22025年消化系统肿瘤手术操作技巧考核答案及解析

22025年消化系统肿瘤手术操作技巧考核答案及解析一、单项选择题（每题1分，共30分）1.腹腔镜右半结肠癌根治术（CME）中，回结肠动脉应在其哪一侧根部离断？A.肠系膜上静脉右侧B.肠系膜上动脉左侧C.胰颈下缘水平D.十二指肠水平部前方答案：A解析：CME理念要求回结肠动脉于肠系膜上静脉（SMV）右侧、胰颈下缘水平处高位离断，以保证中央淋巴结（D3）清扫完整，同时避免误伤SMV后方的右结肠静脉干。2.开腹胰十二指肠切除术中，处理胃十二指肠动脉（GDA）前必须先行哪一步骤？A.切断胃右动脉B.游离肝总动脉并预置阻断带C.完成Kocher切口D.离断胃网膜右动脉答案：B解析：GDA是胰头主要供血动脉，离断前必须在肝总动脉近端预置阻断带，一旦术后出血可迅速控制，同时便于判断肝动脉解剖变异。3.腹腔镜低位直肠前切除术中，保证远端切缘阴性且保留肛门功能的关键技术是：A.经肛全直肠系膜切除（taTME）B.经腹会阴联合切除（APR）C.经括约肌间切除（ISR）D.经骶尾入路局部切除答案：A解析：taTME可精准确定肿瘤下缘，在直视下完成远切缘，减少术中穿孔率并提高保肛率，尤其适用于男性、肥胖、骨盆狭窄者。4.肝癌解剖性肝Ⅶ段切除时，首先应结扎的肝内门静脉分支是：A.P7腹侧支B.P7背侧支C.P6+7共干D.右后叶门静脉干答案：B解析：Ⅶ段门静脉背侧支（P7d）位于肝右静脉深面，先行结扎可减少断面出血，同时通过缺血线确定Ⅶ段边界，避免损伤Ⅵ段。5.胃癌根治术D2+淋巴结清扫中，最易损伤的血管是：A.脾动脉主干B.胃左动脉C.肝总动脉D.脾叶动脉答案：D解析：清扫No.10、11d淋巴结时，脾叶动脉（上、下极动脉）紧贴胰尾上缘，过度牵拉胰体尾易致撕裂出血，需沿胰腺被膜锐性分离。6.腹腔镜脾门淋巴结清扫时，为预防胰瘘，应：A.使用超声刀距胰腺5mm处凝断淋巴管B.预先离断脾动脉干C.保留胃短动脉第1支D.采用LigaSure直接夹闭答案：A解析：超声刀距胰腺实质≥5mm凝断，可避免热损伤胰尾；同时降低淋巴漏风险，术后胰瘘率<3%。7.经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症时，肌切开长度应达：A.胃壁内1cmB.胃壁内2–3cmC.胃壁内5cmD.仅食管段足够答案：B解析：胃镜进入胃食管交界（GEJ）后，继续向胃侧肌切开2–3cm，确保完全离断环形肌，降低术后残余压差，复发率<5%。8.胰体尾癌RAMPS手术中，左侧肾上腺受侵需联合切除时，应优先处理：A.左肾上腺中央静脉B.左膈下动脉C.左肾静脉D.左肾上腺上动脉答案：A解析：左肾上腺中央静脉短而壁薄，回流入左肾静脉，先夹闭可防止撕裂导致大出血，同时便于整体移除后腹膜脂肪囊。9.腹腔镜肝尾状叶（Spiegel叶）切除时，最关键的肝静脉是：A.肝右静脉B.肝中静脉C.肝短静脉D.肝左静脉答案：C解析：Spiegel叶静脉回流依赖1–3支粗大的肝短静脉，直径可达8mm，需逐支夹闭，否则撕裂后回缩至下腔静脉，止血困难。10.食管癌三切口手术中，预防胸导管损伤的最佳策略是：A.术中常规高位结扎胸导管B.术前口服牛奶C.术后低负压引流D.仅当乳糜胸出现再干预答案：A解析：对中上段食管癌，术中于T8–T9水平高位、低位双重结扎胸导管，可将乳糜胸发生率由8%降至<1%，且不增加副损伤。11.腹腔镜右半肝切除时，肝右静脉主干应在何处离断？A.第二肝门处B.肝实质内2cmC.下腔静脉汇入前5mmD.无需离断，仅分支结扎答案：C解析：循肝右静脉走行向第二肝门分离，于汇入下腔静脉前5mm用直线切割闭合器离断，避免残端过短导致右肝静脉回流受阻。12.胃癌术后早期肠内营养启动时机为：A.术后6hB.术后24hC.肛门排气后D.无腹胀、肠鸣音≥4次/分即可答案：D解析：ERAS路径推荐术后6–24h内启动，但需满足肠鸣音≥4次/分、无腹胀、血流动力学稳定，可减少感染性并发症。13.腹腔镜胰肠吻合中，最被推荐的单层缝合方式是：A.ducttomucosa，50PDS间断B.双层套入，40Vicryl连续C.端侧，后壁连续前壁间断D.