2025 骨巨细胞瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨巨细胞瘤查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCTB）仍是骨科领域的“经典难题”。作为最常见的原发性骨肿瘤之一，它好发于20-40岁青壮年，以溶骨性破坏、局部侵袭性强为特征，约5%的病例会发生肺转移，复发率曾高达20%-50%。过去十年，随着靶向药物（如地诺单抗）的临床应用、3D打印技术在骨重建中的突破，以及多学科诊疗（MDT）模式的普及，GCTB的治疗已从“单纯手术刮除”转向“精准化、个体化”管理。但作为一线护理人员，我更深切体会到：无论治疗手段如何革新，护理始终是连接患者、医生与康复的“桥梁”。从患者因“膝关节隐痛3个月”首次就诊时的焦虑，到术后拄拐迈出第一步的释然；从监测引流液性状时的警觉，到指导功能锻炼时的耐心——这些细节构成了GCTB全程管理中不可或缺的“人文刻度”。今天，我们以本科室近期收治的一例胫骨近端GCTB患者为例，展开查房讨论，希望通过“病例-评估-干预”的全链条梳理，为GCTB护理实践提供参考。02病例介绍病例介绍患者张女士，32岁，舞蹈教师，主因“右膝关节隐痛3个月，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。现病史：3个月前无诱因出现右膝隐痛，久坐或跳跃后加重，休息可缓解，未予重视。1周前排练时突发“卡锁感”，疼痛VAS评分6分（数字评分法），无法完成下腰动作，遂就诊。既往史：体健，无肿瘤家族史，否认外伤史。辅助检查：影像学：右胫骨近端X线示“偏心性溶骨性破坏，边界不清，骨皮质膨胀变薄”；MRI提示“病灶累及干骺端，T2加权像呈高信号，周围软组织轻度水肿”；CT三维重建可见“骨皮质局部穿破，无明显骨膜反应”。病例介绍实验室：血常规、肝肾功能正常，碱性磷酸酶（ALP）135U/L（略高于正常上限）；血清RANKL（核因子κB受体活化因子配体）水平升高（125pg/ml，正常<80pg/ml）。病理：超声引导下穿刺活检，镜下见大量多核巨细胞及梭形基质细胞，免疫组化CD68（+）、S-100（-）、Ki-67（约5%），符合GCTB（Campanacci分级Ⅱ级，中度侵袭性）。诊疗经过：MDT讨论后制定方案：术前2周予地诺单抗（120mg皮下注射，Q4W）抑制破骨活动，减少术中出血；3月25日行“右胫骨近端肿瘤刮除+骨水泥填充+钢板内固定术”，术中刮除彻底（边缘见硬化骨），骨水泥填充后稳定；术后第1天开始低分子肝素抗凝，第3天启动康复训练。病例介绍“她进手术室前攥着我的手说：‘护士，我还能跳舞吗？’”这是我对张女士最深刻的初印象——年轻、爱美，却被疾病扼住了“梦想的翅膀”。03护理评估护理评估基于GCTB的病理特点及围手术期需求，我们从“生理-心理-社会”三维度对张女士进行了系统评估。生理评估疼痛管理：入院时VAS评分6分（静息痛3分，活动痛6分），夜间偶有痛醒；术后6小时VAS评分4分（切口痛为主），使用帕瑞昔布钠后2小时降至2分。运动功能：右膝关节活动度：屈曲0-90（健侧0-135），股四头肌肌力3级（Lovett分级），足背动脉搏动可及，末梢血运正常。手术相关指标：术后引流量：第1天120ml（淡红色），第2天50ml，第3天拔管；切口无渗液，周围皮肤无红肿（皮温36.8℃，健侧36.5℃）。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，焦虑分12分（轻度焦虑），抑郁分8分（正常）。访谈中患者反复提及：“手术会不会留大疤？”“多久能走路？”“还能穿高跟鞋吗？”——核心诉求是“功能恢复与社会角色保留”。社会支持丈夫全程陪同，职业为IT工程师，家庭经济状况良好；患者所在舞蹈机构负责人曾致电表示“保留岗位至康复”，社会支持系统完善。“她床头摆着和学生的合影，相册里全是演出照片。”这些细节提示我们：护理目标不仅是“伤口愈合”，更要帮助她“找回舞蹈的自己”。04护理诊断护理诊断215结合评估结果，梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与肿瘤侵犯骨膜、手术创伤及骨水泥聚合产热有关（术后3天内）。焦虑：与疾病预后不确定性、担心职业影响有关。4有感染的危险：与肿瘤刮除后骨腔暴露、内置物（钢板）存在及免疫力暂时低下有关。3躯体活动障碍：与膝关节疼痛、肌力下降及术后制动有关。6知识缺乏：缺乏GCTB复发预防、靶向药物使用及康复训练的相关知识。05护理目标与措施急性疼痛：3天内VAS评分≤3分，夜间无痛醒药物干预：术后采用“多模式镇痛”：帕瑞昔布钠（Q12h×2天）+羟考酮缓释片（10mgQ12h），根据疼痛动态调整；观察恶心、便秘等不良反应（予甲氧氯普胺、乳果糖预防）。非药物干预：指导“疼痛日记”记录发作时间、诱因；术后24小时内冰敷膝关节（每次15分钟，间隔1小时），降低局部充血；播放患者喜欢的舞蹈音乐（如《天鹅湖》选段）分散注意力。