2025 脊柱结核查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025脊柱结核查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，脊柱结核仍是骨科与感染科交叉领域的常见病。记得去年门诊接诊过一位45岁的农民大哥，他捂着腰说“疼了大半年，以为是干活累的，贴膏药不管用，最近连翻身都费劲”，结果MRI显示L3-4椎体破坏、椎旁脓肿——这就是典型的脊柱结核。数据显示，我国脊柱结核占全身骨结核的40%-50%，好发于腰椎（约50%）、胸椎（30%），近年来随着人口流动加剧和耐药结核的出现，发病率呈缓慢上升趋势。这类患者常因“腰痛、低热、乏力”首诊，却易被误诊为腰椎间盘突出或腰肌劳损，延误治疗可能导致椎体塌陷、脊髓受压甚至截瘫。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：从早期识别到围手术期管理，从抗结核治疗监护到功能康复，护理贯穿全程，直接影响患者的预后和生活质量。今天的查房，我们以本科室近期收治的一例腰椎结核患者为切入点，系统梳理护理要点，希望能为大家提供参考。02病例介绍病例介绍患者张某，男，42岁，建筑工人，因“腰痛6月，加重伴左下肢麻木1周”于2025年3月15日入院。主诉：6个月前无诱因出现下腰部隐痛，活动后加重，休息可缓解，未重视；2月前出现夜间盗汗、午后低热（37.5-38℃），自服“感冒药”无效；1周前腰痛放射至左大腿后侧，伴左足背麻木，行走困难，遂来我院。既往史：否认结核病史，无糖尿病、高血压；吸烟10年（10支/日），偶饮酒；家庭支持良好，妻子陪同入院。查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；腰椎生理曲度变直，L3-4棘突压痛（+）、叩击痛（+），腰椎前屈、后伸活动受限（前屈仅20）；左下肢直腿抬高试验30（+），左足背感觉减退，踇背伸肌力4级（正常5级），膝腱反射正常，病理征未引出。病例介绍辅助检查：血常规示Hb112g/L（偏低），ESR55mm/h（正常0-20），CRP32mg/L（正常0-5）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结22mm×25mm）；腰椎MRI提示L3-4椎体骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁见3cm×4cm脓肿（T2高信号），硬膜囊受压；结核分枝杆菌DNA检测（PCR）阳性。治疗经过：入院后予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇“四联抗结核”（HREZ方案），同时予双氯芬酸钠缓释片镇痛、甲钴胺营养神经；3月20日在全麻下行“L3-4病灶清除+椎间植骨融合+椎弓根钉内固定术”，术中清除干酪样坏死组织及脓液约50ml，术后继续抗结核治疗，目前术后第7天，生命体征平稳，切口Ⅰ/甲愈合，左下肢麻木较前缓解，肌力恢复至4+级。03护理评估身体评估（术后第7天）生命体征：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg（平稳）。疼痛：VAS评分2分（静息），3分（翻身时），较术前（VAS7分）显著改善。活动能力：可在腰围保护下短时间坐起（每次≤30分钟），卧床时可轴线翻身，左下肢主动活动可，仍需协助如厕。神经功能：左足背感觉基本恢复，踇背伸肌力5级（正常），双侧膝腱反射对称，无大小便失禁。切口：敷料干燥，无渗液、红肿，愈合良好。心理社会评估患者术后初期曾因“担心手术效果”“害怕截瘫”出现焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），经责任护士每日30分钟心理疏导（讲解同类患者康复案例、示范功能锻炼），目前SAS评分降至40分（正常）；家属配合度高，妻子已掌握轴线翻身、饮食搭配方法。