做好热身运动，避免在水温过低的环境中游泳。32.术后血压波动大怎么办？应及时测量血压，记录血压波动情况，并告知医生。医生会根据血压波动情况调整降压药物的剂量或种类。33.支架置入后会有异物感吗？大多数患者不会有明显的异物感。但少数患者可能会有轻微的不适，一般随着时间推移会逐渐适应。34.术后可以进行针灸、按摩等治疗吗？如果恢复良好，可以进行适当的针灸、按摩等治疗。但应避免在穿刺部位进行按摩，且要选择正规的医疗机构。35.腔内治疗后会影响生育吗？一般来说，对生育影响不大。但在备孕前应咨询医生，评估身体状况和药物对胎儿的影响。36.术后咳嗽会影响支架吗？一般轻微咳嗽不会影响支架。但剧烈咳嗽可能增加胸腔压力，有一定风险。如果咳嗽严重，应及时治疗，控制咳嗽症状。37.术前需要进行呼吸训练吗？对于一些有肺部基础疾病或需要全身麻醉的患者，术前进行呼吸训练有助于术后呼吸功能的恢复。可进行深呼吸、吹气球等训练。38.术后可以吃海鲜吗？如果对海鲜不过敏，术后可以适量吃海鲜。海鲜富含蛋白质等营养物质，有助于身体恢复。39.腔内治疗后可以坐飞机长途旅行吗？术后3个月后，如恢复良好，各项检查正常，可以坐飞机长途旅行。但长途旅行过程中要注意休息，避免长时间久坐。40.术后出现发热是怎么回事？术后发热可能是吸收热，一般体温不超过38.5℃，持续35天可自行缓解。也可能是感染等原因引起，如穿刺部位感染、肺部感染等。应及时检查，明确发热原因并进行相应处理。41.术前需要练习床上大小便吗？如果手术需要卧床一段时间，术前练习床