2025年重症营养指南

2025年重症营养指南重症患者由于处于高代谢、高分解状态，常伴随器官功能障碍及免疫功能抑制，营养支持是其综合治疗的核心组成部分。基于近年循证医学证据及临床实践优化，强调“个体化评估-动态目标设定-多途径精准实施-全周期监测调整”的全程管理模式，具体内容如下：一、营养风险与需求评估1.初始评估：患者入住重症医学科（ICU）24小时内完成全面评估，包括基础信息（年龄、体重、BMI、原发病）、营养状态（近期体重下降≥10%或1个月内≥5%提示重度风险）、胃肠道功能（肠鸣音、胃潴留、排便情况）及代谢指标（血糖、血乳酸、炎症因子）。推荐采用NRS-2002（营养风险筛查2002）联合GLIM（全球营养不良领导倡议）标准进行双重评估，NRS-2002≥3分或GLIM符合“表型+病因”标准者需立即启动营养支持。2.动态评估：每3天重复评估，重点关注：①肌肉质量变化（超声测量股直肌厚度，每周1次；生物电阻抗分析体成分，每5-7天1次）；②炎症状态（IL-6、CRP持续升高提示分解代谢未控制）；③器官功能（如AKI时关注血钾、血磷；ARDS时监测氧合指数）；④EN/PN耐受情况（胃残余量、腹泻频率、肝功能）。二、营养目标设定1.热量目标：采用“低剂量启动-逐步递增”策略。早期（入住ICU48小时内）给予目标热量的50%-70%（15-20kcal/kg/d），避免过度喂养；72小时后根据代谢状态调整，非肥胖患者目标热量为20-25kcal/kg/d（实际体重），肥胖患者（BMI≥30）采用低热量（11-14kcal/kg/d）或目标热量的70%（基于理想体重）。2.蛋白质目标：所有重症患者早期（入住ICU24-48小时内）即应开始蛋白质补充，目标为1.2-2.0g/kg/d（实际体重），创伤、烧伤、脓毒症等高分解代谢患者可增至2.0-2.5g/kg/d。需优先通过肠内途径补充，不足部分由肠外补充。3.特殊营养素：①谷氨酰胺：严重创伤、烧伤或脓毒症患者推荐补充0.3-0.5g/kg/d（以二肽形式），疗程7-10天；②ω-3脂肪酸：ARDS患者可通过肠内或肠外途径补充，目标剂量0.1-0.2g/kg/d（占总脂肪供能比10%-20%）；③维生素与微量元素：常规补充水溶性维生素（B族、C）及脂溶性维生素（A、D、E、K），重点监测血清锌（目标70-120μg/dL）、硒（目标80-120μg/L）水平，低水平时需额外补充。三、营养支持实施路径1.肠内营养（EN）优先：-启动时机：无EN禁忌（如肠梗阻、上消化道活动性出血、严重胃瘫）的患者，应在入住ICU24-48小时内启动EN，初始速度为10-20ml/h，每4-6小时递增10-20ml/h，48-72小时内达到目标速度。-途径选择：胃内喂养为首选，床头抬高30°-45°可降低误吸风险；存在胃潴留（胃残余量＞500ml/4h或连续2次＞300ml）、严重胃瘫（如糖尿病神经病变）或反流高风险（如机械通气）时，推荐经幽门后（空肠）喂养，可通过鼻空肠管或胃镜/盲插置入。-制剂选择：①标准整蛋白制剂（氮含量14-18g/L，热量1.0-1.5kcal/ml）适用于胃肠道功能完整患者；②短肽/要素制剂（易消化吸收）用于轻中度胃肠功能障碍（如胰腺炎、短肠综合征早期）；③高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）制剂用于液体限制患者（如ARDS、心功能不全）；④免疫增强制剂（含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）仅推荐用于非脓毒症的大手术或创伤患者（脓毒症早期慎用精氨酸）。2.肠外营养（PN）补充：-启动时机：EN无法在72小时内达到60%目标热量（约12-15kcal/kg/d），或存在EN禁忌（如肠缺血、严重短肠综合征）时，需启动PN。