2025年休克患者的急救及管道脱落预防护理的考核试题（附答案）

2025年休克患者的急救及管道脱落预防护理的考核试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者因失血性休克入院，血压75/45mmHg，心率132次/分，意识模糊。此时最优先的急救措施是：A.立即建立两条以上静脉通路B.快速静脉输注平衡盐溶液C.面罩吸氧（6L/min）D.监测中心静脉压（CVP）2.关于休克患者的体位管理，正确的是：A.平卧位，头偏向一侧B.中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°）C.侧卧位，避免误吸D.头低足高位，增加脑灌注3.休克患者使用去甲肾上腺素时，需重点监测的指标是：A.中心静脉压（CVP）B.动脉血气分析C.尿量D.外周血管灌注情况（如肢端温度、毛细血管再充盈时间）4.某感染性休克患者，CVP8cmH₂O，血压88/52mmHg，尿量20ml/h。此时应首先采取的措施是：A.静脉滴注多巴胺B.快速补液试验（250ml晶体液10分钟内输入）C.应用血管收缩剂D.监测乳酸水平5.休克患者留置导尿管的主要目的是：A.记录24小时出入量B.观察尿液颜色，判断有无血尿C.监测每小时尿量，评估肾灌注D.预防尿潴留6.预防休克患者气管插管脱落的关键措施是：A.使用宽胶布交叉固定，每日更换固定位置B.躁动患者使用约束带，上肢约束带松紧要能容纳1-2指C.吸痰时动作轻柔，避免牵拉管道D.以上均是7.休克患者使用血管活性药物时，错误的护理措施是：A.选择中心静脉通路输注B.严格控制输液速度，使用微量泵C.密切观察用药后血压变化，每5-10分钟记录1次D.若外周静脉输注时，局部出现红肿，可减慢速度继续观察8.休克早期（代偿期）的典型表现是：A.血压下降，脉细速，意识模糊B.烦躁不安，皮肤湿冷，脉压缩小C.少尿或无尿，代谢性酸中毒D.呼吸浅快，瞳孔散大9.关于休克患者的液体复苏，错误的是：A.失血性休克首选晶体液（如乳酸林格液）B.感染性休克建议早期（6小时内）完成目标导向性治疗（EGDT）C.大量输血时需补充钙剂（每输1000ml库存血，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml）D.当血红蛋白＜70g/L时，应输注红细胞悬液10.预防深静脉置管脱落的措施中，错误的是：A.穿刺点使用透明敷贴固定，每周更换1-2次（潮湿、渗血时及时更换）B.导管体外部分用“U”型或“C”型固定，避免直线牵拉C.患者翻身时，护士需协助固定导管D.告知患者避免穿刺侧肢体剧烈活动，但可以用力提重物11.休克患者出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），最可能的原因是：A.血容量不足导致呼吸肌无力B.喉头水肿或气管插管移位C.代谢性酸中毒引起深大呼吸D.心源性休克导致急性肺水肿12.某休克患者经补液后，CVP15cmH₂O，血压仍低，此时应考虑：A.继续补液，增加血容量B.应用利尿剂，减轻心脏负荷C.使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）D.降低吸氧浓度，减少氧耗13.预防胃管脱落的关键护理措施是：A.插入长度标记清晰（通常在鼻翼至耳垂至剑突的距离）B.固定时胶布绕过耳廓，避免直接贴于鼻翼（易受汗液影响脱落）C.鼻饲前检查胃管位置（抽吸胃液+听气过水声+测量胃管外露长度）D.以上均是14.休克患者出现皮肤花斑、指端发绀，提示：A.外周血管收缩，微循环灌注不足B.心输出量增加，外周血管扩张C.过度换气导致呼吸性碱中毒D.低体温引起的皮肤血管收缩15.关于休克患者的体温管理，正确的是：A.高热时（体温＞38.5℃）应快速物理降温（冰袋冷敷大血管处）B.低体温（体温＜35℃）时应使用暖水袋直接接触皮肤保暖C.感染性休克患者需积极降温至正常范围，以降低代谢消耗D.复温时应每小时升高体温0.5-1℃，避免诱发室颤二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.休克患者急救时需重点监测的指标包括：A.意识状态（GCS评分）B.生命体征（血压、心率、呼吸频率）C.尿量（每小时尿量）D.