2025 骨肿瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨肿瘤查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，骨肿瘤诊疗领域的进步令人振奋——精准影像学技术、靶向药物研发、3D打印假体置换术的普及，让越来越多骨肿瘤患者重获希望。但作为一线护理人员，我更深刻体会到：技术的突破虽延长了生存期，却无法替代护理工作中“人”的温度。记得去年科里收过一位17岁的骨肉瘤女孩，化疗期间因脱发躲在被子里哭，查房时她攥着我的手说“护士姐姐，我还能穿裙子吗？”那一刻我意识到，骨肿瘤护理从不是简单的“执行医嘱”，而是要在疼痛管理、功能康复、心理重建的每一个环节，用专业与共情为患者筑起“第二道生命防线”。今天，我们以本科室近期收治的一例股骨远端骨肉瘤患者为例，展开本次查房。希望通过病例复盘，梳理骨肿瘤护理的关键点，更重要的是传递一个理念：骨肿瘤护理，既要“治瘤”，更要“治心”。02病例介绍病例介绍先从我们科的“小勇士”说起——患者小林，男，19岁，大一学生，爱好篮球。2024年12月因“右大腿疼痛3月，加重伴活动受限1周”入院。主诉疼痛最初为间歇性隐痛，夜间明显，自行贴膏药无效；近1周疼痛加剧，行走时需拄拐，伴局部肿胀。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP115/70mmHg；右股骨远端可触及约8cm×6cm质硬包块，边界不清，局部皮温升高，压痛（+++），右膝关节活动度：伸0，屈90（健侧135）；双下肢肌力：右侧股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，左侧5级。辅助检查：血常规提示血红蛋白112g/L（轻度贫血），碱性磷酸酶（ALP）320U/L（正常参考值45-125U/L）；右股骨MRI示股骨远端髓腔内异常信号，T1WI低信号、T2WI高信号，周围软组织肿块影，考虑恶性骨肿瘤；穿刺活检病理回报：普通型骨肉瘤（成骨细胞型）。病例介绍治疗方案：多学科会诊（MDT）制定“新辅助化疗→保肢手术（瘤段切除+3D打印假体置换）→辅助化疗”方案。目前患者已完成2周期新辅助化疗（甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂），拟于明日行保肢手术。03护理评估护理评估面对小林这样的年轻患者，护理评估必须“全维度扫描”。我常和实习护士说：“骨肿瘤患者的痛，不是一个数字能概括的——它可能是不能跑跳的挫败，是害怕截肢的恐慌，是化疗后脱发的自卑。”具体到本例，我们从三方面展开评估：身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS）结合Wong-Baker面部表情量表。患者静息时NRS4分，夜间痛醒2-3次；活动时NRS7分，自述“像骨头里有钻头在转”。疼痛性质为持续性钝痛，伴阵发性锐痛，与体位变化无明显关联，但负重时加重。功能状态评估：通过Barthel指数评估日常生活能力（ADL），患者进食、穿衣可独立完成，如厕需辅助，行走需拄拐，ADL评分65分（轻度依赖）。局部体征：右大腿肿胀处皮纹消失，可触及静脉怒张，皮温较对侧高2℃（健侧32.5℃，患侧34.7℃），无破溃。心理社会评估小林入院时眼神闪躲，交谈中反复问“手术能保腿吗？”“化疗还要做几次？”其母陪同时眼眶发红，透露“孩子原本要参加校篮球队选拔，现在天天看以前的比赛视频掉眼泪”。通过焦虑自评量表（SAS）测评，患者得分58分（轻度焦虑）；社会支持评定量表（SSRS）得分22分（支持度中等），主要支持来源为母亲，父亲因工作长期在外，沟通较少。