2025年肝胆胰腹腔镜手术技能考核试题及答案

2025年肝胆胰腹腔镜手术技能考核试题及答案一、理论知识考核（共40分）（一）单项选择题（每题2分，共10题）1.关于Couinaud肝段划分，以下描述正确的是：A.以肝中静脉为界分为左右半肝B.左半肝包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa段C.右前叶由Ⅴ、Ⅷ段组成D.尾状叶为Ⅰ段答案：D解析：Couinaud分段以门静脉系统为基础，肝中静脉分隔左内叶（Ⅳ段）与右前叶（Ⅴ、Ⅷ段），左半肝包括Ⅱ（左外上）、Ⅲ（左外下）、Ⅳ（左内）段，右半肝包括Ⅴ（右前下）、Ⅵ（右后下）、Ⅶ（右后上）、Ⅷ（右前上）段，尾状叶为Ⅰ段。2.腹腔镜胆囊切除术中，确认胆囊管的关键标志是：A.胆囊壶腹部与胆囊管交界处B.肝总管与胆囊管汇合形成胆总管的"三管征"C.胆囊动脉与胆囊管的伴行关系D.肝门部Glisson鞘的解剖层次答案：B解析：腹腔镜下需清晰显露"三管征"（肝总管、胆囊管、胆总管），避免将右肝管误认为胆囊管，是预防胆管损伤的核心步骤。3.腹腔镜肝部分切除术中，控制肝实质出血的首选方法是：A.超声刀直接切割B.阻断第一肝门（Pringle法）C.双极电凝止血D.氩气刀喷凝答案：B解析：Pringle法通过阻断肝十二指肠韧带（门静脉、肝动脉）减少入肝血流，是控制肝切除出血的最有效方法，尤其适用于血供丰富的肝脏。4.腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中，胰肠吻合的推荐方式是：A.胰管-空肠黏膜对黏膜吻合B.套入式吻合（胰残端包埋）C.捆绑式吻合D.端端吻合答案：A解析：胰管-空肠黏膜对黏膜吻合可降低胰瘘发生率，需在腹腔镜下精细操作完成胰管与空肠黏膜的缝合。5.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症时，离断血管的顺序应为：A.先离断高位食管支，再处理胃短血管B.先处理胃后静脉，再离断胃左血管C.先离断胃网膜左血管，再处理脾周韧带D.先游离脾脏，再离断贲门周围血管答案：C解析：正确顺序为：分离脾胃韧带（离断胃短血管）→分离脾肾韧带→处理脾结肠韧带→离断脾膈韧带→离断脾蒂（脾动静脉），最后处理贲门周围血管以减少术中出血。（二）多项选择题（每题3分，共5题）1.腹腔镜肝右后叶（Ⅵ段）切除的关键步骤包括：A.沿肝中静脉与肝右静脉之间的平面分离B.确认肝右静脉与Ⅵ段的解剖关系C.阻断右侧门静脉分支D.超声定位肿瘤与肝段边界答案：BCD解析：Ⅵ段位于右后叶下段，其静脉回流至肝右静脉，需通过术中超声定位肿瘤边界，阻断右侧门静脉分支可使缺血线更清晰，分离平面应沿肝右静脉内侧。2.腹腔镜胆总管切开取石术的适应症包括：A.胆总管直径≥8mmB.合并肝内胆管结石C.胆总管下段狭窄D.胆囊结石合并胆总管结石（胆囊未切除）答案：AD解析：适应症需满足胆总管可安全切开（直径≥8mm）、结石可经胆道镜取出（无下段狭窄），胆囊未切除者需同期切除胆囊。合并肝内胆管结石或下段狭窄需开放手术或胆道镜联合治疗。3.腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术的注意事项包括：A.囊肿壁需与胃壁/空肠壁充分贴合B.引流口直径≥3cmC.需确认囊肿与主胰管是否相通D.术后常规放置腹腔引流管答案：ABCD解析：内引流需保证吻合口足够大（避免再狭窄），确认囊肿与胰管关系（防止胰瘘），术后引流可观察吻合口漏。（三）简答题（每题5分，共2题）1.简述腹腔镜下处理肝门部胆管癌（BismuthⅡ型）的手术要点。答案：①术前评估：MRCP明确肿瘤侵犯范围（左右肝管汇合部受累，未侵犯二级分支）；②建立操作孔：右腋前线第7肋间辅助孔便于取出标本；③解剖肝门：分离肝动脉、门静脉左/右支，保护健侧血供；④胆管切除：距肿瘤上缘2cm切断左右肝管，行肝管-空肠Roux-en-Y吻合；⑤淋巴结清扫：包括肝十二指肠韧带、胰头后淋巴结；⑥术中胆道镜确认切缘阴性。2.列举腹腔镜脾切除术后常见并发症及预防措施。