2025年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读

2025年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读2025年《成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南》（以下简称“新指南”）在循证医学证据更新、临床实践反馈及精准医学理念推动下，对危重症患者营养支持的全流程管理进行了系统性优化，重点聚焦营养风险评估的时效性、营养支持启动的精准性、营养供给的个体化调整及疗效评价的多维度整合，旨在通过科学干预改善患者预后，降低并发症风险。以下从核心实施要点与评价体系两方面展开解读。一、营养风险评估：从“筛查”到“动态分层”的升级新指南强调营养风险评估应贯穿危重症患者救治全程，而非仅作为入院初期的单次操作。评估工具首选NUTRIC（NutritionRiskinCriticallyIll）评分，因其在预测营养治疗获益及死亡风险方面的优势已被多项大样本研究验证。NUTRIC评分包含年龄、APACHEII评分、SOFA评分、白细胞介素-6（IL-6）水平及入院前3天是否接受营养支持5项指标，总分0-10分，评分≥5分提示高营养风险，需优先启动强化营养支持；评分＜5分则建议谨慎评估，避免过度干预。值得注意的是，新指南新增“动态评估”要求：对于入住ICU超过72小时的患者，每48-72小时需重新评估营养状态，重点关注炎症指标（如CRP、PCT）、代谢参数（如血糖波动、血乳酸）及器官功能变化（如肾功能、肝功能）。例如，当患者从脓毒症早期（高代谢期）进入恢复期（合成代谢期）时，营养需求会从“维持基础代谢”向“促进组织修复”转变，动态评估可及时捕捉这一变化，避免供给不足或过量。二、营养支持启动：早期肠内营养的“个体化窗口期”新指南延续“肠内营养优先”原则，但对“早期”的定义进行了细化——血流动力学稳定且无肠内营养禁忌证的患者，应在入院24-48小时内启动肠内营养（EN），而非机械遵循“24小时内必须开始”。这一调整基于近年研究发现：对于存在严重休克（如去甲肾上腺素剂量＞0.5μg/kg/min）或腹腔高压（IAP≥15mmHg）的患者，过早EN可能增加胃潴留、误吸及肠黏膜缺血风险。肠内营养启动剂量推荐“低剂量起始、逐步递增”策略：初始阶段给予5-10ml/h的滋养型喂养（约200-500kcal/d），持续12-24小时观察耐受性（如胃残留量＜250ml、无腹胀/呕吐、排便或排气正常），若耐受良好则以10-20ml/h的速度递增，目标在48-72小时内达到目标量的60%-80%。对于高营养风险患者（NUTRIC≥5分），可联合补充免疫增强型配方（如添加精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺），但需警惕精氨酸在严重脓毒症患者中的潜在促炎风险，指南建议此类患者优先选择谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）作为免疫营养补充剂。肠外营养（PN）的应用场景被严格限定：仅当EN无法在72小时内达到目标量的60%，或存在EN绝对禁忌（如机械性肠梗阻、肠缺血）时使用。PN需采用“全合一”混合液，避免单瓶输注导致的代谢紊乱；脂肪乳剂推荐中长链混合制剂（MCT/LCT）或ω-3脂肪乳（如鱼油脂肪乳），后者可降低炎症因子水平，改善ARDS患者氧合。三、能量与营养素供给：从“目标量”到“代谢匹配”的转变新指南明确能量供给需结合间接测热法（IC）结果，强调“目标量≠实际需求量”。若无法实施IC（如患者使用高频振荡通气），则采用估算公式：非肥胖患者20-25kcal/kg/d（理想体重），肥胖患者（BMI≥30kg/m²）11-14kcal/kg（理想体重）或18-22kcal/kg（实际体重的60%）。这一调整源于多项RCT研究证实，过度喂养（＞目标量110%）会增加高血糖、脂肪肝及呼吸机依赖风险，而低剂量喂养（目标量的60%-80%）在危重症早期（前7天）并不影响预后。蛋白质供给是新指南的重点修订内容。