2025 等渗性脱水查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025等渗性脱水查房课件01前言前言作为急诊科护士长，每次组织护理查房前，我总习惯先站在护士站的白板前，把病例的关键信息再理一遍。等渗性脱水是外科最常见的水钠代谢紊乱类型，说它“常见”，可真要做好全程护理并不简单——从早期识别到精准补液，从并发症预防到患者教育，每个环节都考验着护士的临床思维。记得上周三晨间交班时，张医生提到新收的3床患者：“52岁男性，急性粘连性肠梗阻，呕吐3天，每天6-8次，量约500ml/次，主诉口渴、乏力，血压105/68mmHg，心率102次/分，血钠138mmol/L……”我心里一紧——这是典型的等渗性脱水表现。今天组织这场查房，既是为了梳理该病例的护理要点，更是想带着年轻护士们把等渗性脱水的“里子”摸透：如何从症状中快速判断脱水类型？补液时该注意哪些“坑”？怎样避免并发症？这些问题，我们今天一一拆解。02病例介绍病例介绍先说说我们科3床的王师傅。他是家里的顶梁柱，在工地做木工，平时身体硬朗，连感冒都少见。10月15日清晨，他突然觉得肚子绞痛，接着开始呕吐，起初是胃内容物，后来变成黄绿色液体。家属说：“他自己觉得是吃坏了肚子，硬撑了两天，直到昨天走两步就头晕，才肯来医院。”01入院时查体：体温36.8℃，脉搏108次/分（稍快），呼吸20次/分，血压98/62mmHg（偏低）；神志清楚，但精神萎靡，皮肤弹性差（捏起手背皮肤后3秒才平复），口唇干燥，眼窝稍凹陷；腹膨隆，可见肠型，脐周压痛（+），无反跳痛；24小时尿量约300ml（明显减少）。02辅助检查：血常规示血红蛋白165g/L（血液浓缩），血钠137mmol/L（正常范围），血钾3.3mmol/L（轻度低钾），血气分析提示BE-3mmol/L（轻度代谢性酸中毒）；腹部立位平片可见多个气液平面（符合肠梗阻表现）。03病例介绍医生诊断：①急性粘连性肠梗阻；②等渗性脱水（中度）；③低钾血症；④代谢性酸中毒（轻度）。说句实在话，王师傅的情况让我想起去年收的一位类似患者——同样是肠梗阻拖延就诊，结果发展为重度脱水合并休克。好在王师傅家属发现及时，否则后果不堪设想。这也提醒我们：等渗性脱水看似“温和”（血钠正常），但体液丢失量若超过体重的5%，就可能出现循环衰竭，容不得半点马虎。03护理评估护理评估要做好护理，首先得全面评估。我们从三方面入手：健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：王师傅既往有腹部手术史（10年前阑尾切除术），这是肠梗阻的诱因；近3天呕吐总量约4500ml（每天6次×500ml×3天），未主动饮水（“喝了就吐，不敢多喝”），也未静脉补液——这些是导致等渗性脱水的直接原因。身体状况评估脱水体征：皮肤弹性差、口唇干燥、眼窝凹陷，符合中度脱水表现（丢失体液约5%体重，王师傅体重70kg，丢失约3500ml）。循环状态：血压偏低（98/62mmHg）、心率增快（108次/分），提示有效循环血量不足；尿量减少（＜400ml/24h），是肾灌注不足的信号。伴随症状：腹痛、腹胀（肠梗阻未解除），低钾表现（乏力、肠鸣音减弱），轻度酸中毒（呼吸稍深快）。心理社会评估王师傅是家里主要经济来源，住院后反复问：“什么时候能出院？会不会影响干活？”家属也很焦虑，总在护士站打听“补液是不是越多越好？”——可见患者和家属对疾病认知不足，存在担忧情绪。评估时我特意多问了一句：“您觉得最难受的是哪方面？”他说：“肚子胀得睡不着，嘴里干得像砂纸，乏力得连手机都拿不动。”这句话让我更直观地理解了他的痛苦，也提醒我们：护理不仅要关注生理指标，更要关注患者的主观感受。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体液不足与消化液大量丢失（呕吐）、摄入不足有关依据：呕吐3天，尿量减少（＜400ml/24h），皮肤弹性差，血压偏低。急性疼痛与肠梗阻导致肠管扩张、痉挛有关依据：主诉腹部绞痛，查体腹膨隆、脐周压痛（+）。3.营养失调（低于机体需要量）与呕吐导致摄入不足、消化吸收障碍有关依据：3天未正常进食，体重较前下降2kg（自述）。4.潜在并发症：低血容量性休克、低钾血症加重、代谢性酸中毒依据：持续体液丢失可能导致循环血量进一步减少；血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；血气分析BE-3mmol/L（正常-2至+2）。焦虑与疾病进展、担心预后及经济负担有关依据：反复询问出院时间，家属频繁询问治疗方案。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。我们针对前4项护理诊断制定了目标及措施，焦虑问题则贯穿全程。（一）体液不足——目标：24小时内尿量恢复至＞400ml/8h（即＞50ml/h），血压、心率恢复正常范围措施：精准补液：遵医嘱先补充平衡盐溶液（乳酸钠林格液），首日补液量=生理需要量（2000ml）+累积损失量（3500ml×1/2=1750ml）+继续损失量（按当天呕吐量等量补充）。