2025年医院卫生院多重耐药菌管理联席会议制度

2025年医院卫生院多重耐药菌管理联席会议制度一、总则多重耐药菌（MDRO）的出现和传播给医疗安全带来了严重威胁，有效防控多重耐药菌感染是保障医疗质量和患者安全的重要内容。为加强医院及卫生院对多重耐药菌的管理，整合资源，形成合力，建立科学、高效的防控机制，特制定本多重耐药菌管理联席会议制度。本制度旨在通过定期召开联席会议，促进各相关部门之间的信息共享、协作配合，共同研究解决多重耐药菌管理工作中存在的问题，不断完善防控措施，降低多重耐药菌感染的发生率。二、联席会议成员及职责（一）成员构成联席会议由医院及各卫生院的主要负责人、感染管理科负责人、临床科室主任、检验科负责人、药剂科负责人、护理部负责人等组成。必要时，可邀请卫生健康行政部门相关人员、疾病预防控制机构专家等作为特邀嘉宾参加会议。（二）各成员职责1.医院及卫生院主要负责人-全面领导和统筹多重耐药菌管理工作，为联席会议的召开提供必要的支持和保障。-决策联席会议提出的重大事项，协调解决工作中涉及的人力、物力、财力等资源问题。-监督联席会议决议的执行情况，确保各项防控措施得到有效落实。2.感染管理科负责人-负责联席会议的组织和筹备工作，包括确定会议时间、地点、议程，通知参会人员等。-收集、整理和分析多重耐药菌监测数据，定期向联席会议汇报工作进展和存在的问题。-提出多重耐药菌防控工作的建议和措施，组织制定和修订相关管理制度和操作规程。-监督和指导临床科室、检验科、药剂科等部门的多重耐药菌管理工作，对发现的问题及时督促整改。3.临床科室主任-组织本科室医务人员学习和落实多重耐药菌管理的相关制度和措施，提高防控意识和能力。-负责本科室多重耐药菌感染患者的诊断、治疗和隔离措施的落实，及时报告感染病例。-参与联席会议讨论，反馈本科室在多重耐药菌管理工作中遇到的实际问题和困难，提出改进建议。4.检验科负责人-负责多重耐药菌的检测和报告工作，确保检测结果的准确、及时。-定期向联席会议汇报多重耐药菌的检测情况，包括菌种分布、耐药率变化等。-与临床科室和感染管理科保持密切沟通，为临床诊断和治疗提供技术支持和建议。-参与多重耐药菌防控措施的制定和评估，提出实验室检测方面的改进措施。5.药剂科负责人-负责抗菌药物的管理工作，制定和执行抗菌药物合理使用的管理制度和措施。-定期向联席会议汇报抗菌药物的使用情况，包括使用量、使用强度、品种结构等。-参与抗菌药物临床应用的监测和评估，为临床合理用药提供指导和建议。-与临床科室和感染管理科协作，共同做好多重耐药菌感染患者的抗菌药物治疗工作。6.护理部负责人-组织护理人员学习和落实多重耐药菌管理的相关制度和措施，加强护理人员的防控培训。-指导和监督护理人员做好多重耐药菌感染患者的护理工作，包括消毒隔离、基础护理等。-参与联席会议讨论，反馈护理工作中存在的问题和需求，提出改进建议。三、联席会议工作机制（一）会议频次联席会议原则上每季度召开一次，如遇重大问题或紧急情况，可根据需要临时召开。（二）会议议程1.感染管理科负责人汇报上次联席会议决议的执行情况，包括各项防控措施的落实情况、存在的问题及整改结果。2.检验科负责人汇报本季度多重耐药菌的检测情况，分析菌种分布、耐药率变化趋势，提出实验室检测方面的问题和建议。3.药剂科负责人汇报本季度抗菌药物的使用情况，评估抗菌药物合理使用情况，分析存在的问题并提出改进措施。4.临床科室主任代表汇报本科室多重耐药菌感染患者的诊治情况、隔离措施落实情况以及遇到的问题和困难。5.护理部负责人汇报护理人员在多重耐药菌防控工作中的落实情况，反馈护理工作中存在的问题和需求。6.讨论和研究解决多重耐药菌管理工作中存在的共性问题，制定针对性的防控措施和工作计划。7.医院及卫生院主要负责人对会议讨论的事项进行总结和决策，部署下一步工作任务。（三）会议记录与决议1.每次联席会议应安排专人负责记录，记录内容包括会议时间、地点、参会人员、会议议程、讨论内容、决议事项等。会议记录应准确、完整，经参会人员签字确认后存档。2.联席会议形成的决议应以会议纪要的形式印发给各参会部门和人员，并明确责任部门和完成时限。各责任部门应按照会议决议认真组织实施，并及时向联席会议汇报工作进展情况。（四）工作督查与评估1.感染管理科负责对会议决议的执行情况进行督查，定期检查各部门的工作落实情况，对未按时完成任务或落实不到位的部门进行督促整改。2.定期对多重耐药菌管理工作进行评估，评估内容包括防控措施的有效性、多重耐药菌感染发生率的变化、抗菌药物合理使用情况等。根据评估结果，及时调整和完善防控策略和措施。四、多重耐药菌监测与报告（一）监测内容1.临床科室应加强对多重耐药菌感染患者的监测，包括患者的症状、体征、实验室检查结果等，及时发现感染病例。2.检验科应定期对临床标本进行多重耐药菌检测，监测菌种分布和耐药率变化情况。监测范围包括常见的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）等。3.药剂科应监测抗菌药物的使用情况，包括使用量、使用强度、品种结构等，分析抗菌药物的使用合理性。（二）报告流程1.临床科室发现多重耐药菌感染患者后，应立即采取隔离措施，并在24小时内报告感染管理科。报告内容包括患者基本信息、诊断、感染部位、药敏结果等。2.检验科在检测到多重耐药菌后，应及时将检测结果报告临床科室和感染管理科。报告方式可采用纸质报告或电子报告，确保信息传递的及时、准确。3.感染管理科应定期汇总和分析多重耐药菌监测数据，每月向联席会议汇报监测情况。