高分解代谢患者（如大面积烧伤、多发骨折）可提前至48小时内联合PN。-成分优化：①葡萄糖供能占比40%-50%（速率≤4-5mg/kg/min），避免高糖血症；②脂肪乳剂首选中长链混合制剂（MCT/LCT）或结构脂肪乳，占总热量30%-40%（速率≤0.15g/kg/h），ARDS患者可部分替换为ω-3脂肪乳；③氨基酸溶液需含平衡型（EAA:NEAA=4:6），严重肝损伤患者可选用支链氨基酸占比45%的制剂；④电解质需根据血气、血生化调整（如AKI时限制钾、磷；肝功能不全时限制钠）。四、特殊重症人群管理1.ARDS患者：重点控制液体入量（目标出入量-500至-1000ml/d），优先选择高能量密度EN制剂（1.5kcal/ml），减少碳水化合物供能比（≤40%）以降低CO2生成。机械通气患者需监测胃潴留（GRV≤500ml/4h），避免因腹胀影响膈肌运动。2.急性肾损伤（AKI）患者：未行肾脏替代治疗（RRT）时，蛋白质限制为0.8-1.2g/kg/d；行RRT（尤其是持续肾脏替代治疗CRRT）时，蛋白质目标增至1.5-2.0g/kg/d（需补充丢失的氨基酸）。PN中需限制钾（≤2g/d）、磷（≤800mg/d），EN制剂选择低磷配方（＜300mg/L）。3.肝功能不全患者：无肝性脑病时，蛋白质目标1.2-1.5g/kg/d；肝性脑病（HE）1-2级时，不限制蛋白质（1.2-1.5g/kg/d），优先植物蛋白；HE3-4级时，短期（＜72小时）限制至0.8-1.0g/kg/d，病情改善后逐步增加。PN中减少芳香族氨基酸（AAA）比例，增加支链氨基酸（BCAA）至总氨基酸的40%-50%。4.神经重症患者（如脑外伤、卒中）：需控制颅内压（ICP≤20mmHg），EN时保持床头抬高30°，避免胃过度扩张。高血糖（＞10mmol/L）需强化胰岛素治疗（目标6-8mmol/L），因高糖可加重脑水肿。昏迷患者经鼻胃管喂养时，需每4小时检查胃潴留，误吸高风险者改为空肠喂养。五、监测与调整1.临床监测：每4小时记录胃残余量（GRV）、腹胀程度（腹围变化）、排便频率（目标1-2次/d，腹泻定义为＞3次稀便/d）；每12小时评估肠鸣音（活跃/减弱/消失）。2.生化监测：每日检测血糖（目标非糖尿病患者6-10mmol/L，糖尿病患者8-12mmol/L）、血乳酸（目标＜2mmol/L）；每3天检测前白蛋白（目标＞150mg/L）、转铁蛋白（目标2-4g/L）、总淋巴细胞计数（目标＞1.0×10⁹/L）；每周检测肝肾功能、血脂（甘油三酯＜2.26mmol/L）、电解质（血钾4.0-5.0mmol/L，血磷0.8-1.5mmol/L）。3.调整策略：①EN不耐受（GRV持续＞500ml/4h或腹胀加重）：暂停EN2-4小时，予促胃肠动力药（红霉素3mg/kg，每8小时1次；莫沙必利5mg，每6小时1次），无效时改为空肠喂养；②腹泻（＞3次稀便/d）：检查EN速度（过快）、制剂渗透压（过高）或抗生素相关性（停用广谱抗生素，加用益生菌如鼠李糖乳杆菌）；③高血糖（＞10mmol/L）：增加胰岛素剂量（皮下或静脉），调整EN中碳水化合物比例（降低至40%）；④低蛋白血症（前白蛋白＜150mg/L）：增加蛋白质摄入（EN或PN补充），目标每日递增0.2g/kg。六、并发症预防1.EN相关并发症：①误吸：床头抬高≥30°，经鼻胃管喂养时确认导管位置（X线或pH检测），GRV＞500ml时暂停喂养并予胃肠减压；②腹泻：避免乳糖制剂（改用无乳糖配方），添加可溶性膳食纤维（如低聚果糖5-10g/d）；③胃黏膜损伤：长期EN（＞7天）患者可予硫糖铝保护胃黏膜，避免常规使用H2受体阻滞剂（增加肺炎风险）。2.PN相关并发症：①导管感染：中心静脉导管（CVC）需严格无菌操作，每72小时更换输液管路，全合一（3-in-1）混合液需24小时内输注完毕；②代谢性骨病：长期PN（＞4周）患者需补充维生素D（800