乳酸水平（反映组织缺氧）E.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）2.预防休克患者管道脱落的措施包括：A.评估管道风险等级（高、中、低），高危管道（如气管插管、深静脉置管）重点标识B.对躁动、意识模糊患者使用镇静药物（如右美托咪定），必要时联合约束带C.管道固定时需预留一定活动长度（约10-15cm），避免牵拉D.每班评估管道固定情况，记录外露长度E.告知患者及家属管道重要性，取得配合3.休克患者使用血管活性药物时，需警惕的并发症包括：A.药液外渗导致局部组织坏死（如去甲肾上腺素）B.心动过速或心律失常（如多巴胺剂量过大）C.血压骤升导致脑出血D.肾功能损伤（如长时间使用缩血管药物）E.低氧血症（如药物抑制呼吸）4.感染性休克的早期识别指标包括：A.体温＞38.3℃或＜36℃B.心率＞90次/分C.呼吸频率＞22次/分D.意识改变（如烦躁、嗜睡）E.乳酸＞2mmol/L5.休克患者补液时的观察要点包括：A.监测CVP（目标8-12cmH₂O，机械通气患者12-15cmH₂O）B.观察颈静脉充盈情况（平卧位时颈静脉怒张提示容量过负荷）C.听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺水肿）D.记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h）E.观察患者意识状态（好转提示灌注改善）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.休克患者出现少尿时，应立即使用利尿剂（如呋塞米）以增加尿量。（）2.气管插管固定时，胶布应贴于患者两侧面颊，避免接触毛发，固定后需能容纳1指（约1-2cm）的松紧度。（）3.休克患者补液时，若CVP低、血压低，提示血容量严重不足，需快速补液。（）4.胃管脱落后，护士可立即自行重新插入，无需评估患者病情。（）5.休克患者使用高浓度吸氧（＞60%）超过24小时，需警惕氧中毒。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述休克患者的急救流程（从评估到初步处理）。2.列举5项预防休克患者管道脱落的核心护理措施。3.休克患者使用中心静脉压（CVP）监测时，需结合哪些指标综合判断容量状态？请说明不同CVP与血压组合的临床意义。五、案例分析题（共21分）患者，男，45岁，因“车祸致腹部外伤3小时”急诊入院。查体：T36.2℃，P128次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（袖带法），意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。急诊B超提示腹腔大量积液（考虑积血），血常规：Hb65g/L，HCT22%。立即予中凹卧位、面罩吸氧（8L/min）、建立2条外周静脉通路（20G留置针），快速输注乳酸林格液1000ml，同时准备输血（红细胞悬液4U，血浆400ml）。入院30分钟后，患者突然出现躁动，自行拔管，经查：气管插管（经口）部分脱出（外露长度由18cm增至22cm），深静脉置管（右侧颈内静脉）敷料松脱，导管外露1cm。问题：1.该患者目前的休克类型及判断依据是什么？（4分）2.患者入院时的急救措施中存在哪些不足？应如何改进？（6分）3.针对患者管道脱落事件，分析可能的原因及预防措施。（11分）参考答案一、单项选择题1.A2.B3.D4.B5.C6.D7.D8.B9.A10.D11.B12.C13.D14.A15.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCDE5.ABCDE三、判断题1.×（解析：休克少尿主要因肾灌注不足，应优先补液而非利尿）2.√（解析：过紧可能压迫皮肤，过松易脱落）3.√（解析：CVP低、血压低提示容量不足，需快速补液）4.×（解析：胃管脱落后需评估患者是否存在误吸风险、是否需要重新置管，不可自行盲目插入）5.√（解析：高浓度吸氧超过24小时可能导致肺泡损伤、肺不张等氧中毒表现）四、简答题1.