胰管支架外引流答案：A解析：ducttomucosa单层间断缝合，针距1.5mm，边距1mm，胰腺残端与空肠黏膜精准对合，胰瘘率最低（<5%）。14.直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）的适应证是：A.肿瘤距肛缘>10cmB.cT3且MRI提示侧方淋巴结短径≥7mmC.高分化腺癌D.新辅助放化疗后CR答案：B解析：日本JCOG0212证实，对cT3–4且侧方淋巴结≥7mm者，LLND可降低局部复发率，但需权衡术后泌尿生殖功能。15.肝癌微波消融（MWA）中，为防止胆道热损伤，针尖距一级肝门应≥A.5mmB.1cmC.1.5cmD.2cm答案：B解析：一级肝门区胆管壁耐温<50℃，MWA针尖距门脉主干或左右肝管≥1cm，并采用水冷循环，可显著降低胆道狭窄率。16.腹腔镜脾切除时，处理脾蒂的最佳顺序是：A.先动脉后静脉B.先静脉后动脉C.同时夹闭D.仅离断动脉即可答案：A解析：先结扎脾动脉（胰体上缘），可使脾脏自体输血300–500ml，减少脾蒂静脉淤血，降低术中出血及术后血小板骤升风险。17.胃癌根治术中，No.12a淋巴结清扫的上界是：A.肝固有动脉起始B.胃右动脉根部C.门静脉左缘D.肝总动脉分叉答案：A解析：No.12a上界为肝固有动脉自肝总动脉发出处，下界为胃右动脉根部，右侧为门静脉左缘，完整清扫可提高近端胃癌R0率。18.腹腔镜左半肝切除时，肝实质离断平面应沿：A.Cantlie线B.镰状韧带C.肝圆韧带D.肝左静脉右侧答案：A解析：Cantlie线（胆囊窝至下腔静脉左缘）为左右肝分界线，循此平面可保证肿瘤切缘≥1cm，同时避免损伤肝中静脉。19.胰瘘国际研究组（ISGPF）定义生化漏的标准是：A.术后第3天引流液淀粉酶>血清3倍B.需经皮穿刺引流C.需二次手术D.感染伴淀粉酶升高答案：A解析：生化漏（GradeB前阶段）仅要求引流液淀粉酶>血清上限3倍，无临床症状，无需干预，但需警惕进展。20.腹腔镜D2+主动脉旁（No.16）淋巴结清扫的左侧边界是：A.左肾静脉上缘B.左肾上腺内侧C.腹主动脉左缘D.肠系膜下静脉答案：C解析：No.16b1组清扫范围：右缘为下腔静脉左缘，左缘为腹主动脉左缘，上至腹腔干上缘，下至左肾静脉下缘，需避免损伤腰动静脉。21.肝癌合并门静脉癌栓（Vp3）行手术切除时，癌栓取出顺序应为：A.先肝后栓B.先栓后肝C.同时取出D.仅取栓不切肝答案：B解析：先Pringle阻断15+5min模式，纵切门静脉主干取栓，再完成肝实质离断，可防止癌栓脱落导致肺栓塞。22.腹腔镜右半结肠切除术中，识别回结肠动脉的恒定解剖标志是：A.十二指肠水平部下缘B.肠系膜上静脉右侧第1支C.右生殖静脉交叉D.胰腺钩突前缘答案：B解析：SMV右侧第1支动脉即为回结肠动脉，其前方无静脉跨越，定位可靠，可减少误伤副右结肠静脉。23.胃癌术后腹腔热灌注化疗（HIPEC）的常用药物及剂量是：A.顺铂100mg/m²，43℃，60minB.紫杉醇175mg/m²，41℃，30minC.5FU500mg/m²，42℃，90minD.奥沙利铂200mg/m²，40℃，45min答案：A解析：顺铂100mg/m²、43℃、60min为胃癌HIPEC标准方案，穿透深度3–5mm，可杀灭游离癌细胞，腹膜转移复发率下降40%。24.腹腔镜肝切除中，CO₂气腹压力>15mmHg时最易出现：A.高碳酸血症B.空气栓塞C.肝静脉撕裂D.胆道缺血答案：B解析：高气腹压使肝静脉与下腔静脉压差增大，静脉壁撕裂后CO₂可快速吸入右心，导致致命性空气栓塞，建议维持12mmHg。25.食管癌术后颈部吻合口瘘最常见的临床表现是：A.颈部切口红肿渗液B.高热寒战C.黑便D.胸痛答案：A解析：颈部瘘表现为切口红、压痛、唾液样渗液，出现早（术后3–5d），因引流通畅，全身症状轻，经敞开换药多自愈。26.腹腔镜胰体尾切除时，保脾的Warshaw法关键步骤是：A.离断脾动静脉主干B.保留胃短血管C.保留脾结肠韧带D.保留胰尾实质答案：B解析：Warshaw法保留胃短及胃网膜左血管作为脾脏侧支循环，术后脾梗死率<10%，但需警惕胃底静脉曲张远期风险。