答案：①出血：多因脾蒂血管处理不牢或脾床渗血，需双重结扎/血管闭合器处理脾蒂，氩气刀凝固脾床；②胰瘘：分离脾上极时损伤胰尾，需仔细辨认胰尾与脾门关系，避免过度牵拉；③膈下感染：脾窝积液继发感染，术后放置引流管并保持通畅；④血栓形成：脾切除后血小板升高，需监测PLT，≥800×10⁹/L时予低分子肝素抗凝。二、操作技能考核（共40分）（一）腹腔镜胆囊切除术（LC）操作评分（20分）考核要求：使用模拟手术平台完成标准LC操作，重点考察解剖层次、关键步骤规范性及并发症预防。评分标准：1.戳卡布局（3分）：主操作孔（脐下10mm）、助手孔（剑突下10mm）、辅助孔（右锁骨中线肋缘下5mm、右腋前线肋缘下5mm）位置正确，避免与肋弓重叠。2.暴露Calot三角（5分）：正确牵引胆囊底（向头侧45°）与胆囊颈（向足侧），电钩/分离钳钝性分离浆膜，显露"三管征"（肝总管、胆囊管、胆总管），无过度电凝损伤胆管。3.处理胆囊动脉（4分）：确认动脉走行（多位于Calot三角内），钛夹/可吸收夹近端2枚、远端1枚夹闭，切断后无出血。4.离断胆囊管（4分）：距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管（近端2枚、远端1枚），切断前确认无胆管变异（如副肝管）。5.剥离胆囊（3分）：沿胆囊床电凝分离，出血点及时止血，胆囊床无大块焦痂（避免术后胆漏）。6.标本取出（1分）：经10mm戳卡放入取物袋取出，无胆汁漏出污染腹腔。（二）腹腔镜肝Ⅴ段部分切除术操作评分（20分）考核要求：模拟肝Ⅴ段肿瘤（直径3cm，距肝表面1cm）切除，重点考察入肝血流控制、肝实质离断及断面处理。评分标准：1.定位肿瘤（3分）：术中超声标记肿瘤边界（距肝缘2cm，无大血管穿行），确定切除范围（切缘≥1cm）。2.阻断血流（4分）：Pringle法阻断第一肝门（每次≤15分钟，间隔5分钟），记录阻断时间（≤30分钟总时长）。3.肝实质离断（6分）：使用超声刀/水刀沿预切线分离，遇直径>2mm血管/胆管予Hem-o-lok夹闭或缝扎，保留肝中静脉分支（避免损伤）。4.断面处理（5分）：氩气刀凝固渗血点，生物蛋白胶封闭小胆管漏，可吸收线8字缝合加固薄弱区域。5.止血效果（2分）：松开肝门阻断后断面无活动性出血，无胆漏（经注水试验验证）。三、病例分析考核（共20分）病例男性，62岁，因"右上腹痛伴皮肤黄染1周"入院。既往有胆囊结石病史5年。查体：T38.5℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（+）。实验室检查：WBC15×10⁹/L，总胆红素56μmol/L（直接胆红素38μmol/L），ALT120U/L，AST90U/L。上腹部增强CT：胆囊增大（约8cm×4cm），壁增厚（约4mm），胆囊颈部见1.2cm结石；胆总管扩张（直径1.2cm），下段见0.8cm高密度影。问题1：该患者的初步诊断及依据是什么？（5分）答案：初步诊断：①急性结石性胆囊炎（重度）；②胆总管结石伴胆管炎；③梗阻性黄疸。依据：①症状：右上腹痛、发热、黄疸；②体征：Murphy征阳性，右上腹压痛；③实验室：白细胞升高，直接胆红素为主的高胆红素血症，转氨酶升高；④CT：胆囊增大、壁增厚（提示急性炎症），胆囊颈部结石嵌顿，胆总管扩张伴下段结石。问题2：请制定手术方案并说明理由。（7分）答案：手术方案：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（LC+LCBDE+T管引流）。理由：①患者有胆囊结石病史，本次因胆囊颈部结石嵌顿导致急性胆囊炎（Murphy征阳性、发热、WBC升高），需切除胆囊；②胆总管扩张（直径1.2cm≥8mm）且下段结石（0.8cm）可经胆道镜取出，符合腹腔镜胆总管切开取石适应症；③存在胆管炎（发热、白细胞升高），T管引流可降低术后胆漏风险并便于术后胆道镜复查。问题3：术中可能遇到的难点及处理措施有哪些？（8分）答案：难点及处理：①Calot三角水肿粘连：因急性炎症，胆囊三角解剖不清，需采用"由下往上"法（先分离胆囊底部与肝床，再处理