实验室及影像学评估术后1周复查：ESR32mm/h（较前下降），CRP15mg/L（下降）；腰椎正侧位X线示内固定位置良好，植骨块在位；超声示椎旁脓肿消失。04护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量——与结核慢性消耗（长期低热、盗汗）、食欲减退（抗结核药物胃肠道反应）有关（患者入院时BMI19.5kg/m²，属偏瘦）。通过系统评估，我们梳理出以下5项主要护理诊断，均基于“现存问题-相关因素”的逻辑链：躯体活动障碍——与腰椎稳定性下降（椎体破坏、内固定术后）、疼痛恐惧有关。急性疼痛（术后）——与手术创伤、病灶清除后组织水肿有关（术前疼痛主要因结核性炎症刺激神经）。焦虑——与疾病病程长（6个月）、对手术效果及预后不确定有关（术后初期表现明显）。潜在并发症：脊髓神经损伤、切口感染、深静脉血栓（DVT）——与结核病灶邻近脊髓（硬膜囊受压史）、手术切口暴露（腰椎血运丰富）、术后制动有关。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：术后3日内VAS评分≤3分，1周内疼痛缓解至可耐受水平措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布（200mgbid）口服，观察镇痛效果及胃肠道反应（如恶心、黑便）；疼痛加剧时（VAS＞4分），临时予地佐辛5mg肌注（避免长期使用阿片类药物影响胃肠功能）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、性质、诱因；卧床时在腰背部垫软枕（高度5-8cm），减轻腰椎压力；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力。动态评估：每4小时评估VAS评分，结合患者面部表情、肢体动作（如皱眉、蜷缩）综合判断，避免依赖单一评分。护理目标与措施（二）目标2：术后2周内独立完成轴线翻身，1个月内借助腰围行走50米措施：体位管理：术后6小时去枕平卧，6小时后予轴线翻身（2人协作：一人固定患者肩部，一人固定髋部，同步翻转，保持脊柱呈直线），每2小时翻身1次，避免压疮。支具使用：术后第3天佩戴定制腰围（硬质，上缘达肋缘，下缘至髂嵴），指导“三步起身法”——平卧→侧卧位→用肘支撑上半身→缓慢坐起，避免腰部扭曲。康复训练：术后第5天开始床上锻炼（股四头肌等长收缩：收缩3秒/次，10次/组，3组/日；直腿抬高：30-45，5秒/次，10次/组）；术后2周在护理人员搀扶下床边站立（每次5分钟，2次/日），逐步过渡到行走。护理目标与措施（三）目标3：术后2周内BMI≥20kg/m²，血清前白蛋白≥200mg/L措施：饮食指导：制定“高蛋白+高维生素”食谱（如早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+燕麦粥；午餐牛肉100g+西兰花+糙米饭；加餐核桃2颗+猕猴桃1个），避免辛辣、油腻（患者术前喜食辣椒，需耐心解释“辛辣刺激胃肠，影响营养吸收”）。药物辅助：予复方消化酶（2粒tid）改善食欲，监测空腹血糖（警惕吡嗪酰胺致高尿酸、利福平致肝损影响代谢）；若经口摄入不足，短期予肠内营养剂（瑞代，500ml/d）。家属参与：培训妻子“食物称量法”（用厨房秤控制肉、蛋摄入量），鼓励其变着花样做饭（患者说“妻子做的萝卜炖牛肉最香”），提升进食兴趣。目标4：住院期间无脊髓神经损伤、切口感染、DVT发生措施：脊髓神经监测：每班次评估双下肢肌力（0-5级）、感觉（痛温觉、触觉）、反射（膝腱、跟腱）及大小便功能，若出现肌力下降（如左下肢从5级降至4级）、麻木加重，立即通知医生（曾有1例患者术后6小时出现足背麻木，及时发现血肿压迫，二次手术清除后恢复）。切口护理：观察切口渗液（正常为淡血性，24小时≤50ml）、红肿（皮温＞周围2℃提示感染），严格无菌换药（术后前3天每日1次，之后隔日1次），指导患者咳嗽时用手按压切口（减少张力）。