基于肌肉分解代谢研究（如使用稳定同位素示踪技术），指南将目标蛋白量提升至1.2-2.0g/kg/d（理想体重），其中严重创伤、烧伤或ARDS患者可增至2.5g/kg/d。蛋白质来源推荐乳清蛋白（快速吸收）与酪蛋白（缓慢吸收）按1:1比例混合，以维持持续的氨基酸供给。对于急性肾损伤（AKI）患者，若未接受肾脏替代治疗（RRT），蛋白质限制放宽至1.0-1.2g/kg/d；接受CRRT时，因每日丢失约10-20g蛋白质，需增加至1.5-2.0g/kg/d。碳水化合物供给强调“低碳水、稳血糖”：占总能量的40%-50%，避免单糖快速输注；脂肪供能比提升至35%-45%（其中ω-3脂肪酸占总脂肪的10%-15%），以减少CO₂产生（对ARDS患者尤为重要）。对于使用激素或存在胰岛素抵抗的患者，需联合使用胰岛素（目标血糖7.8-10.0mmol/L），避免严格控糖（＜6.1mmol/L）导致的低血糖风险。四、监测与评价：多维度指标的整合应用新指南构建了“临床-生化-功能”三位一体的监测体系，强调通过动态数据调整营养方案。1.临床监测：每日记录胃残留量（GRV）、排便次数（≥3次/天且性状稀需警惕腹泻）、腹胀程度（腹围变化）及误吸风险（如咳嗽反射、意识状态）。GRV＞500ml/4h或2次＞250ml/4h时，需减慢喂养速度或改为空肠喂养；腹泻时需鉴别是喂养不耐受（如渗透压过高）还是感染性腹泻（需检测粪便常规+培养）。2.生化监测：每3-5天检测前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期蛋白质合成）、转铁蛋白（TF，反映铁代谢及内脏蛋白状态）、C反应蛋白（CRP，评估炎症活动）。PA＜10mg/dl且CRP＞10mg/dl提示“炎症性营养不良”，需加强蛋白质供给并控制感染；PA持续上升（每周增幅＞5mg/dl）则提示营养支持有效。3.功能监测：每周评估握力（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉减少）、6分钟步行距离（ICU转出后）及呼吸肌力量（最大吸气压＜-30cmH₂O提示呼吸肌疲劳）。肌肉功能指标与患者脱机时间、住院时间显著相关，可作为营养支持疗效的远期评价指标。五、特殊病理状态的营养策略优化新指南针对危重症常见合并症提出了个性化方案：-脓毒症/脓毒性休克：早期（前3天）以“低热量、高蛋白”为主（15-20kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d），避免过量葡萄糖加重氧化应激；稳定期（3天后）逐步增加热量至目标量，补充谷氨酰胺（0.3g/kg/d）以保护肠黏膜屏障。-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：采用高脂低碳水配方（脂肪供能比50%-60%），减少CO₂生成；合并气压伤时，避免经胃喂养（胃胀气增加气胸风险），优先选择空肠喂养。-急性肝衰竭：限制芳香族氨基酸（AAA）摄入，增加支链氨基酸（BCAA）比例（BCAA:AAA≥3.5:1）；合并肝性脑病时，蛋白质供给不低于1.2g/kg/d（植物蛋白优先），避免过度限制导致肌肉分解。-创伤/烧伤：超高代谢状态下，能量需求可达基础代谢的1.5-2.0倍（需结合IC调整），蛋白质需增至2.0-2.5g/kg/d，同时补充维生素C（200-500mg/d）、锌（10-20mg/d）以促进创面愈合。六、多学科协作与质量控制新指南强调营养支持需由“重症医师-临床营养师-药剂师-护士”组成的多学科团队（MDT）共同管理。团队需每日核对营养方案（包括途径、剂量、配方），每周召开病例讨论会，重点分析营养不耐受原因（如药物影响：质子泵抑制剂可能降低胃动力）、代谢异常（如高甘油三酯血症）及并发症（如导管相关性感染）。护士作为执行主体，需接受标准化培训（如喂养管位置确认、GRV测量规范），并通过电子病历系统实时记录喂养数据，确保信息可追溯。质量控制指标包括：入院48小时内营养风险评估完成率≥95%、EN启动时间（符合条件者≤48小时）、目标量达标时间（≤72小时达到60%目标量）、血糖异常（＞10mmol/L或＜3.9mmol/L）发生率≤15%、误吸相关肺炎（VAP）发生率≤10%。通过持续质量改进