如发现多重耐药菌感染暴发或流行趋势，应及时向上级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告，并采取相应的防控措施。五、多重耐药菌感染防控措施（一）加强医务人员培训1.感染管理科应定期组织医务人员进行多重耐药菌管理的培训，培训内容包括多重耐药菌的定义、危害、防控知识和技能等。培训方式可采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式，确保培训效果。2.临床科室应组织本科室医务人员进行针对性的培训，结合本科室的实际情况，重点培训多重耐药菌感染患者的诊断、治疗和隔离措施等内容。3.新入职医务人员、实习进修人员等应在入职或实习进修前接受多重耐药菌管理的培训，经考核合格后方可上岗。（二）严格执行消毒隔离措施1.临床科室应对多重耐药菌感染患者采取单间隔离或床边隔离措施，在患者床头和病历夹上设置明显的隔离标识。隔离病房或隔离区域应配备必要的消毒设备和防护用品，如紫外线灯、含氯消毒剂、手套、口罩、防护服等。2.医务人员在接触多重耐药菌感染患者前后，应严格执行手卫生制度，按照六步洗手法认真洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。在进行侵入性操作时，应严格遵守无菌技术操作规程。3.患者的生活用品、医疗器械等应专人专用，如不能专人专用，应在每次使用后进行严格消毒处理。患者的分泌物、排泄物等应按照医疗废物处理要求进行处理。4.病房环境应定期进行清洁和消毒，地面、物体表面等应使用含氯消毒剂进行擦拭消毒，每天至少2次。当出现污染时，应及时进行消毒处理。（三）合理使用抗菌药物1.药剂科应制定抗菌药物临床应用分级管理制度，明确各级抗菌药物的使用权限和指征。临床科室应严格按照制度规定使用抗菌药物，避免无指征用药和滥用抗菌药物。2.临床医生应根据患者的病情、病原菌种类及药敏结果等，合理选择抗菌药物，制定个体化的治疗方案。在使用抗菌药物前，应及时留取标本进行病原学检测，以指导临床用药。3.加强抗菌药物临床应用的监测和评估，定期对抗菌药物的使用情况进行分析和评价。对不合理使用抗菌药物的医生进行警示和干预，情节严重的应给予相应的处罚。（四）加强医疗废物管理1.各科室应按照医疗废物管理的相关规定，对多重耐药菌感染患者产生的医疗废物进行分类收集、包装和标识。医疗废物应使用专用的包装袋或容器收集，密封后及时转运至医疗废物暂存处。2.医疗废物暂存处应定期进行清洁和消毒，防止医疗废物泄漏和污染环境。医疗废物应由有资质的医疗废物处置单位进行集中处理，确保医疗废物得到安全、有效的处理。六、信息共享与交流（一）内部信息共享1.感染管理科应建立多重耐药菌管理信息平台，及时发布多重耐药菌监测数据、防控工作动态、相关政策法规等信息，供各部门和人员查询和使用。2.各部门之间应加强信息沟通和交流，临床科室、检验科、药剂科等部门应及时将相关信息反馈给感染管理科，以便感染管理科全面掌握多重耐药菌管理工作情况。3.定期召开科室内部会议，传达联席会议精神，分享多重耐药菌管理工作经验和教训，提高科室整体防控水平。（二）外部信息交流1.加强与当地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构的沟通和联系，及时了解和掌握上级部门关于多重耐药菌管理的政策和要求，汇报本单位的工作进展情况和存在的问题。2.积极参加上级部门组织的培训、学术交流等活动，学习先进的多重耐药菌管理经验和技术，不断提高自身的管理水平。3.与其他医院和卫生院建立信息交流机制，定期分享多重耐药菌管理工作的经验和数据，共同探讨防控策略和措施，提高区域内多重耐药菌防控工作的整体水平。七、应急处置（一）应急预案制定感染管理科应组织制定多重耐药菌感染暴发应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、处置流程和措施等。应急预案应定期进行修订和演练，确保在发生多重耐药菌感染暴发时能够迅速、有效地进行处置。（二）应急响应机制1.当发现多重耐药菌感染暴发或流行趋势时，感染管理科应立即启动应急预案，组织相关人员进行调查和处置。2.及时向上级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告疫情，配合上级部门开展流行病学调查、标本采集和检测等工作。3.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察和筛查，防止疫情进一步扩散。4.加强医院及卫生院的消毒隔离措施，对感染患者所在病房、区域等进行彻底消毒，防止交叉感染。5.组织相关专家对疫情进行评估和分析，制定针对性的防控措施，确保疫情得到有效控制。（三）后期评估与总结1.在疫情得到控制后，感染管理科应组织相关人员对疫情处置情况进行评估和总结，分析疫情发生的原因、处置过程中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。2.将评估和总结结果反馈给联席会议，为今后的多重耐药菌管理工作提供参考和借鉴。八、考核与奖惩（一）考核指标1.建立多重耐药菌管理工作考核指标体系，包括多重耐药菌感染发生率、抗菌药物合理使用指标、消毒隔离措施落实情况、医务人员培训效果等。2.定期对各部门和人员的多重耐药菌管理工作进行考核，考核结果纳入科室和个人的绩效考核。（二）奖励措施1.对在多重耐药菌管理工作中表现突出的部门和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升职称等。2.对提出