辅助检查动态追踪重点关注化疗相关指标：第1周期化疗后白细胞3.2×10⁹/L（Ⅲ度骨髓抑制），经重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）治疗后恢复至5.1×10⁹/L；肝肾功能未见异常；心肌酶谱中肌酸激酶（CK）210U/L（轻度升高），考虑多柔比星心肌毒性可能，已加用右雷佐生保护。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，每项都紧扣“患者当前最迫切的需求”：躯体活动障碍：与肿瘤压迫、疼痛及化疗后乏力有关（依据：右膝关节屈曲受限，ADL评分65分）。05有皮肤完整性受损的危险：与局部皮温升高、肿胀压迫及术后切口张力大有关（依据：患侧皮温34.7℃，软组织肿块8cm×6cm）。急性疼痛：与肿瘤侵犯骨膜、化疗药物刺激有关（依据：NRS评分4-7分，夜间痛醒）。焦虑：与担心预后、保肢效果及学业影响有关（依据：SAS评分58分，反复询问手术细节）。潜在并发症：病理性骨折、化疗药物外渗、骨髓抑制。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可实现”。比如“疼痛控制”不能只写“缓解疼痛”，而要具体到“3日内静息时NRS≤3分，夜间睡眠≥5小时”。针对小林的情况，我们逐项落实：急性疼痛管理目标：3日内静息痛NRS≤3分，活动痛≤5分，夜间睡眠≥5小时。措施：药物干预：遵医嘱予奥施康定（羟考酮缓释片）10mgq12h口服，疼痛加剧时予吗啡即释片5mg口服（爆发痛处理）；观察用药后30分钟、1小时疼痛评分，记录有无恶心、便秘等不良反应（已予乳果糖预防便秘）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、诱因、缓解方式；采用经皮电刺激（TENS）仪于疼痛部位低频刺激（2Hz，强度以患者耐受为限），每日2次，每次30分钟；睡前播放轻音乐（患者偏好周杰伦歌曲），协助调整舒适体位（患肢抬高15，膝下垫软枕）。躯体活动障碍干预目标：术前右膝关节屈曲度提升至110，能独立完成床-轮椅转移。措施：康复训练：联合康复科制定“阶梯式训练计划”：①床上训练：股四头肌等长收缩（5秒/次，10次/组，3组/日）、踝泵运动（20次/组，5组/日）；②坐位训练：床边垂腿（利用重力辅助屈膝，每日2次，每次10分钟）；③转移训练：指导使用转移滑板，家属协助下完成3次/日床-轮椅转移。环境调整：病房内移除多余家具，床边安装扶手；提供高度适宜的轮椅（座高45cm，与床同高），轮椅脚托调整至患肢可平放位置。焦虑情绪疏导目标：1周内SAS评分降至50分以下，能主动表达内心感受。措施：认知行为干预：制作“治疗流程图”（化疗→手术→化疗→康复），用漫画形式标注每个阶段的“可能不适”及“应对方法”；安排本科室已康复的骨肿瘤患者（同为学生，现返校就读）视频连线，分享“我当时也害怕，但现在能跑800米了”的经历。家庭支持强化：与小林父亲通电话，强调“孩子现在最需要爸爸的鼓励”，指导其每日视频5分钟，内容聚焦“今天有什么开心的事？”而非“病好了没？”；教母亲“情绪安抚三步法”——倾听（不打断）、共情（“我知道你很难受”）、引导（“我们一起想想明天吃什么？”）。皮肤完整性保护目标：术前局部皮肤无破损，术后切口Ⅰ/甲愈合。措施：术前：每日用温毛巾（38℃）轻拭肿胀部位，避免用力搓揉；测量肿胀最厚处周径（右大腿中1/3周径48cm，健侧42cm），标记范围，观察有无扩大；指导患者穿宽松棉质裤（避免化纤摩擦），睡眠时患肢下垫软枕，避免长时间受压。术后：密切观察切口敷料渗液（每2小时查看1次），记录渗液颜色、量（正常为淡红色，24小时≤100ml）；使用红外线烤灯照射切口（距离30cm，每次20分钟，每日2次），促进血液循环；指导患者咳嗽时用手按压切口（“咳嗽保护法”），避免张力性渗液。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨肿瘤治疗中，并发症如同“隐形雷区”，早发现、早处理是关键。