2025 登革热查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025登革热查房课件01前言前言站在2025年的夏末，我望着窗外仍在活跃的白纹伊蚊，想起今年科室收治的登革热患者数量比去年同期多了30%——这与全球气候变暖、蚊虫活动期延长，以及东南亚输入性病例增加不无关系。世界卫生组织年初发布的《2025全球登革热防控报告》提到，全球约50%人口面临感染风险，而我国南方多省份已进入“本地传播-输入性病例叠加”的复杂流行模式。作为一线护理人员，我深知登革热的“双面性”：多数患者表现为自限性发热，但约5%会进展为重症，出现血浆渗漏、出血或器官衰竭，若护理不及时，可能在48小时内从“普通发热”恶化至休克。今天的查房，我们以本科室刚收治的1例重症登革热患者为例，从护理全流程梳理关键点，既是对临床经验的总结，也是为应对可能到来的秋季疫情高峰做准备。02病例介绍病例介绍患者张某，男，35岁，建筑工人，主因“发热伴全身酸痛5天，皮肤瘀点2天”于2025年8月20日入院。现病史：5天前无明显诱因出现高热（体温39.8℃），伴头痛、眼眶痛、肌肉关节剧痛（自述“像被人用棍子打”），自服“布洛芬”后退热不明显；2天前双下肢出现散在瘀点，今日晨起发现牙龈渗血，尿量减少（约300ml/24h），遂急诊入院。流行病学史：近2周工作地为广州某城中村改造工地，同工地1周前有2名工人因“类似发热”返乡。入院查体：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP90/60mmHg（平卧位）；神志清，急性病容，颜面潮红，双下肢可见散在针尖样瘀点（压之不褪色），口腔黏膜见2处0.5cm×0.5cm出血点；腹软，肝肋下2cm，无压痛；双肺呼吸音清，未闻及啰音；四肢皮肤弹性稍差，毛细血管再充盈时间3秒。病例介绍辅助检查：血常规（入院时）：WBC2.1×10⁹/L（↓），PLT35×10⁹/L（↓），HCT45%（↑）；登革热NS1抗原阳性，IgM抗体阳性，病毒核酸检测（RT-PCR）确认血清型为DENV-2；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT42秒（正常25-35秒）；尿常规：蛋白（+），隐血（++）；腹部B超：少量腹腔积液（深度1.2cm）。初步诊断：重症登革热（登革出血热，伴血浆渗漏、血小板减少）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。从入院到现在24小时，我和责任护士分时段进行了4次系统评估：生理评估生命体征：体温波动于38.5-39.8℃，心率持续＞100次/分（与发热、血容量不足有关）；血压平卧位90/60mmHg，坐位时降至80/50mmHg（提示体位性低血压，血浆渗漏加重）。液体平衡：入院后24小时尿量450ml（＜0.5ml/kg/h），皮肤弹性差，颈静脉充盈度降低（平卧位仅见锁骨上缘），腹腔积液深度增至1.5cm（B超复查），提示存在“隐性”体液丢失（血浆渗漏至第三间隙）。出血倾向：双下肢瘀点范围扩大至大腿，新增右上肢2处瘀斑（2cm×3cm）；牙龈渗血频率增加（每2小时渗血1次，量约5ml）；大便潜血（+）（提示消化道少量出血）。疼痛评估：肌肉关节痛VAS评分7分（0-10分），患者自述“翻身都疼得冒冷汗”；头痛VAS评分6分，拒绝强光刺激。心理评估患者因“突然病重”焦虑明显，反复询问：“我会不会死？”“血小板还能升上来吗？”家属（妻子）因担心传染，最初不敢触碰患者，经解释后虽配合，但仍频繁擦拭床头柜（过度消毒行为）。社会评估患者为家庭主要经济来源，育有2名学龄前儿童，居住于工地临时板房（无纱窗，有积水桶）；文化程度初中，对登革热认知仅停留在“蚊子咬的发热”，不知晓重症预警信号（如尿量减少、出血）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01有出血加重的风险与血小板减少、凝血功能异常有关（依据：PLT35×10⁹/L，皮肤黏膜瘀点、牙龈渗血）。03急性疼痛与病毒感染导致的肌肉、关节及血管炎症有关（依据：VAS评分7分，活动受限）。05体液不足与血浆渗漏、出血及摄入不足有关（依据：HCT升高、尿量减少、体位性低血压、皮肤弹性差）。02体温过高与登革病毒感染引起的炎症反应有关（依据：持续高热，T＞38.5℃）。04焦虑与病情进展、知识缺乏及担心预后有关（依据：反复询问病情，家属过度消毒行为）。06护理诊断潜在并发症：登革休克综合征、急性肾损伤与血浆渗漏未控制、有效循环血量不足有关（依据：HCT持续升高、尿量＜0.5ml/kg/h）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，重点围绕“稳循环、防出血、控症状、缓焦虑”展开。1.体液不足：72小时内纠正有效循环血量，HCT降至40%以下，尿量≥0.5ml/kg/h动态监测：每2小时记录生命体征（包括体位性血压），每4小时测HCT（目标值38-42%）；使用量杯精确记录出入量（包括尿量、呕吐物、渗血量），每日称重（晨起空腹，同一时间）。精准补液：遵医嘱予林格液10ml/kg/h（前4小时），后根据HCT调整（若HCT持续＞42%且血压不稳，加用白蛋白10g静滴）；避免快速大量补液（警惕肺水肿，听诊双肺呼吸音Q4h）。护理目标与措施促进摄入：鼓励口服补液（ORS液500ml/2h，温度37℃左右，避免过冷刺激胃肠道），患者因口腔出血拒食时，予安素营养剂鼻饲（50ml/h泵入）。