（二）躯体活动障碍：术后1周内膝关节屈曲达100，2周内拄拐行走早期康复：术后6小时开始踝泵运动（50次/组，3组/日），预防深静脉血栓；术后24小时指导股四头肌等长收缩（收缩5秒，放松5秒，100次/日）。急性疼痛：3天内VAS评分≤3分，夜间无痛醒渐进式关节活动：术后第3天在CPM机辅助下被动屈曲（起始角度30，每日增加10）；第5天过渡到主动屈曲（手托腘窝辅助）；配合超短波理疗（15分钟/次，1次/日）缓解肌肉痉挛。（三）有感染的危险：住院期间无发热（体温<38℃），切口无红肿渗液切口管理：严格无菌换药（术后第1天、3天、5天），观察渗液颜色（正常为淡血性→血清样）、气味；使用透明敷贴便于观察，避免纱布摩擦。全身预防：监测体温（Q6h×3天），查C反应蛋白（术后第3天）；指导患者咳嗽时按压切口（用枕头抵住膝部），减少震动；限制陪护人员（每日≤2人），病房紫外线消毒2次/日。焦虑：1周内HADS焦虑分≤8分，能主动询问康复计划认知干预：用模型演示手术过程（“就像给坏了的骨头发‘补丁’，骨水泥会把‘漏洞’填得牢牢的”）；展示本科室类似病例康复视频（如一位教师术后3个月重返讲台）。情感支持：安排“康复之星”（曾收治的舞蹈演员患者）视频连线，分享“从拄拐到重新起舞”的经历；鼓励丈夫参与护理（如协助按摩小腿），强化家庭支持。（五）知识缺乏：出院前能复述“地诺单抗注射注意事项”“复发预警信号”分层教育：术前发放“GCTB小手册”（图文版，重点标注“为什么用靶向药”“术后不能做什么”）；术后通过“提问-反馈”模式巩固（如问：“地诺单抗漏打怎么办？”答：“2周内补打，超过2周需联系医生”）。可视化工具：制作“康复进度表”（横轴为时间，纵轴为目标：2周拄拐→4周弃拐→3月轻度舞蹈动作），贴在床头，让患者“看得见进步”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理GCTB的特殊性决定了其并发症既包括术后常见问题（如出血、深静脉血栓），也涉及疾病本身的潜在风险（如复发、肺转移）。术后出血观察要点：引流液2小时内>100ml或24小时>300ml，切口周围“张力性肿胀”，血压下降（收缩压<90mmHg）。护理措施：术后24小时持续心电监护，每小时记录引流量；若出现异常，立即通知医生，协助加压包扎（避免压迫腘动脉），准备输血。深静脉血栓（DVT）观察要点：小腿周径较健侧增粗>2cm，Homans征（+）（足背屈时小腿疼痛），D-二聚体升高。护理措施：除踝泵运动外，术后使用间歇充气加压装置（IPC）1次/日；告知患者“避免长时间屈膝”（如坐矮凳）；若确诊DVT，严格制动，抬高患肢20-30。肿瘤复发观察要点：术后3个月起，每3个月复查X线（观察骨水泥边缘是否有“虫蚀样改变”）；6个月复查MRI（评估软组织是否有异常信号）；若出现“原部位疼痛复发、活动后加重”，警惕复发。护理措施：指导患者“记录疼痛日记”，强调“即使无不适也需定期复查”；向家属强调“监督患者避免剧烈运动（如跳跃）至少1年”。肺转移（本例为低风险，但仍需关注）观察要点：长期咳嗽（>2周）、痰中带血、胸痛，胸部CT见“多发小结节”。护理措施：告知患者“若出现上述症状，立即就诊”；术后1年起每年查胸部CT（常规X线可能漏诊微小转移灶）。“有次换药时，张女士指着切口问：‘这里硬邦邦的，是不是复发了？’”这提醒我们：并发症教育不能仅“讲风险”，更要“教判断”——比如“骨水泥本身就是硬的，若周围出现新的肿胀或压痛才需要警惕”。07健康教育健康教育健康教育需贯穿“术前-术后-出院”全程，重点是“赋能患者自我管理”。术前教育（入院-手术前）疾病认知：用通俗语言解释“骨巨细胞瘤不是癌症，但容易‘调皮’（复发），所以手术要‘刮干净’”；说明地诺单抗的作用（“像‘刹车’一样，让破坏骨头的细胞慢下来”）。术前准备：指导“床上大小便”（术后需平卧6小时）；练习“有效咳嗽”（双手按压切口，深吸气后咳嗽）；告知“术前12小时禁食，4小时禁水”。术后教育（手术-出院前）用药指导：地诺单抗需在术后4周继续注射（共6次，预防复发），注射部位可能出现“红肿（2-3天消退）”，若出现“下颌骨疼痛”（罕见不良反应）立即就诊。活动禁忌：3个月内避免“深蹲、爬山、提重物（>5kg）”；6个月内禁止“跑跳、舞蹈中的跳跃动作”。出院教育（出院-术后1年）随访计划：术后1、3、6、12个月门诊复查（X线+ALP+血清RANKL）；2年后每半年复查1次，持续5年（复发多在术后2年内）。A症状监测：教会患者“自我检查”：每月触摸手术部位（对比健侧），若出现“新的肿块、皮温升高”，及时就诊；记录体重（持续下降需警惕转移）。B出院当天，张女士说：“以前觉得护理就是‘打针发药’，现在才明白，你们是带着我‘闯关’的人。”这句话让我更确信：健康教育的本质，是“把专业知识变成患者的‘安全感’”。C08总结总结从张女士的护理历程中，我们能提炼出GCTB护理的三个核心：其一，“精准”是基础。GCTB的异质性（从惰性到高度侵袭性）要求护理评估必须细化——疼痛程度、肌力分级、心理诉求，每一项都影响干预策略。其二，“全程”是关键。从术前靶向治疗的用药观察，到术后康复的“分阶段训练”，再到出院