抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识详细解读2026

抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识详细解读2026一、共识背景与目的危重症患者常合并急性肾损伤（AKI），发生率高达50%，其中多数需行肾脏替代治疗（RRT）。安全有效的抗凝是保证RRT顺利实施、延长滤器寿命、降低出血和血栓风险的关键。然而，危重症患者病情复杂、凝血状态多变，抗凝剂种类繁多，个体差异大，长期以来缺乏统一的抗凝指导。本共识由国内肾脏病、危重医学及检验医学专家共同制定，旨在基于最新循证医学证据，规范危重症患者RRT中的抗凝技术应用，提升治疗安全性与有效性。二、共识形成方法专家组成：涵盖全国肾脏病、危重医学及检验医学领域专家。文献检索：系统检索Pubmed、万方、中国知网等数据库，关键词包括“血液透析”“肾脏替代治疗”“抗凝”“hemodialysis”“anticoagulation”等。共识过程：通过多次线上、线下会议讨论，结合国内外指南、最新文献及临床经验，形成一致性推荐意见。推荐强度分级：推荐：强推荐，专家高度一致，证据明确利大于弊。可选择：弱推荐，利弊不确定或相当，可供临床选择。三、凝血生理及抗凝剂作用机制要点总结：凝血机制：包括内源性、外源性及共同途径，凝血酶原转化为凝血酶，催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成血栓。抗凝系统：包括组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等，调控凝血反应。抗凝剂作用靶点：整合钙离子（如枸橼酸盐）抑制维生素K依赖凝血因子合成（如华法林）增强抗凝血酶活性（如肝素、低分子肝素）直接抑制凝血酶（如阿加曲班）图示说明：图1清晰展示了凝血途径及各抗凝剂的作用环节，便于理解药物选择与机制关联。四、出凝血状态评估评估内容：病史评估：询问出血、血栓病史，评估手术、创伤、用药史等。出血风险分层（表1）：极高危：活动性出血高危：近期创伤/手术中危：出血倾向但无活动性出血低危：无出血表现血栓风险评估：参考CHA₂DS₂-VASc评分（表3）用于房颤患者。实验室指标（表4）：APTT：内源性凝血途径ACT：床旁肝素监测PT/INR：外源性凝血途径TT：纤维蛋白原及抗凝血酶物质D-二聚体/FDP：纤溶活性与血栓形成AT、抗Xa、蛋白C/S、狼疮抗凝物：易栓症筛查评估：从病史→实验室检查→风险分层→抗凝剂选择，形成闭环管理。五、抗凝剂选择原则总体原则：根据患者出血风险、血栓风险、肝肾功能、血小板状态等个体化选择抗凝策略。患者类型推荐抗凝剂可选抗凝剂备注无出血风险IHD：肝素/低分子肝素

CRRT：RCA肝素/低分子肝素/其他RCA为CRRT首选轻中度出血风险RCA小剂量肝素/低分子肝素、甲磺酸萘莫司他优先局部抗凝重度出血/活动性出血RCA甲磺酸萘莫司他避免全身抗凝HIT患者阿加曲班、类肝素—禁用肝素类肝衰竭患者RCA（注意蓄积）

甲磺酸萘莫司他无抗凝避免阿加曲班血小板显著降低+无法RCA无抗凝—频繁冲洗管路六、抗凝方法、剂量、监测及并发症处理（一）全身性抗凝1.普通肝素用法：IHD：首剂10–20U/kg，维持10–20U/kg/hCRRT：首剂5–15U/kg，维持5–10U/kg/h监测：ACT140–180s或APTT基线1.5–2.5倍并发症：出血：鱼精蛋白拮抗（1mg:100U）HIT：停用肝素，换用阿加曲班/类肝素其他：高甘油三酯血症、骨质疏松2.低分子肝素用法：IHD单次给药；CRRT首剂+维持监测：抗Xa活性（0.4–0.6IU/ml）并发症：出血、HIT（少见）3.类肝素（达那肝素/磺达肝癸钠）用法：IHD/CRRT首剂+维持监测：抗Xa活性并发症：出血，无拮抗剂4.阿加曲班用法：IHD/CRRT首剂+维持监测：APTT基线1.5–2.5倍并发症：出血，无拮抗剂5.甲磺酸萘莫司他用法：IHD/CRRT持续输注监测：ACT/APTT并发症：过敏、消化道症状、电解质紊乱（二）局部抗凝1.局部枸橼酸盐抗凝（RCA）机制：整合体外循环中钙离子用法：动脉端输注枸橼酸盐，静脉端补钙监测：体外离子钙：0.25–0.40mmol/L体内离子钙：1.1–1.3mmol/L并发症：代谢性碱中毒/酸中毒、电解质紊乱2.局部肝素抗凝现状：不推荐，因反跳性出血、鱼精蛋白不良反应等问题（三）无抗凝剂模式适用人群：高出血风险且无法使用RCA者方法：肝素生理盐水预充+定期生理盐水冲洗七、特殊危重症患者抗凝技术患者类型推荐抗凝策略注意事项脑卒中/脑外伤首选RCA，次选甲磺酸萘莫司他CRRT优于IHD，避免低渗加重脑水肿心脏大手术RCA可行，需加大枸橼酸盐剂量联合ECMO/VAD时需统一抗凝策略肝衰竭RCA（警惕蓄积）

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无抗凝避免阿加曲班，监测AT水平COVID-19加大抗凝剂量D-二聚体升高提示高凝状态重症急性胰腺炎强化抗凝，RRT间期继续抗凝甲磺酸萘莫司他尤适用妊娠及产妇增加抗凝剂量，产后调整分娩后纤溶活性升高，警惕出血八、未来研究方向抗凝技术对患者结局的影响：需更多RCT研究抗凝对死亡率、滤器寿命的影响。RCA技术标准化与自动化：简化操作流程，推广使用。甲磺酸萘莫司他的循证支持：需更多重症医学证据。类肝素在RRT间期的药代动力学：探索其在肾功能不全患者中的适用性。新型抗凝剂如XI因子抑制剂：开展在RRT中的临床试验。全文总结本共识系统梳理了危重症患者RRT抗凝的各个环节，从生理机制到临床实践，提供了详尽的评估框架与抗凝策略。RCA作为出血高风险患者的首选局部抗凝方式，具有显著优势；全身抗凝如肝素、低分子肝素等仍广泛使用，但需严格监测；特殊患者需个体化调整抗凝方案。共识的推出将有助于提升我国危重症RRT抗凝治疗的规范化与安全性。附表：抗凝剂推荐意见总表患者情况RRT类型推荐抗凝剂可选抗凝剂监测指标备注无出血风险IHD肝素/低分子肝素—ACT/APTT常规首选无出血风险CRRTRCA肝素/低分子肝素离子钙/APTTRCA优先轻中度出血风险IHD/CRRTRCA小剂量肝素/低分子肝素/甲磺酸萘莫司他离子钙/APTT/ACT局部抗凝为主重度出血/活动性出血IHD/CRRTRCA甲磺酸萘莫司他离子钙/APTT避免全身抗凝HITIHD/CRRT阿加曲班/类肝素—APTT/抗Xa禁用肝素类肝衰竭IHD/CRRTRCA（慎用）

甲磺酸萘莫司他无抗凝离子钙/APTT/AT避免阿加曲班血小板低+无法RCAIHD/CRRT无抗凝—