2.有出血加重的风险：48小时内皮肤黏膜出血无新增，PLT≥50×10⁹/L出血观察：每班次检查全身皮肤（重点下肢、背部）、口腔黏膜、鼻腔、牙龈，记录瘀点/斑数量及大小；观察尿液、粪便颜色（黑便提示上消化道出血，鲜红色便提示下消化道出血）；避免有创操作（如肌注、深静脉穿刺），静脉采血后按压6分钟以上。保护性措施：软毛牙刷刷牙（或生理盐水棉球清洁口腔），禁止抠鼻；饮食予温凉流质（如米汤、藕粉），避免粗糙、过热食物；指导患者避免用力排便（必要时予开塞露），咳嗽时按压腹部（减少腹压）。护理目标与措施药物护理：输注血小板时严格核对（ABO血型、Rh因子），20分钟内滴完（40-60滴/分），输注中观察有无寒战、皮疹（过敏反应）；静注维生素K1时缓慢推注（＞5分钟），监测PT/APTT变化。3.体温过高：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内正常物理降温优先：温水擦浴（避开胸腹部，重点颈部、腋窝、腹股沟），冰袋包裹毛巾置于头部（每30分钟更换部位防冻伤）；禁用酒精擦浴（刺激皮肤，加重出血风险）。谨慎药物降温：体温＞39℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（禁用阿司匹林、布洛芬，以免抑制血小板功能）；用药后30分钟测体温，观察出汗情况（及时擦干，更换衣物，避免受凉）。环境调控：病房温度24-26℃，湿度50-60%，减少盖被（以患者不寒战为宜）。护理目标与措施4.急性疼痛：2小时内VAS评分降至5分以下，24小时内降至3分非药物干预：协助取舒适体位（半卧位减轻头痛，屈膝侧卧位缓解肌肉痛），播放轻音乐（患者偏好的粤语歌单），指导家属按摩肩背部（避开瘀斑处）。药物镇痛：疼痛VAS≥6分时，予对乙酰氨基酚0.5g口服（与退热药物间隔4小时）；避免使用阿片类药物（抑制呼吸，掩盖休克症状）。5.焦虑：12小时内患者及家属能陈述3项疾病相关知识，配合治疗个体化沟通：用“拉家常”方式了解患者顾虑（“张哥，您最担心的是啥？是怕治不好，还是怕花钱？”），针对性解释：“登革热多数能治愈，您现在血小板虽然低，但我们用了血小板，很快会升上来；您妻子每天陪您，这就是最好的支持。”护理目标与措施家属教育：单独与患者妻子沟通：“蚊子只咬患者吗？不，伊蚊吸了患者血再咬健康人就会传染，所以重点是防蚊，不是隔离您丈夫。”示范正确防蚊方法（电蚊拍、蚊帐，不用杀虫剂喷患者）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理登革热的“危险窗口”在病程第3-7天（即热退前后），此阶段血浆渗漏最易进展为休克或器官衰竭。针对本例患者（病程第5天，已热退但HCT仍高），我们重点监测以下并发症：登革休克综合征（DSS）观察要点：每1小时测血压（平卧位+坐位）、脉搏（注意细速）、四肢末梢温度（皮肤湿冷提示休克早期）；若出现烦躁不安、意识模糊、尿量骤减（＜20ml/h），立即报告医生。应急护理：一旦血压＜80/50mmHg，立即取头低足高位（抬高下肢20-30），建立2条静脉通路（一条快速补液，一条输注血管活性药物），面罩吸氧（4-6L/min），监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）。严重出血观察要点：若患者突然呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便量＞200ml/次，或鼻腔出血＞10分钟不止，提示上消化道/鼻腔大出血；若出现头痛加剧、呕吐（喷射性）、意识障碍，警惕颅内出血（需立即行头颅CT）。应急护理：头偏向一侧（防误吸），冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入（50ml/次，Q2h）；鼻腔出血时用膨胀海绵填塞（动作轻柔，避免损伤黏膜）；颅内出血者绝对卧床，头抬高15-30，避免搬动，监测瞳孔、意识变化。急性肾损伤（AKI）观察要点：每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，或血肌酐＞基线值1.5倍，提示AKI；监测血钾（高钾血症可致心律失常）。护理措施：限制钾摄入（避免香蕉、橘子），遵医嘱予呋塞米20mg静推（观察尿量反应）；若出现无尿（尿量＜100ml/24h），配合准备血液净化（床边CRRT）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床边，握着他布满瘀点的手说：“张哥，明天就能回家了，但这3件事一定要记牢。”健康教育需“因人施教”，针对本例患者（文化程度不高、家庭环境特殊），我们重点强调：1.疾病知识：“登革热是伊蚊咬的，不是‘瘟疫’，您回家后不会传染给孩子，但要把家里的积水桶、旧轮胎清理干净（伊蚊在小积水里产卵）。”2.自我监测：“出院后2周内每天测2次体温，若又发烧、身上出新的红点子，或者尿少、变黑，马上来医院；血小板刚升上来，别干重活（比如搬砖），别撞着碰着（容易淤青）。”3.家庭防护：“给孩子穿长袖衣服、浅色裤子，睡前检查蚊帐有没有破洞；您妻子可以健康教育用驱蚊液（含避蚊胺的，喷在衣服上），但别喷在孩子脸上。”最后，我把打印好的“登革热康复注意事项”递给他：“看不懂的地方，让您妻子打电话问我（递名片）。”他眼眶有点红：“护士，谢谢你们，我一定注意。”08总结总结这次查房让我更深切地体会到：登革热的护理不是“按流程执行”，而是“动态观察+精准干预”的艺术。从张某的病例看，早