休克患者的急救流程：①快速评估：意识状态（GCS评分）、生命体征（血压、心率、呼吸）、皮肤温度/色泽、尿量、瞳孔等；②保持气道通畅：清除口腔分泌物，昏迷患者置口咽通气管，必要时气管插管；③氧疗：面罩吸氧（6-8L/min），维持SpO₂≥95%；④体位：中凹卧位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），增加回心血量；⑤建立静脉通路：首选中心静脉或大口径外周静脉（18G或20G留置针），必要时建立2条以上通路；⑥液体复苏：根据休克类型选择补液（失血性休克先晶体后胶体，感染性休克早期目标导向补液），监测CVP、尿量等；⑦病因治疗：如控制出血（手术或介入）、抗感染（使用广谱抗生素）；⑧血管活性药物：补液后血压仍低时使用（如去甲肾上腺素、多巴胺）；⑨监测与记录：每15-30分钟记录生命体征、尿量、CVP、乳酸等指标。2.预防休克患者管道脱落的核心护理措施：①风险评估：根据管道类型（如气管插管、深静脉置管为高危）、患者状态（躁动、意识模糊为高风险）进行分级，标识醒目；②规范固定：使用专用固定装置（如气管插管固定器、深静脉置管固定贴），避免胶布直接粘贴皮肤（易受汗液、渗液影响），管道体外部分呈“U”型或“C”型固定，预留活动长度（10-15cm）；③躁动管理：评估躁动原因（疼痛、缺氧、尿管刺激等），优先处理病因；必要时使用镇静药物（如右美托咪定），联合约束带（上肢约束带松紧以容纳1-2指为宜，每2小时松解1次）；④加强观察：每班评估管道固定情况，记录外露长度（如气管插管外露长度变化＞2cm提示移位）；翻身、吸痰等操作时专人固定管道；⑤健康教育：清醒患者及家属讲解管道重要性，指导避免自行拔管；昏迷患者家属告知风险及预防措施；⑥环境管理：减少刺激（如噪音、强光），保持患者情绪稳定；⑦设备维护：定期检查固定材料（如胶布是否松脱、敷贴是否潮湿），及时更换。3.CVP监测需结合血压、尿量、意识状态等综合判断容量状态，具体组合意义：①CVP低（＜5cmH₂O）+血压低：血容量严重不足，需快速补液；②CVP低（＜5cmH₂O）+血压正常：血容量轻度不足，需适当补液；③CVP正常（5-12cmH₂O）+血压低：可能为心功能不全或血容量不足，需做补液试验（10分钟内输入250ml晶体液，若CVP↑而血压↑提示容量不足；若CVP↑而血压不变提示心功能不全）；④CVP高（＞12cmH₂O）+血压低：心功能不全（如心肌收缩力下降），需使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺），限制补液；⑤CVP高（＞12cmH₂O）+血压正常：容量过负荷或右心功能不全，需利尿或扩血管。五、案例分析题1.休克类型：失血性休克（低血容量性休克）。判断依据：①外伤史（车祸致腹部外伤）；②低血压（BP70/40mmHg）、心率快（128次/分）；③贫血表现（Hb65g/L，HCT22%）；④腹腔积血（B超提示大量积液，移动性浊音+）。2.入院时急救措施的不足及改进：不足：①仅建立2条外周静脉通路，未优先建立中心静脉通路（外周静脉可能因低血容量塌陷，影响补液速度）；②未监测CVP（中心静脉压），无法准确评估容量状态；③未留置导尿管（无法监测每小时尿量，评估肾灌注）；④躁动风险评估不足（患者意识模糊，存在躁动风险，未提前采取约束或镇静措施）。改进：①立即建立中心静脉通路（如颈内静脉或锁骨下静脉），或使用加压输液装置（如压力袋）加快外周静脉补液速度；②置入中心静脉导管监测CVP（目标8-12cmH₂O）；③留置导尿管，监测每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h，该患者体重按60kg计算，每小时尿量应≥30ml）；④评估患者躁动风险，予保护性约束（上肢约束带），必要时使用镇静药物（如右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h），同时排查躁动原因（如缺氧、疼痛）。3.管道脱落的可能原因及预防措施：可能原因：①患者因素：意识模糊、躁动（外伤疼痛+低氧血症导致），自行拔管；②固定因素：气管插管仅用胶布固定（未使用专用固定器），深静脉置管敷料松脱（可能因渗血、出汗导致粘性下降）；③护理因素：未及时评估管道固定情况（如未每班检查外露长度），未提前采取约束或镇静措施；④宣教因素：患者意识模糊，无法配合，家属未完全理解管道重要