神经指南急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2025年)

神经指南急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2025)一、适应症与禁忌症界定急性大血管闭塞性缺血性卒中（LVO）血管内治疗的核心目标是通过快速、安全的血管再通改善患者预后。本共识基于近年国内外多中心随机对照试验（如ANGEL-ASPECT、DIRECT-MT-2、THALES-China）及真实世界研究数据，结合中国人群病理生理特点，对适应症与禁忌症进行如下规范：（一）适应症1.时间窗内前循环LVO：发病4.5小时内符合静脉溶栓（IVT）条件的患者，推荐桥接血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；发病6小时内的前循环LVO（颈内动脉末端或大脑中动脉M1段闭塞），无论是否接受IVT，均应尽快启动血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.延长时间窗（6-24小时）前循环LVO：经多模式影像学（CTP或MRI）评估存在缺血半暗带（核心梗死体积≤70ml，缺血半暗带/核心体积比≥1.8）的患者，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；醒后卒中（WUS）或发病时间不详但符合上述影像学标准者，参照此标准执行（Ⅱa类推荐，B级证据）。3.后循环LVO：基底动脉闭塞患者，若发病时间≤24小时且神经功能进行性恶化（NIHSS≥10分），推荐积极血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）；椎动脉颅内段或小脑后下动脉闭塞伴脑干功能障碍者，可个体化评估后选择治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：①近3个月内有颅内出血史或严重颅脑外伤史；②未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞105mmHg，经降压处理后仍不达标）；③血小板计数＜50×10⁹/L或国际标准化比值（INR）＞1.7（未接受抗凝治疗者）；④预期生存时间＜6个月的终末期疾病；⑤合并活动性内脏出血或出血倾向（如血友病）。2.相对禁忌症：①发病前服用新型口服抗凝药（NOACs）且血药浓度未降至治疗窗以下（需通过抗Xa因子活性或APTT评估）；②年龄＞80岁且合并严重心、肺、肾等多器官功能不全；③影像学提示核心梗死体积＞70ml（前循环）或基底动脉闭塞伴双侧丘脑梗死（后循环）；④妊娠（需权衡胎儿风险与母亲获益）。二、术前综合评估体系术前评估需在15分钟内完成，重点聚焦“时间-影像-临床”三维评估，为治疗决策提供依据。（一）时间评估精确记录发病时间（或最后正常时间），若为WUS，需结合末次正常活动时间、睡眠监测记录（如智能手环数据）及家属回忆综合判定。（二）影像学评估1.基础影像学：急诊头颅CT平扫（排除出血）+CT血管造影（CTA）或MRI平扫+磁敏感加权成像（SWI，排除微出血）+MR血管成像（MRA），明确闭塞部位（颈内动脉末端、M1段、基底动脉等）及侧支循环状态（ASITN/SIR侧支分级≥2级为良好）。2.灌注评估：对发病6小时以上或WUS患者，需行CT灌注（CTP）或MR灌注（PWI），测量核心梗死体积（CBF＜30%）及缺血半暗带体积（Tmax＞6秒且CBF＞30%），推荐使用自动化软件（如RAPID、RAPID-China）提高评估效率。（三）临床评估采用NIHSS评分量化神经功能缺损程度：前循环LVO患者NIHSS≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）；后循环LVO患者NIHSS≥10分或出现意识障碍（Ⅱa类推荐，B级证据）。同时需评估合并症（如糖尿病、房颤）、用药史（如抗凝、抗血小板）及过敏史（如对比剂）。三、血管内治疗操作规范（一）麻醉管理推荐根据患者意识状态及血流动力学稳定性选择麻醉方式：意识清醒、配合度良好且NIHSS≤15分者，优先选择局部麻醉（局麻）以缩短启动时间（Ⅰ类推荐，A级证据）；意识障碍（GCS≤8分）、躁动或合并呼吸功能不全者，选择全身麻醉（全麻）并需注意控制诱导期低血压（收缩压下降幅度＜基线20%）（Ⅱa类推荐，B级证据）。