结合小林的治疗阶段（新辅助化疗后、即将手术），我们重点关注以下3类并发症：病理性骨折观察要点：患者肿瘤位于股骨远端，属负重骨，轻微外力（如转身、下床）即可诱发骨折。需警惕：①疼痛突然加剧（NRS评分较前升高2分以上）；②患肢畸形（缩短、成角）；③异常活动（非关节部位出现活动）。护理措施：严格限制患肢负重（告知患者“患肢只能轻轻碰地，不能用力”）；协助完成日常生活（如打饭、洗漱）；床栏加护垫，避免碰撞；外出检查时使用平车转运，禁止步行。化疗药物外渗观察要点：小林使用的多柔比星为强刺激性药物，外渗可导致组织坏死。需重点观察：①穿刺部位有无红肿、疼痛（输注时每15分钟查看1次）；②回血是否通畅（推注前抽回血，确认导管在血管内）；③患者主诉“注射部位有烧灼感”（即使无肉眼可见外渗，也需立即处理）。护理措施：采用PICC置管（已置管于左侧贵要静脉），避免外周静脉输注；输注时使用输液泵（速度2ml/h），减少压力性外渗；若发生外渗，立即停止输注，回抽3-5ml血液（带出部分药物），局部注射地塞米松5mg+利多卡因2ml封闭，冰袋冷敷（多柔比星需冷敷，奥沙利铂则需热敷，需注意区分），24小时后改为硫酸镁湿敷。骨髓抑制观察要点：第1周期化疗后已出现Ⅲ度骨髓抑制，需警惕Ⅳ度抑制（白细胞＜1.0×10⁹/L）导致的感染。重点监测：①体温（每日测4次，≥38.5℃立即汇报）；②口腔黏膜（有无溃疡、白斑）；③肛周皮肤（有无红肿、疼痛）；④血常规（化疗后第7、10、14天复查）。护理措施：实行“保护性隔离”（限制探视，病房每日紫外线消毒2次）；指导患者“三不”——不吃生冷食物（水果需用开水烫洗）、不用硬毛牙刷（改用儿童软毛牙刷）、不抠鼻孔（鼻腔干燥时涂石蜡油）；遵医嘱予G-CSF2μg/kg皮下注射，直至白细胞＞5.0×10⁹/L。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“把患者变成自己的护理师”。针对小林的年龄和治疗阶段，我们分“术前”“术后”“化疗间歇期”三阶段展开：术前教育（重点：配合手术）饮食指导：“多吃高蛋白、高钙食物——鸡蛋每天2个，牛奶500ml，排骨萝卜汤可以喝，但汤里的肉要吃掉（营养主要在肉里）；避免辛辣，防止术后便秘。”功能锻炼：“现在练的股四头肌收缩不是白练的，术后第一天就要开始动，练好了能更快下地。”手术准备：“明早8点手术，今晚12点后不能吃东西喝水；术前进手术室要摘假牙、隐形眼镜，我们会给你穿手术衣，不用担心。”术后教育（重点：康复与并发症预防）21体位管理：“术后6小时去枕平卧，6小时后可以半卧位；患肢要抬高（高于心脏20cm），脚下垫枕头，不能下垂，否则会肿得更厉害。”早期活动：“术后第2天可以坐床边，第3天在助行器辅助下站5分钟（患肢不负重），第5天开始练习屈膝（我们会用CPM机帮你，一开始可能有点痛，但要坚持）。”引流管护理：“身上的引流管要固定好，翻身时注意别扯到；引流袋不能高于切口，否则液体倒流会感染；如果引流液突然变多（2小时＞50ml）或者变浑浊，要马上叫我们。”3化疗间歇期教育（重点：自我监测与生活调整）用药指导：“回家后要按时吃升白药（地榆升白片2片tid），吃完记得复查血常规（每周1次）；如果出现呕吐（超过3次/天）、腹泻（超过5次/天），要马上联系我们。”01心理调适：“脱发是暂时的，化疗结束后3个月头发会慢慢长出来；如果觉得戴帽子热，可以试试冰帽（我们有闲置的可以借给你）；想打篮球的话，等康复后找康复师评估，现在先练游泳（对关节压力小）。”02学业衔接：“和辅导员沟通了，本学期的课程可以申请缓考；我们联系了志愿者，每周来病房帮你补课2小时，别担心跟不上。”0308总结总结查房接近尾声，看着病历本上小林的名字，我想起他今天早上在病房做踝泵运动时说：“护士姐，等我好了，要回校队打中锋。”这句