骨科牵引术标准操作规程详解

骨科牵引术标准操作规程详解骨科牵引术作为骨折复位、固定及脊柱疾病保守治疗的核心技术，其规范操作直接影响治疗效果与患者安全。本文结合临床实践与循证医学证据，对皮肤牵引、骨牵引及布托牵引的标准流程、护理要点及并发症防治进行系统阐述，为临床医护人员提供实用参考。一、牵引术概述与分类（一）核心目的牵引术通过力学对抗实现三大目标：①骨折复位（纠正重叠、成角、旋转移位）；②维持复位（避免骨折再移位，为愈合创造稳定环境）；③缓解症状（减轻神经压迫、肌肉痉挛，改善局部血运）。此外，还可预防关节畸形、减轻患肢负荷（如骨盆牵引减轻腰椎压力）。（二）临床分类根据牵引方式与部位，主要分为三类：皮肤牵引：利用胶布/牵引带直接贴附皮肤，通过皮肤-皮下组织-肌肉传递牵引力，适用于儿童（如股骨干骨折）、老年患者或骨折移位轻微者，牵引力≤5kg（成人3-5kg，儿童2-3kg）。骨牵引：通过金属针/钉直接穿入骨骼（如股骨髁、胫骨结节、跟骨），牵引力直接作用于骨组织，适用于成人不稳定骨折（如股骨干骨折）、需大重量牵引者，牵引力可达体重的1/7-1/10。布托牵引：利用宽布带（如骨盆牵引带、颈椎牵引带）包绕躯体，通过滑轮系统牵引，适用于脊柱疾病（如腰椎间盘突出）、骨盆骨折等，牵引力根据病情调整（如骨盆牵引每侧5-10kg）。二、操作前准备（一）患者评估全身状态：评估生命体征、营养状况、基础疾病（如糖尿病患者需警惕皮肤感染），判断牵引耐受性。局部情况：检查牵引部位皮肤（有无破损、皮疹、瘢痕）、肢体长度/周径（标记对比，评估复位效果）、神经血管功能（足背动脉搏动、肢体感觉/运动）。心理状态：解释牵引目的与流程，缓解患者焦虑（如儿童需安抚，老年患者需指导配合方法）。（二）物品准备牵引装置：牵引架（如布朗氏架、托马斯架）、滑轮、牵引绳（无弹性、耐磨）、重量砣（规格齐全，如1kg、2kg、5kg）。专科物品：皮肤牵引：胶布（宽度≥肢体周径1/2）、扩张板（木质/塑料，防止胶布回缩）、安息香酸酊（增强胶布粘性，保护皮肤）。骨牵引：骨牵引针（直径2-3mm，材质为不锈钢/钛合金）、骨钻/手摇钻、无菌手套、碘伏、利多卡因（局部麻醉）、牵引弓（匹配针径）。布托牵引：骨盆牵引带（衬垫柔软，避免压疮）、颈椎牵引带（可调式，防止颈部不适）。辅助用品：体位垫（软枕、梯形垫，维持肢体体位）、绷带（固定牵引带）、止血带（骨牵引时应急使用）。（三）环境与人员准备环境：清洁、光线充足，室温22-25℃，隐私遮挡（如拉帘），避免牵引装置被衣物/杂物阻挡。人员：主操者（医师/资深护士）洗手、戴无菌手套，助手协助体位摆放、传递器械，确保分工明确。三、分类型操作流程（一）皮肤牵引术（以小腿牵引为例）1.皮肤预处理：清洁患肢皮肤（温水擦拭，勿用刺激性肥皂），剃除汗毛（必要时），待干后涂安息香酸酊（从肢体近端向远端涂，范围略宽于胶布），自然干燥（增强胶布粘性，减少皮肤刺激）。2.胶布裁剪与粘贴：取胶布（长度为小腿长度的2/3，宽度≥小腿周径1/2），在远端（踝部）剪开2-3cm，穿过扩张板（板孔与肢体纵轴垂直），用绷带固定扩张板（防止滑动）。将胶布贴于小腿内外侧（避开骨突、伤口），从大腿中下1/3至踝部，抚平胶布（避免皱褶），外用绷带缠绕（固定胶布，分散压力）。3.牵引装置安装：牵引绳系于扩张板，通过滑轮（高度与扩张板平齐），悬挂重量砣（成人3-5kg，儿童2-3kg），确保重量悬空、牵引绳与肢体纵轴平行（如股骨干骨折需屈髋屈膝20°，牵引方向沿股骨干轴线）。4.体位调整：患者仰卧，患肢外展中立位，床脚抬高20cm（对抗牵引，利用体重维持牵引效果），观察患肢位置（无旋转、成角）。（二）骨牵引术（以股骨髁上牵引为例）1.进针点定位：患者仰卧，屈膝40°，标记内收肌结节上2cm（股骨髁上）的内外侧皮肤，确保两点在同一水平线上（与股骨纵轴垂直）。2.无菌操作：碘伏消毒皮肤（范围15cm以上），铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉（从皮肤至骨膜）。3.