2025年起搏器试题及答案

2025年起搏器试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于生理性起搏模式DDD的描述，正确的是？A.仅感知心房，起搏心室B.心房感知后触发心室起搏，心室感知后抑制心室起搏C.心房起搏后固定延迟触发心室起搏，不感知心室信号D.心房感知或起搏后，触发心室起搏；心室感知或起搏后，重置房室间期答案：D解析：DDD模式为双腔起搏，具备心房和心室的感知与起搏功能。其工作逻辑为：心房感知（P波）或起搏（AP）后，启动房室延迟（AV间期），若在AV间期内未感知到心室信号（R波），则发放心室起搏（VP）；若感知到心室信号（VS），则抑制心室起搏。心室事件（VS或VP）后，进入心室后心房不应期（PVARP），防止感知逆行P波或T波。因此D选项正确。2.植入式心脏起搏器（ICD）与传统起搏器的核心区别是？A.具备抗心动过速起搏（ATP）功能B.电极导线数量不同C.必须监测QT间期D.电池容量更大答案：A解析：ICD的核心功能是识别并终止致命性室性心律失常（如室速、室颤），其治疗手段包括ATP（抗心动过速起搏）和电复律/除颤（低能/高能电击）。传统起搏器主要用于治疗心动过缓，不具备除颤功能。电极导线数量（单腔/双腔）、电池容量均非核心区别，QT间期监测是部分ICD的附加功能，故A正确。3.患者男性，68岁，因三度房室传导阻滞植入双腔起搏器（DDD模式，下限频率60次/分，AV间期180ms）。术后动态心电图显示：心房感知良好（P波触发AV间期），但心室起搏比例仅15%。最可能的原因是？A.心室感知灵敏度设置过低（感知阈值过高）B.患者自身存在稳定的房室传导（自身QRS波频繁出现）C.心房电极脱位导致感知不良D.电池耗竭导致起搏输出降低答案：B解析：DDD模式下，若患者自身存在稳定的房室传导（即P波后能自行下传产生QRS波），则在AV间期内会感知到自身心室信号（VS），从而抑制心室起搏，表现为心室起搏比例低。若心室感知灵敏度设置过低（如将灵敏度设为2.0mV，而自身R波振幅为1.0mV），则会漏感知，导致不必要的心室起搏（起搏比例升高），故A错误；心房感知良好可排除C；电池耗竭会导致起搏输出不足，但不会选择性影响心室起搏比例，故D错误。4.无导线起搏器（LP）的主要优势不包括？A.避免传统起搏器囊袋感染风险B.无需静脉穿刺，减少血管并发症C.支持双心室同步起搏（CRT）D.适用于静脉闭塞无法植入传统起搏器的患者答案：C解析：无导线起搏器目前多为单腔（仅右心室起搏），无法实现双心室同步起搏（CRT需左心室电极经冠状静脉窦植入），因此C为错误选项。其他选项均为LP的优势。5.起搏器术后3天，患者出现持续呃逆（膈肌痉挛），最可能的原因是？A.电极导线微脱位导致膈肌刺激B.囊袋血肿压迫膈神经C.术后焦虑引发的功能性呃逆D.抗心律失常药物副作用答案：A解析：电极导线（尤其是心室电极）若植入位置过浅或微脱位，可能刺激膈神经或膈肌，导致规律性呃逆（与起搏频率同步）。囊袋血肿位于锁骨下区，与膈神经走行无关（膈神经起自颈3-5，沿前斜角肌下行），故B错误；功能性呃逆无规律性，药物副作用多为持续性但无频率相关性，故A正确。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列哪些情况属于永久起搏器植入Ⅰ类适应症（依据2023年HRS指南）？A.症状性窦性心动过缓（心率<40次/分），排除可逆因素B.无症状的三度房室传导阻滞（AVB），心室率55次/分C.心肌梗死后持续存在的二度Ⅱ型AVB，无逸搏心律D.颈动脉窦过敏综合征，3秒窦性停搏诱发晕厥答案：ACD解析：2023年HRS指南规定：症状性窦性心动过缓（Ⅰ类）；无症状的三度AVB若心室率<40次/分或有心脏停搏≥3秒（Ⅰ类），心室率55次/分且无症状为Ⅱb类（B错误）；心肌梗死后持续的二度Ⅱ型/三度AVB（Ⅰ类）；颈动脉窦过敏综合征中，3秒停搏诱发晕厥（Ⅰ类）。2.关于起搏器参数设置，正确的是？A.心房感知灵敏度通常设置为0.5-1.0mV（感知P波）B.心室起搏输出电压需高于阈值的2倍（安全系数）C.磁铁试验可用于识别起搏器模式（如VVI模式下转为固定频率起搏）D.延长AV间期会增加心室起搏比例答案：ABC解析：延长AV间期会延长心房事件后等待心室自身激动的时间，若患者存在房室传导，则自身QRS波更可能在AV间期内出现，从而减少心室起搏比例（D错误）。