DVT预防：术后24小时开始使用气压治疗（30分钟/次，2次/日），指导踝泵运动（背伸-跖屈，10次/组，5组/日）；评估DVT风险（Caprini评分4分，中危），予低分子肝素4000IU皮下注射（qd），观察有无牙龈出血、瘀斑。目标5：术后1周内焦虑缓解（SAS评分≤40分）措施：认知干预：用“图文手册”讲解疾病转归（结核病灶清除后，规范抗结核1年治愈率＞90%）、内固定材料（钛合金，可终身留存），解答“钢钉会不会断？”“以后还能干活吗？”等疑问（患者最关心能否回工地）。社会支持：组织“病友交流会”，邀请术后3个月已恢复工作的患者分享经验（“我现在能搬20斤的砖，慢慢加量就行”）；鼓励家属参与护理（如协助翻身、喂饭），让患者感受到“不是一个人在战斗”。情绪疏导：观察患者“微表情”（如沉默、叹气时主动询问），用“共情式沟通”——“我知道您着急恢复，但咱们得慢慢来，就像种庄稼，浇水太急反而涝了”，拉近距离。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱结核的并发症可贯穿“术前-术中-术后”全程，需重点关注以下4类：截瘫（最严重）观察要点：术前因结核脓肿、死骨压迫脊髓，术后因血肿、植骨块移位导致。表现为双下肢肌力骤降（＜3级）、感觉丧失（如针扎无反应）、大小便失禁。护理：术前绝对卧床（硬板床），禁止随意搬动；术后24小时内每2小时评估神经功能，一旦发现异常，立即制动并联系医生（曾成功抢救1例术后血肿压迫患者，避免永久截瘫）。寒性脓肿破溃观察要点：术前椎旁脓肿（本例3cm×4cm）若未控制，可能穿破皮肤形成窦道（流出米粥样脓液）。表现为局部皮肤红肿、皮温升高、波动感（触诊如“水袋”）。护理：保持脓肿部位皮肤清洁干燥，避免挤压（曾有患者自行按压脓肿，导致脓液扩散至椎管）；若破溃，用无菌纱布覆盖，记录渗液量、性质，协助医生行脓肿穿刺引流（本例术前未破溃，术后脓肿消失）。压疮观察要点：因长期卧床（术前疼痛不敢动）、术后制动，骶尾部、髂嵴等骨突处易受压。表现为皮肤发红（Ⅰ期）、水疱（Ⅱ期）、溃烂（Ⅲ期）。护理：术前指导“三点支撑法”（双手、头部撑床，抬高臀部）每小时1次；术后使用气垫床（压力30mmHg），翻身时避免拖、拉、推，骨突处垫软枕（如骶尾部垫硅胶圈）。抗结核药物副作用观察要点：异烟肼（周围神经炎，如手足麻木）、利福平（肝损，如尿黄、乏力）、吡嗪酰胺（高尿酸，如关节痛）、乙胺丁醇（视神经炎，如视力下降）。护理：指导患者“晨起空腹服药（利福平需空腹），与其他药间隔1小时”；每周复查肝功能（ALT、AST）、肾功能（尿酸）、视力（本例术后2周查ALT45U/L，予护肝片口服后恢复）。07健康教育健康教育健康教育需“分阶段、个体化”，从入院到出院全程渗透，关键是让患者“听得懂、记得住、做得到”。住院期（术前-术后2周）疾病知识：用通俗语言解释“脊柱结核是结核菌‘吃’骨头”，强调“规范抗结核是根本，手术是清除坏死组织”，纠正“手术做了就不用吃药”的误区。用药指导：发放“药物副作用自查表”（附手足麻木、尿黄等图示），重点强调“不能漏服、不能自行停药”（曾有患者因“胃不舒服”停药，导致病灶复发）。活动指导：示范“正确起床姿势”（侧卧位→用肘撑→坐起），禁止“弯腰拾物”（可用拾物器），避免“久坐打麻将”（每次不超过1小时）。出院后（术后1个月-1年）康复锻炼：制定“3个月计划”——术后1-2月：腰围保护下行走（每日2次，每次10分钟，逐步加量）；术后3-6月：增加腰背肌锻炼（五点支撑法：仰卧，屈膝，用头、双肘、双足撑床，抬臀，5秒/次，10次/组）；术后6-12月：避免重体力劳动（如搬＞20斤重物），可做轻家务（扫地、做饭）。营养支持：强调“结核是‘消耗病’，要吃够”，推荐“每日1斤蔬菜、1个鸡蛋、200ml牛奶、3两瘦肉”，避免饮酒（加重肝损）。复诊计划：术后1、3、6、12个月复查腰椎X线（看植骨融合）、ESR/CRP（看结核活动）、肝肾功能（看药物副作用），若出现“腰痛加重、发热、下肢麻木”立即就诊。08总结总结查房结束时，我望着张某在病房走廊里扶着腰围缓慢行走，他妻