（二）通路建立与再通策略1.血管入路：首选右侧股动脉穿刺（90%病例适用），股动脉闭塞或严重迂曲者可选择桡动脉入路（需经验丰富团队操作）（Ⅱb类推荐，C级证据）。2.再通技术：-支架取栓术（Solitaire或Trevo）：为前循环LVO首选，推荐使用4×20mm或4×30mm支架，释放后等待3-5分钟再回收以提高捕获率（Ⅰ类推荐，A级证据）。-抽吸导管（Penumbra或Sofia）：适用于合并大血栓负荷（如颈内动脉末端闭塞）或支架取栓失败患者，建议使用8F导引导管+5MAX抽吸导管，持续负压抽吸（Ⅱa类推荐，B级证据）。-联合策略：支架取栓联合抽吸（“Solumbra”技术）可提高首次再通率（mTICI2b/3），推荐用于复杂闭塞（如串联病变或慢性闭塞急性加重）（Ⅱa类推荐，B级证据）。3.再通目标：最终血流达到mTICI2b/3级（Ⅰ类推荐，A级证据），其中mTICI3级为理想再通状态（与良好预后强相关）。（三）特殊病变处理1.串联病变（颈内动脉颅外段+颅内段闭塞）：优先处理颅内段闭塞，若颅外段狭窄＞70%且残余血流不足，可同期行球囊扩张或支架置入（需避免过度扩张导致夹层）（Ⅱa类推荐，B级证据）。2.基底动脉闭塞：推荐使用长鞘（如6FEnvoyDA）支撑，支架取栓时覆盖闭塞段全长（通常20-30mm），若合并动脉粥样硬化狭窄，可在再通后行球囊扩张（避免急性期支架置入）（Ⅱa类推荐，B级证据）。四、术后管理与并发症防治（一）神经重症监护术后24小时内需入住神经重症监护室（NICU），监测指标包括：①神经功能（每小时NIHSS评分）；②生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；③颅内压（意识障碍者可置入颅内压监测探头）；④实验室指标（血常规、凝血功能、肝肾功能）。（二）血压管理目标收缩压控制在140-180mmHg（避免＜120mmHg导致低灌注），若术后24小时内无出血转化，可逐步降至患者基础血压的10%-15%（合并高血压病史者目标≤140mmHg）（Ⅰ类推荐，A级证据）。（三）抗栓治疗1.静脉溶栓后桥接治疗：若术前已接受rt-PA溶栓，术后24小时内避免使用抗血小板药物；24小时后复查头颅CT无出血，启动阿司匹林100mg/d（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.直接取栓患者：术后6小时内无出血，可给予阿司匹林100mg/d；高复发风险（如心源性栓塞）患者，24小时后加用氯吡格雷75mg/d（双抗3个月）（Ⅱa类推荐，B级证据）。（四）并发症防治1.症状性颅内出血（sICH）：发生率约5%-8%，表现为术后神经功能恶化（NIHSS增加≥4分）+CT显示出血体积＞30ml或破入脑室。处理原则：立即停用抗栓药物，输注血小板（血小板＜50×10⁹/L）或凝血酶原复合物（INR＞1.5），必要时手术清除血肿（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.脑过度灌注综合征（HPS）：多见于颈内动脉闭塞再通后，表现为头痛、癫痫或意识障碍，CT/MRI可见局部脑水肿。处理：控制血压（目标收缩压＜130mmHg），使用甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高渗盐水（3%NaCl）脱水（Ⅱa类推荐，B级证据）。3.远端栓塞：发生率约3%-5%，多由血栓碎片脱落引起，表现为再通后血流分级下降（mTICI＜2b）。处理：可重复取栓或经微导管注射替罗非班（10μg/kg负荷量+0.15μg/kg/min维持）（Ⅱb类推荐，C级证据）。五、多学科协作与质量控制血管内治疗需建立“1小时响应团队”，包括神经介入医师、神经重症医师、放射科医师及护理人员。质量控制指标如下：-door-to-groin时间：从入院到股动脉穿刺时间≤60分钟（Ⅰ类推荐，A级证据）；-首次再通率（mTICI2b/3）：≥85%（核心指标）；-症状性颅内出血率：≤8%；-90天良好预后率（mRS0-2）：≥40%（前循环LVO）。各中心需每季度进行病例讨论与质量分析，对未达标的环节（如影像评估延迟、麻醉准备时间过长）制定改进措施，持续优化流程。六、特殊人群管理1.老年