2025年肝胆胰腺疾病手术治疗模拟考试试题及答案

2025年肝胆胰腺疾病手术治疗模拟考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于肝门部胆管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型，以下描述正确的是：A.Ⅰ型：肿瘤侵犯左右肝管汇合部，未侵犯左右肝管B.Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部及左侧肝管，右侧未侵犯C.Ⅲa型：肿瘤侵犯汇合部及右侧肝管，左侧未侵犯D.Ⅳ型：肿瘤侵犯汇合部及双侧二级肝管2.胰十二指肠切除术（Whipple手术）的切除范围不包括：A.远端胃1/3-1/2B.全部十二指肠C.胆囊及胆总管下段D.胰头及钩突部3.肝癌患者行肝切除术的绝对禁忌症是：A.Child-PughB级（评分7分）B.肿瘤直径>10cmC.门静脉主干癌栓D.合并轻度肝硬化（Ishak纤维化评分3分）4.急性重症胆管炎（ACST）患者紧急手术的主要目的是：A.彻底清除胆管结石B.解除胆道梗阻并引流C.切除病变胆囊D.行胆肠吻合预防复发5.腹腔镜胆囊切除术中，确认胆囊管与胆总管关系的“三管征”指：A.胆囊管、肝总管、门静脉B.胆囊管、肝总管、胆总管C.胆囊管、肝动脉、胆总管D.胆囊管、门静脉、肝动脉6.胰腺假性囊肿行内引流术的最佳时机是：A.囊肿形成后2周内B.囊肿形成后4-6周C.囊肿直径<5cm时D.合并感染时立即手术7.肝癌患者行肝动脉化疗栓塞（TACE）后，手术切除的最佳时间窗是：A.TACE后1周内B.TACE后2-4周C.TACE后6-8周D.TACE后3个月以上8.胆囊癌Nevin分期中，侵犯胆囊全层及浆膜外组织的是：A.Ⅱ期B.Ⅲ期C.Ⅳ期D.Ⅴ期9.肝移植治疗肝细胞癌的米兰标准是：A.单个肿瘤≤5cm，或≤3个肿瘤且最大≤3cm，无血管侵犯及远处转移B.单个肿瘤≤6cm，或≤3个肿瘤且最大≤4cm，无淋巴结转移C.单个肿瘤≤7cm，或≤2个肿瘤且最大≤5cm，无门静脉癌栓D.单个肿瘤≤8cm，或≤4个肿瘤且最大≤3cm，肝功能Child-PughA级10.胰瘘的诊断标准是术后3天引流液淀粉酶水平超过：A.正常血清淀粉酶上限3倍B.正常血清淀粉酶上限5倍C.正常血清淀粉酶上限10倍D.正常血清淀粉酶上限20倍二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.肝切除术后肝功能不全的高危因素包括：A.术前Child-PughB级（评分8分）B.切除体积超过全肝体积的50%C.合并丙型肝炎病毒（HCV）活跃复制D.术中肝门阻断时间>30分钟2.急性胰腺炎手术治疗的指征包括：A.胆源性胰腺炎合并胆道梗阻B.胰腺坏死组织继发感染C.暴发性胰腺炎（发病72小时内出现多器官功能衰竭）D.胰腺假性囊肿直径<6cm且无症状3.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的指征包括：A.胆囊三角严重粘连，解剖结构不清B.术中胆道损伤C.胆囊动脉出血难以控制D.患者合并严重心肺功能不全无法耐受气腹4.胆管结石患者行胆总管切开取石+T管引流术后，T管拔管的条件包括：A.术后2周以上B.T管造影显示胆总管无残余结石、下端通畅C.夹闭T管24-48小时无腹痛、发热、黄疸D.引流液量每日<200ml5.胰腺癌术后辅助化疗的适应症包括：A.肿瘤切缘阳性（R1切除）B.淋巴结转移（N+）C.肿瘤直径>3cmD.术后病理分化程度差（低分化）三、病例分析题（共65分）病例1（25分）患者男性，62岁，乙肝病史30年，肝硬化病史10年（Child-PughA级，Ishak纤维化评分5分）。