2025 颈椎骨折术后查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025颈椎骨折术后查房课件01前言前言清晨六点半，骨科病房的走廊已泛起微光。我捧着查房记录本走向12床，白色床帘后传来规律的呼吸声——那是56岁的李师傅，三天前刚做完颈椎前路减压植骨融合内固定术。作为他的责任护士，这已是我术后第7次系统查房。颈椎，这个连接头颅与躯干的"生命中枢"，稍有闪失便可能导致瘫痪甚至呼吸骤停；而颈椎骨折术后的护理，更像在走一根"精细的钢丝"，既要警惕脊髓二次损伤的风险，又要帮患者重建康复信心。这些年，随着交通意外和高处坠落伤增多，颈椎骨折患者逐年增加。我曾目睹过术后因体位不当导致内固定移位的教训，也见证过精心护理下患者从四肢麻木到重新握笔的奇迹。今天的查房，不仅是对李师傅个体的照护，更是一次对颈椎术后护理体系的复盘——从评估到干预，从并发症预防到康复指导，每个环节都环环相扣。让我们带着"如履薄冰"的谨慎和"春风化雨"的温度，一起走进这场关乎生命质量的守护。02病例介绍病例介绍李师傅，56岁，建筑工人，主因"高处坠落致颈部疼痛伴四肢麻木3小时"于2025年3月10日急诊入院。患者3米高处跌落时颈部过伸，急诊CT示C5椎体爆裂性骨折，椎体后缘骨块突入椎管约4mm；MRI提示C4-6脊髓受压，局部水肿信号（图1）。入院时查体：神清，颈托固定位，颈5棘突压痛（++），双上肢肌力3级（屈肘、伸腕无力），双下肢肌力4级（行走需扶拐），双侧肱二头肌反射减弱，痛温觉减退平面达锁骨下2cm，ASIA分级C级（不完全性脊髓损伤）。经多学科会诊（骨科、神经外科、麻醉科），于3月12日在全麻下行"颈前路C5椎体次全切除+自体髂骨植骨+钛板内固定术"，术中顺利，出血量200ml，术后带颈托返回病房。目前术后第3天，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），留置颈部引流管（术后24小时引流量80ml，病例介绍现为淡血性，24小时约30ml），伤口敷料干燥无渗液，双上肢肌力较前提升至4级（能持杯饮水），双下肢肌力5级（可在助行器辅助下短距离行走），主诉颈部术区胀痛（VAS评分3分），夜间睡眠可（约6小时/日），焦虑自评量表（SAS）评分45分（轻度焦虑）。03护理评估护理评估站在李师傅床前，我习惯先做"三维评估"——生理、心理、社会支持，这是制定护理方案的基石。生理评估神经功能：重点关注脊髓损伤平面及神经功能恢复。今日查体：双上肢肌力4级（C5：屈肘可对抗部分阻力；C6：伸腕可完成全范围活动），双下肢肌力5级（髋、膝、踝各关节活动正常）；痛温觉减退平面降至乳头连线水平；双侧hoffman征（-），提示脊髓压迫缓解，水肿逐渐消退。但仍需警惕迟发性神经功能恶化。呼吸功能：颈椎骨折尤其是C3-5节段损伤可能累及膈神经（C3-5支配膈肌）。李师傅损伤节段为C5，虽未出现呼吸肌无力，但术后因颈部制动、疼痛不敢深呼吸，需评估呼吸频率（18次/分，规则）、胸廓活动度（双侧对称，约3cm）、血氧饱和度（SpO298%，未吸氧状态），听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，暂未出现呼吸功能障碍。生理评估伤口与引流：术区敷料干燥，无渗血渗液；引流管通畅，固定于床旁（低于伤口20cm），引流液呈淡红色，24小时量30ml（较前减少），无浑浊或脑脊液样改变（澄清、无色、易凝固为脑脊液特征）。需动态观察引流液性状，警惕脑脊液漏（若引流量突然增多、颜色变清需立即报告医生）。疼痛与活动：颈部术区胀痛（VAS3分），咳嗽或转头时加重；双下肢可自主活动，双上肢能完成进食、持物等日常动作，但精细动作（如系纽扣）仍困难；体位为平卧位（床头抬高15），轴线翻身规范（家属协助时能保持头-颈-躯干一条直线）。心理评估李师傅是家里的顶梁柱，术前反复问"还能回去干活吗？"