27.直肠癌新辅助放化疗后，肿瘤退缩分级（TRG）0级定义为：A.无活细胞B.<10%活细胞C.10–50%活细胞D.>50%活细胞答案：A解析：AJCCTRG0级（pCR）指镜下无残余活细胞，预后极佳，5年DFS>90%，可考虑“观察等待”策略。28.腹腔镜肝Ⅵ段切除时，肝实质离断方向应从：A.足侧向头侧B.头侧向足侧C.背侧向腹侧D.沿肝右静脉答案：A解析：先足侧（肝下缘）入路，可早期显露肝右静脉分支，减少断面出血，同时避免损伤右后肝管。29.胃癌术中腹腔脱落癌细胞（CY1）阳性者，标准处理为：A.放弃手术B.术后S1单药C.术后腹腔+全身化疗D.仅观察答案：C解析：CY1提示腹膜微转移，推荐术后6周期腹腔紫杉醇+全身SOX，可将5年生存率由20%提高至53%。30.腹腔镜右半肝切除后，预防肝断面胆漏的最佳措施是：A.断面喷涂纤维蛋白胶B.常规T管引流C.肝圆韧带覆盖D.生物补片包裹答案：A解析：Meta分析显示，纤维蛋白胶可降低断面胆漏率（3%vs11%），经济且易操作，无需放置T管增加感染。二、配伍题（每空1分，共20分）A.腹腔镜脾切除a.先动脉后静脉B.胰瘘GradeCb.需二次手术或经皮引流C.肝癌ALPPSc.门静脉结扎+分期切除D.直肠癌LLNDd.闭孔+髂内+髂外淋巴结E.胃癌No.14ve.肠系膜上静脉右侧淋巴结31.A对应a32.B对应b33.C对应c34.D对应d35.E对应e三、简答题（每题10分，共30分）36.试述腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中“钩突优先”策略的操作要点及优势。答案：（1）体位：仰卧分腿位，头高脚低20°。（2）第一步：Kocher切口至腹主动脉左缘，翻转胰头，显露肠系膜上动脉（SMA）右侧壁。（3）沿SMA右侧0.5cm处，自下而上分离胰十二指肠下动脉（IPDA）及钩突小分支，用Hemolok逐支夹闭，直至SMA根部。（4）优势：①早期控制血供，减少后续出血；②提供后入路平面，便于判断SMA切缘；③降低R1率（4%vs12%）；④缩短手术时间（平均减少40min）。（5）注意：避免损伤SMA后方的空肠动脉第一支及下胰静脉，术中实时超声多普勒监测空肠血供。37.描述经肛全直肠系膜切除（taTME）中“最后一厘米”技术细节及如何确保远切缘阴性。答案：（1）术前标记：肠镜下于肿瘤下缘1cm处钛夹定位，MRI评估侧方淋巴结。（2）经肛平台：置入GelPort，荷包缝合封闭肠腔，注入碘伏。（3）全层切开：在齿线上1cm处环形切开直肠壁，进入内外括约肌间隙，保持Denonvilliers筋膜完整。（4）“最后一厘米”：当taTME自下而上与经腹会师后，剩余1cm直肠壁采用“裸化”技术：用超声刀逐层剔除黏膜、肌层，仅留外纵肌，冰冻确认>1mm。（5）切缘阴性标准：术中冰冻无肿瘤细胞，术后病理远切缘≥1cm；若<1cm，需追加ISR或APR。（6）优势：降低术中穿孔率（3%vs15%），提高pCR标本质量，减少环周切缘阳性。38.肝癌合并门静脉癌栓（Vp3–4）行体外肝切除+自体肝移植的适应证、关键步骤及围手术期管理。答案：（1）适应证：①单发肿瘤≤5cm；Vp3–4但无肝外转移；剩余肝体积/标准肝体积≥35%；ECOG0–1。（2）关键步骤：①体外劈离：冷保存液（UW）4℃灌注，离断肝动脉、门静脉、肝静脉，保留短肝静脉<5mm分支。②癌栓清除：门静脉主干纵切，用Fogarty球囊取栓，血管镜确认无残癌。③血管重建：采用自体髂静脉补片扩大门静脉，端端吻合；肝静脉整形用异体髂静脉搭桥。④再植顺序：肝静脉→门静脉→肝动脉→胆管，温缺血时间<45min。（3）围手术期：①抗凝：低分子肝素7d→华法林INR2–3，3个月。②免疫抑制：无肝移植免疫风险，无需使用他克莫司。③监测：每日Doppler、CTA评估血流，术后7d肝功恢复曲线。④结果：R0率100%，1年生存率78%，优于传统切除（45%）。四、病例分析题（20分）39.患者男，58岁，BMI31kg/m²，因“上腹隐痛2月”入院。增强CT：胰头4.2