其他选项均正确：心房P波振幅通常为1.0-2.5mV，故感知灵敏度需设置为其一半（0.5-1.0mV）以确保感知；起搏输出需为阈值的2倍（如阈值0.5V，输出设为1.0V）；磁铁试验时，大多数起搏器会转为固定频率（如VVI转为70次/分固定起搏），可用于识别模式。3.起搏器术后随访的关键指标包括？A.起搏阈值（输出电压/电流）B.感知灵敏度（R波/P波振幅）C.导线阻抗（正常范围500-1500Ω）D.电池状态（电池电压/预期寿命）答案：ABCD解析：术后随访需评估起搏系统功能：阈值升高提示导线脱位或心肌水肿；感知不良（R波/P波振幅降低）可能导致漏搏；导线阻抗异常（<300Ω或>2000Ω）提示导线断裂或绝缘层破损；电池状态直接关系到更换时间。4.患者植入DDD起搏器后出现“起搏器综合征”，可能的临床表现有？A.头晕、乏力B.颈静脉怒张（大炮波）C.低血压D.房性心动过速答案：ABCD解析：起搏器综合征多见于VVI模式（非生理性起搏），但DDD模式若房室顺序异常（如AV间期过短/过长）也可发生。机制为失去房室同步，导致心房收缩与心室收缩不同步，心房压升高（颈静脉大炮波）、心输出量下降（头晕、低血压），并可能诱发房性心律失常（如房速）。5.关于起搏器与MRI兼容性的描述，正确的是？A.非MRI兼容起搏器患者禁止行1.5TMRI检查B.MRI兼容起搏器需在特定条件下（如关闭起搏模式、限制扫描范围）进行C.新型MRI兼容起搏器可安全接受3.0TMRI检查D.所有起搏器导线均可能在MRI中产生热量，需评估导线路径答案：BCD解析：非MRI兼容起搏器患者并非绝对禁忌，但需严格评估获益与风险（如生命攸关的MRI检查），在密切监护下进行（A错误）。MRI兼容起搏器（如标有“MRIConditional”）需遵循厂商指南（如限制扫描场强、使用特定序列）；部分新型起搏器支持3.0TMRI；导线在MRI中可能因射频能量产热，需避免导线环路靠近重要组织（如脊髓）。三、案例分析题（共65分）案例1（20分）：患者女性，72岁，因“反复黑朦3月”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。入院心电图：窦性心律，心率52次/分，可见长RR间期（最长4.2秒），伴交界性逸搏。Holter提示：24小时总心搏数6.8万次，窦性心动过缓（平均心率50次/分），窦性停搏（>3秒）23次，最长4.5秒，未伴快速性心律失常。超声心动图：左室射血分数（LVEF）55%，房室大小正常。问题1：该患者是否需要植入永久起搏器？请说明依据。（8分）答案：需要植入永久起搏器（Ⅰ类适应症）。依据：患者有黑朦症状（与心动过缓相关），Holter显示窦性停搏>3秒（23次），符合2023年HRS指南中“症状性窦性心动过缓或窦性停搏（≥3秒）导致相关症状”的Ⅰ类适应症标准。患者无快速性心律失常（如房颤），无明显心功能不全（LVEF正常），首选双腔起搏器（DDD）以维持房室同步。问题2：若选择DDD模式，需设置哪些关键参数？请解释原因。（12分）答案：关键参数包括：（1）下限频率（基础频率）：建议设置为60次/分（患者症状与心率<50次/分相关，需保证基础心率≥60次/分）。（2）AV间期（房室延迟）：初始设置180-200ms（正常房室传导时间约120-200ms，需根据患者自身PR间期调整。若患者自身PR间期为160ms，可设置AV间期略长于自身PR间期（如180ms），以鼓励自身房室传导，减少不必要的心室起搏）。（3）上限频率（最大跟踪频率）：设置为120次/分（避免快速房性心律失常时心室率过度跟踪，患者为老年女性，活动耐量有限，120次/分可满足日常需求）。（4）感知灵敏度：心房感知灵敏度0.5-1.0mV（患者窦性P波振幅通常≥1.0mV，设置0.5mV可确保感知；心室感知灵敏度2.0-3.0mV（自身R波振幅通常≥5.0mV，设置2.0mV可避免误感知T波）。（5）起搏输出：心房输出电压1.5-2.5V（阈值通常<1.0V，安全系数2倍）；心室输出电压2.5-3.5V（阈值通常<1.5V，安全系数2倍）。案例2（25分）：患者男性，65岁，因“起搏器植入术后1周，发热3天”入院。3年前因“病态窦房结综合征”植入双腔起搏器（DDD模式），1周前因电池耗竭更换起搏器（原导线保留）。