1月前体检发现肝右叶占位，增强CT示：肝右后叶（Ⅵ段）肿瘤，大小5cm×4.5cm，动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（HCC）；门静脉右支未见癌栓，余肝未见子灶；肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，ALB38g/L，TBil18μmol/L，INR1.1。问题：（1）该患者首选的手术方式是什么？简述理由。（8分）（2）若术中发现肿瘤紧邻肝右静脉主干，可采用哪些技术降低手术风险？（7分）（3）术后需监测哪些指标预防肝功能衰竭？（10分）病例2（20分）患者女性，58岁，主诉“皮肤黄染伴陶土样便2周，右上腹隐痛1周”。既往胆囊结石病史10年。查体：皮肤巩膜重度黄染，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-）。实验室检查：TBil210μmol/L（直接胆红素160μmol/L），ALP320U/L，CA19-9850U/ml；MRCP示：肝门部胆管狭窄，左右肝管扩张，肝内胆管呈“软藤征”，胆囊增大，胆总管直径8mm。问题：（1）最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（6分）（2）术前需完善哪些检查明确手术可行性？（7分）（3）若术中冰冻病理提示胆管腺癌（BismuthⅡ型），手术方案应如何设计？（7分）病例3（20分）患者男性，45岁，“上腹痛伴呕吐3天”入院。既往高脂血症病史，否认胆道疾病史。查体：T38.5℃，P110次/分，BP90/60mmHg，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音减弱。实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常上限125U/L），脂肪酶2500U/L，WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；CT示：胰腺体积增大，周围大量渗出，胰周可见多发液性暗区，部分区域密度不均（CTSI评分8分）。问题：（1）该患者的诊断及严重程度分级是什么？依据是什么？（6分）（2）发病72小时内的关键治疗措施有哪些？（7分）（3）若发病后第10天出现持续高热（T39.5℃），CT提示胰周坏死组织内气体影，下一步处理原则是什么？（7分）答案及解析一、单项选择题1.C解析：Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型（未侵犯汇合部）、Ⅱ型（侵犯汇合部未侵犯左右肝管）、Ⅲa型（侵犯汇合部+右肝管）、Ⅲb型（侵犯汇合部+左肝管）、Ⅳ型（侵犯汇合部+双侧肝管）。2.A解析：Whipple手术切除范围包括胰头及钩突、十二指肠全部、胆总管下段、胆囊、胃远端1/3（非全部）及空肠上段，不包括远端胃1/3-1/2（部分胃切除）。3.C解析：肝癌肝切除绝对禁忌症包括：门静脉主干癌栓（门静脉一级分支癌栓为相对禁忌）、Child-PughC级、严重心肺功能不全等。Child-PughB级（评分7-9分）经护肝治疗后可谨慎手术。4.B解析：ACST的核心是胆道梗阻合并感染，紧急手术的首要目标是解除梗阻、通畅引流（如胆总管切开+T管引流），而非彻底取石或切除胆囊。5.B解析：腹腔镜胆囊切除中，“三管征”指胆囊管、肝总管、胆总管共同汇入的解剖结构，是确认胆囊管的关键标志。6.B解析：胰腺假性囊肿需等待囊壁成熟（通常4-6周）后再行内引流（如囊肿胃吻合、囊肿空肠Roux-en-Y吻合），早期囊壁薄弱易导致吻合口漏。