前2小时快速输注800ml（监测中心静脉压，维持5-12cmH₂O），之后调整为500ml/h，避免短时间内补液过多导致肺水肿（王师傅有高血压史，需更谨慎）。护理目标与措施监测出入量：每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h，即＞35ml/h），同时记录呕吐量、胃肠减压量（术后可能留置胃管）；每日晨空服称体重（目标每日体重波动＜0.5kg）。观察补液反应：若出现呼吸困难、肺底湿啰音，立即减慢输液速度并报告医生（警惕急性左心衰）；若补液后尿量仍少，需排查是否存在肾前性或肾性损伤（查肌酐、尿素氮）。（二）急性疼痛——目标：24小时内疼痛评分≤3分（NRS量表）措施：体位护理：协助取半卧位，减轻腹肌紧张；避免按压腹部，防止肠管损伤。胃肠减压：遵医嘱留置胃管，保持负压吸引（20-30mmHg），观察引流液颜色、性质（若为血性需警惕肠绞窄）。护理目标与措施药物镇痛：疼痛评分＞4分时，遵医嘱给予山莨菪碱（缓解痉挛），避免使用吗啡（抑制肠蠕动）。非药物干预：指导深呼吸、听轻音乐分散注意力；热敷腹部（避开手术切口，若有）。（三）营养失调——目标：住院期间体重不继续下降，术后3天恢复肠内营养措施：肠外营养支持：遵医嘱输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（热卡25kcal/kg/d），监测血糖（目标4-7mmol/L）。术后肠内营养过渡：肠梗阻解除后（肛门排气），先试饮温水100ml，无不适后逐步过渡到米汤、稀粥（少量多餐，每次50-100ml），避免牛奶、豆浆等产气食物。护理目标与措施（四）潜在并发症——目标：住院期间不发生休克、严重低钾或酸中毒措施：休克预防：每30分钟监测血压、心率（目标血压≥110/70mmHg，心率≤90次/分）；若血压持续下降、四肢湿冷，立即加快补液并准备血管活性药物（如多巴胺）。低钾监测：每6小时复查血钾（目标＞3.5mmol/L），遵医嘱补钾（见尿补钾，浓度≤0.3%，速度≤1g/h）；观察有无腹胀加重、心律失常（听心音、查心电图）。酸中毒纠正：监测血气分析（目标BE-2至+2），若pH＜7.35，遵医嘱输注5%碳酸氢钠（稀释后缓慢静滴），避免纠酸过快导致低钙抽搐（观察手足有无麻木、抽搐）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理等渗性脱水的并发症往往“藏”在细节里，需要护士“眼观六路”。低血容量性休克这是最危险的并发症，多因补液不及时或继续丢失过多导致。观察要点：血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊。护理上要做到“三快”：快速建立2条静脉通道（一条补液、一条用药），快速补液（先晶体后胶体），快速报告医生。代谢性酸中毒王师傅的血气分析提示轻度酸中毒，但若肠梗阻持续，肠管缺血坏死会释放大量酸性代谢产物，加重酸中毒。观察要点：呼吸深快（＞25次/分）、呼气有烂苹果味（但更常见于酮症酸中毒，肠梗阻以深快为主）、口唇樱红。护理上需配合医生纠正原发病（解除梗阻），同时严格遵医嘱补碱，避免过量导致碱中毒（表现为手足抽搐、呼吸抑制）。低钾血症加重王师傅入院时血钾3.3mmol/L，呕吐和胃肠减压会继续丢失钾（胃液含钾5-10mmol/L）。观察要点：肌无力（从下肢开始）、肠鸣音减弱（＜2次/分）、心电图T波低平或倒置。补钾时要牢记“四不宜”：不宜过浓、不宜过快、不宜过多、不宜静推，同时鼓励术后尽早恢复饮食（香蕉、橙子含钾丰富）。上周四夜班，我巡视时发现王师傅输液侧手臂有些肿胀，立即减慢滴速并检查——原来是穿刺点渗液，及时更换了留置针。这让我更坚信：并发症的预防，80%靠细致观察，20%靠应急处理。07健康教育健康教育等渗性脱水的复发率与患者的健康意识直接相关。我们针对王师傅一家做了分层教育：疾病知识用通俗的语言解释：“您的脱水是因为呕吐丢失了大量消化液，这些液体里既有水又有盐，所以血钠没高也没低（等渗）。如果不及时补液，血管里的水少了，心脏、肾脏都会‘罢工’。”自我监测教会王师傅和家属观察“三看”：看尿量（每天至少1500ml，尿色清亮）、看口渴（持续口渴可能是脱水信号）、看精神（萎靡或烦躁需警惕加重）。预防措施饮食：术后1个月内避免生冷、坚硬食物（如坚果、糯米），细嚼慢咽；有腹部手术史者，需定期复查（每1-2年做腹部B超）。及时就医：若出现腹痛、呕吐（＞2次/天）、停止排气排便，立即就诊，避免拖延。心理支持王师傅总担心“花钱多”，我们联系了医院社工，帮他申请了部分费用减免；还让康复的肠梗阻患者分享经验，减轻他的焦虑。出院前一天，他拉着我的手说：“以前觉得扛一扛就过去了，现在知道了，有病得早看，谢谢你们。”08总结总结这场查房下来，我有三点最深的感触：第一，等渗性脱水的“等渗”二字容易让人放松警惕，但它的本质是细胞外液的急性丢失，处理不及时会迅速进展为休克。护士必须掌握“一看二问三查”：看脱水体征（皮肤、尿量），问丢失量（呕吐次数、量），查生命体征（血压、心率），才能早期识别。第二，补液是门“技术活”——量要准（根据体重、丢失量计算），速要稳（先快后慢，心肾功能不全者更慢），质要对（等渗性脱水首选