术后第5天出现发热（体温38.5-39.0℃），伴囊袋区红肿、压痛，无寒战、胸痛。查体：囊袋区皮肤红肿，皮温升高，可触及波动感，未闻及心脏杂音。血常规：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%。CRP58mg/L（正常<10mg/L）。问题1：最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）答案：最可能的诊断是起搏器囊袋感染（表浅或深部感染）。需鉴别的疾病包括：（1）囊袋血肿：多发生于术后24-48小时，表现为局部肿胀、瘀斑，无发热及白细胞升高；（2）过敏反应：囊袋区瘙痒、皮疹，无发热，血常规嗜酸性粒细胞升高；（3）肺炎或其他部位感染：需通过影像学（如胸片）排除，但患者局部症状明显，首先考虑囊袋感染。问题2：进一步需完善哪些检查？治疗原则是什么？（17分）答案：需完善的检查：（1）囊袋穿刺：抽取囊袋内液体行细菌培养+药敏（明确致病菌）；（2）血培养：至少2套（需氧+厌氧），排除菌血症或败血症；（3）超声心动图：评估导线是否累及心内膜（有无赘生物），排除感染性心内膜炎；（4）胸部X线：观察导线位置（是否脱位）及肺部情况。治疗原则：（1）抗感染治疗：初始经验性使用覆盖金黄色葡萄球菌（最常见致病菌）的抗生素（如万古霉素），待药敏结果调整；（2）手术干预：囊袋感染一旦确诊，需尽早移除整个起搏系统（脉冲发生器+导线），因为保留导线会导致感染持续或复发。对于无法立即移除导线（如导线与心内膜粘连紧密）的患者，需先控制感染，必要时请心外科协助；（3）临时起搏：移除起搏器后，若患者依赖起搏（如三度AVB），需植入临时起搏导线（经静脉或经皮）维持心率；（4）囊袋处理：彻底清创，清除坏死组织，必要时二期植入新的起搏系统（需感染控制后4-6周，且血培养阴性）。案例3（20分）：患者男性，58岁，因“反复心悸、头晕1年”就诊。1年前因“房室传导阻滞”植入双腔起搏器（DDD模式，下限频率60次/分，AV间期160ms）。近1年规律随访，3个月前起搏参数：心房阈值0.8V/0.4ms，心室阈值1.2V/0.4ms，感知正常，导线阻抗800Ω（心房）、900Ω（心室），电池剩余寿命3年。近1月出现心悸（心率110-130次/分），伴头晕，无黑朦、胸痛。动态心电图显示：频发房性早搏（房早），部分房早后出现快速心室起搏（频率120次/分），呈1:1房室跟踪。问题1：分析心悸的可能机制。（10分）答案：可能机制为“起搏器介导的心动过速（PMT）”或“房性心律失常跟踪”。患者为DDD模式，当房早发生时，若房早的P波出现在PVARP（心室后心房不应期）之外，起搏器会感知该P波并触发AV间期，若此时心室未感知自身QRS波（如房早下传伴室内阻滞），则发放心室起搏（VP）。心室起搏后，VP逆传至心房（经房室结或旁路）产生逆行P波（P’），若P’出现在PVARP之外，起搏器再次感知P’并触发AV间期，形成PMT（P波→AV间期→VP→逆行P’→AV间期→VP…），频率为（1000ms/AV间期+PVARP）的倒数。此外，若患者存在房速（心房率>上限频率），起搏器可能以最大跟踪频率（如120次/分）起搏心室，导致心悸。问题2：如何通过调整起搏器参数缓解症状？（10分）答案：调整参数的方法包括：（1）延长PVARP（心室后心房不应期）：PVARP默认通常为250-300ms，延长至300-350ms可减少逆行P波被感知的概率（逆行P波多在VP后250-300ms内出现，延长PVARP可使其落在不应期内，避免触发PMT）；（2）设置心室后心房空白期（PVAB）：在VP后设置短暂的空白期（如40ms），避免感知VP后的电位干扰；（3）降低最大跟踪频率（MTR）：若房速频率超过MTR，起搏器会转为文氏阻滞（如2:1下传），减少心室率；（4）启用PMT终止功能：部分起搏器具备自动识别PMT的功能（如连续5次室房逆传），可通过发放短AV间期或心室早搏终止；（5）调整AV间期：缩短AV间期可减少心室起搏时间，降低逆行传导概率；或延长AV间期（若患者自身房室传导良好），鼓励自身QRS波，减少心室起搏。四、简答题（共20分）1.简述无导线起搏器（LP）的禁忌症。（10分）答案：无导线起搏器（LP）的禁忌症包括：（1）绝对禁忌症：①需要双心室起搏（如CRT适应症）；②需要抗心动过速起搏（ATP）或除颤功能（ICD