7.B解析：TACE后肿瘤缺血坏死的最佳手术时机为2-4周，此时肿瘤边界清晰，周围水肿减轻，利于切除；过早（1周内）可能因水肿增加手术难度，过晚（>6周）可能出现肿瘤进展。8.C解析：胆囊癌Nevin分期：Ⅰ期（黏膜内）、Ⅱ期（黏膜下）、Ⅲ期（肌层）、Ⅳ期（全层+浆膜外）、Ⅴ期（转移）。9.A解析：米兰标准为单个肿瘤≤5cm，或≤3个肿瘤且最大≤3cm，无血管侵犯及远处转移，是肝移植治疗HCC的经典标准。10.A解析：国际胰腺外科研究组（ISGPS）定义，术后3天引流液淀粉酶>正常血清淀粉酶上限3倍，且存在临床症状（如发热、腹腔感染）为临床相关胰瘘（B/C级）。二、多项选择题1.ABCD解析：肝功能不全高危因素包括术前肝功能差（Child-PughB/C级）、大范围切除（>50%肝体积）、基础肝病活动（如HCV复制）、术中缺血损伤（肝门阻断>30分钟）。2.ABC解析：急性胰腺炎手术指征：胆源性合并胆道梗阻（需急诊解除）、坏死组织感染（CT引导下穿刺证实）、暴发性胰腺炎（需早期干预）；无症状的小囊肿（<6cm）可观察。3.ABCD解析：中转开腹指征包括解剖不清（避免损伤）、术中并发症（出血、胆漏）、患者无法耐受气腹（如严重心肺疾病）。4.ABC解析：T管拔管需满足：术后≥2周（窦道形成）、造影无残余结石且下端通畅、夹管试验无不适；引流液量非关键指标（部分患者可持续少量引流）。5.ABCD解析：胰腺癌术后辅助化疗适应症包括R1切除、淋巴结转移（N+）、肿瘤>3cm、低分化、脉管侵犯等高危因素。三、病例分析题病例1答案（1）首选肝右后叶（Ⅵ段）解剖性切除术。理由：患者为单发HCC（5cm），无血管侵犯及远处转移，肝功能Child-PughA级（代偿期），符合肝切除适应症；解剖性切除可精准控制肿瘤边界，减少复发。（2）紧邻肝右静脉时，可采用：①术中超声定位静脉走行；②前入路肝切除（避免翻转肝脏导致肿瘤破裂）；③半肝血流阻断（选择性阻断右肝门静脉/动脉，保留左肝血供）；④血管重建技术（如静脉补片修复）；⑤腹腔镜或机器人辅助（精准显露血管）。（3）术后监测指标：①肝功能（ALT、AST、ALB、TBil、INR）；②凝血功能（PLT、纤维蛋白原）；③尿量（评估肝肾综合征）；④血氨（预防肝性脑病）；⑤腹部体征（观察腹腔出血、胆汁漏）；⑥影像学（超声/CT评估肝体积、血流）。病例2答案（1）最可能诊断：肝门部胆管癌（BismuthⅡ型可能）。需鉴别：①继发性胆管癌（如胆囊癌侵犯肝门）；②胆管良性狭窄（如硬化性胆管炎）；③肝细胞性黄疸（如肝癌压迫胆管）；④胰头癌（但MRCP示胆总管未明显扩张，可能性低）。（2）术前检查：①增强MRI/CT（评估肿瘤侵犯范围、血管受累情况）；②ERCP或PTC（获取组织学证据，同时减黄）；③肝功能（Child-Pugh分级）；④心肺功能评估（手术耐受性）；⑤肿瘤标志物（CA19-9、CEA）；⑥超声内镜（评估淋巴结转移）。（3）BismuthⅡ型手术方案：①根治性切除范围：肝门部胆管（包括汇合部）、胆囊、部分肝十二指肠韧带淋巴结；②需联合肝切除（如左半肝或右半肝切除，根据侵犯侧别）；③胆道重建：肝管空肠Roux-en-Y吻合（需确保吻合口无张力、血供良好）；④若合并肝硬化，需限制肝切除体积（<50%）。病例3答案（1）诊断：急性重症胰腺炎（SAP）。依据：①临床症状（腹痛、呕吐、腹膜炎体征）；②血淀粉酶/脂肪酶>3倍正常上限；③CT示胰腺周围大量渗出、CTSI评分8分（≥6分为重症）；④生命体征不稳定（BP90/60mmHg），符合SAP诊断标准（具备1项全身并发症或CTSI≥6分）。（2）72小时内关键治疗：①液体复苏（目标：尿量>0.5ml/kg/h，乳酸<2mmol/L）；