穿针固定：术者持骨钻（或手摇钻），将牵引针从外侧进针点钻入（避开股动脉、神经），穿透对侧骨皮质（内侧皮肤穿出时，助手用纱布按压，防止出血），确保针体与股骨纵轴垂直、两端外露长度一致（约1cm）。4.牵引弓安装：将牵引弓（匹配针径）套入针体两端，拧紧固定（避免针体滑动），牵引弓挂钩连接牵引绳。5.重量悬挂与体位：牵引绳通过滑轮，悬挂重量砣（初始重量为体重的1/8-1/10，根据复位情况调整），床脚抬高20-30cm（对抗牵引），患肢保持外展中立位，牵引方向与股骨干轴线一致。（三）布托牵引（以骨盆牵引为例）1.牵引带固定：患者仰卧，腰部放松，将骨盆牵引带包绕髂嵴（前后各有衬垫，避免压疮），两侧牵引带从床沿下垂，连接牵引绳。2.重量调整：牵引绳通过滑轮（床头/床尾滑轮，根据病情选择），悬挂重量砣（每侧5-10kg，首次牵引从3kg开始，逐步增加），确保牵引绳与床面平行（避免牵引力分散）。3.体位维持：床脚抬高15-20cm（对抗牵引），患者仰卧，腰部自然放松，避免屈髋屈膝（影响牵引效果）。四、术后护理与观察要点（一）牵引有效性监测重量与方向：每日检查重量砣（是否悬空、数量正确），牵引绳（无断裂、无卡阻），肢体位置（如股骨牵引需外展中立位，避免旋转）。复位评估：术后24-48小时复查X线，观察骨折对位对线；每周复查1次，根据愈合情况调整牵引重量（如骨折稳定后，重量减半维持）。（二）皮肤与肢体管理皮肤牵引：观察胶布（有无松动、滑脱）、皮肤（有无水疱、破溃），若出现水疱（直径>1cm），用无菌注射器抽液后，更换胶布或改用骨牵引；水疱<1cm可局部消毒，继续观察。骨牵引：每日用碘伏消毒针孔（2次/日），保持针孔干燥（避免敷料潮湿）；观察针孔渗血（少量渗血可加压包扎，大量渗血需检查牵引针位置）。末梢血运：每2小时观察患肢皮肤颜色（红润/苍白）、温度（温暖/冰凉）、感觉（麻木/正常）、运动（足趾活动度）、足背动脉搏动（减弱/正常），发现异常立即调整牵引（如减轻重量、调整体位）。（三）并发症防治1.皮肤/针孔感染：皮肤牵引：若胶布过敏，改用弹力牵引带；出现破溃，清创后外用抗生素软膏，必要时停用皮肤牵引。骨牵引：针孔红肿渗液时，加强消毒（碘伏+无菌纱布覆盖），口服抗生素（如头孢类）；感染加重时，拔除牵引针，改用其他固定方式。2.牵引失效：重量着地/滑轮卡阻：立即调整重量位置，润滑滑轮；牵引绳断裂时，更换牵引绳（选择耐磨、无弹性的绳索）。骨折再移位：重新调整牵引重量（增加5%-10%）、方向（如成角移位需调整牵引角度），必要时手术复位。3.关节僵硬与肌肉萎缩：功能锻炼：指导患者进行患肢肌肉等长收缩（如股四头肌收缩，每次10秒，每日300次）、关节被动活动（如膝关节屈伸，在牵引允许范围内，每日2次，每次10分钟）；健肢主动活动（如直腿抬高、踝泵运动）。体位调整：定期变换患肢体位（如外展/中立位交替，预防关节僵硬），避免长时间固定。4.血管神经损伤：预防：骨牵引穿针时严格遵循解剖定位（如胫骨结节牵引避开腓总神经），牵引重量循序渐进（避免突然加重）。处理：出现肢体麻木、疼痛、血运障碍时，立即减轻牵引重量（减少1/3），调整牵引针位置；若症状持续，行肌电图、血管超声检查，必要时手术探查。五、禁忌症与注意事项（一）禁忌症皮肤牵引：牵引部位皮肤破损、严重湿疹、银屑病等皮肤病；对胶布过敏者。骨牵引：牵引部位有感染灶（如骨髓炎）；严重骨质疏松（牵引针易松动）；骨折严重粉碎（无法通过牵引复位）。布托牵引：严重心肺功能不全（无法耐受长时间仰卧）；骨盆骨折合并内脏损伤（牵引可能加重出血）。（二）操作注意事项重量调整：牵引重量“宁少勿多”，初始重量以能纠正移位为目标，逐步增加（如骨牵引首次重量为体重的1/10，复位后减至1/15维持）。体位管理：牵引期间保持患肢功能位（如膝关节屈曲5°-10°，预防僵直），避免躯干扭曲（影响牵引方向）。心理支持：向患者及家属解释牵引周期（如股骨干骨折牵引需6-8周），指导家属协助护理（如按摩健侧肢体、协助翻身），增强治疗信心。设备维护：定期检查牵引架（有无松动）、滑轮（是否灵活）、牵引绳（有