。术后虽肌力恢复，但看到床头"轴线翻身"的标识仍显紧张，今早查房时他说："护士，我刚才想自己挪挪枕头，又怕脖子歪了。"SAS评分45分提示轻度焦虑，主要源于对康复效果的不确定和对二次损伤的恐惧。社会支持妻子全程陪护，能复述轴线翻身要点；儿子在外地工作，每日视频关心；家庭经济状况良好（有职工医保），但李师傅担心"住院时间长了花钱多"。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：有脊髓损伤加重的风险——与术后脊髓水肿、内固定移位、不当体位有关（依据：C5爆裂骨折病史，脊髓受压史，患者存在自主调整体位的需求）。低效性呼吸型态潜在——与颈部制动、疼痛抑制呼吸深度有关（依据：术后不敢深呼吸，胸廓活动度3cm，低于正常4-5cm）。急性疼痛——与手术创伤、局部组织水肿有关（依据：VAS评分3分，咳嗽时加重）。躯体活动障碍——与神经功能未完全恢复、颈部制动有关（依据：双上肢精细动作障碍，需协助完成部分生活护理）。焦虑——与担心康复效果及经济负担有关（依据：SAS评分45分，反复询问"何时能出院"）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对李师傅，我们制定了"3天-7天-14天"分层目标，并匹配个性化措施。有脊髓损伤加重的风险目标：住院期间未发生脊髓二次损伤（至术后14天出院前）。措施：体位管理：严格轴线翻身（每2小时1次），翻身时由2人协作——一人固定患者头部（双手托住枕部与下颌），另一人扶肩与髋部，同步翻转，保持头-颈-躯干成一直线；平卧时颈后垫软枕（高度与患者肩部同宽），侧卧位时颈部与躯干平行，避免扭转。今日查房发现家属翻身时曾单独搬动患者上半身，已现场示范并指导正确方法。活动限制：告知患者及家属"三不"原则——不自行调整颈托（需护士协助）、不突然转头（如接听身后电话）、不做"点头""仰头"动作（需整体转动上半身）。李师傅今早想取床头柜上的水杯，被家属及时制止，改为护士协助递至手中。有脊髓损伤加重的风险神经功能监测：每4小时评估一次肌力、感觉（重点检查C5-7支配肌群：屈肘、伸腕、握力）及反射（肱二头肌、肱三头肌反射），并与前次结果对比。今日10:00评估显示双上肢肌力较晨间无下降，握力可捏扁空矿泉水瓶（较昨日进步）。低效性呼吸型态（潜在）目标：术后7天内胸廓活动度恢复至4-5cm，呼吸平稳。措施：呼吸训练：指导腹式呼吸（双手放于腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气，每日3次，每次10分钟）；利用呼吸训练器（吹气球替代），鼓励患者"吹到气球直径20cm"（今日已能吹至15cm）。疼痛管理：VAS≥4分时遵医嘱予塞来昔布200mg口服（李师傅目前3分，暂未用药）；咳嗽时指导用手按压颈部术区（"双手托住脖子，像抱个鸡蛋"），减少震动痛。急性疼痛目标：术后3天内VAS评分≤2分。措施：非药物干预：颈部冰袋冷敷（术后48小时内，每次15分钟，间隔1小时），今日已改为热敷（促进血液循环）；播放轻音乐（李师傅爱听豫剧，已下载《朝阳沟》片段），转移注意力。药物干预：密切观察疼痛变化，若评分≥4分，及时联系医生调整用药（目前未使用）。躯体活动障碍目标：术后14天内可独立完成进食、洗漱等日常活动。措施：上肢功能训练：从被动活动（护士辅助屈伸肘、腕关节）过渡到主动训练（抓握弹力球，每日3组，每组10次）；今日已能完成主动伸腕动作，弹力球可捏扁1秒。生活辅助：将常用物品（水杯、遥控器）放于患者健侧手可及处（床头柜上层）；指导使用长柄梳（避免颈部后仰），今日李师傅已尝试用长柄梳梳头，虽缓慢但能完成。焦虑目标：术后7天内SAS评分≤40分。措施：认知干预：用模型演示颈椎结构（"您的骨头就像被重新搭好的积木，钛板是‘固定架’，3个月后骨头长结实就更稳了"）；展示同类患者康复案例（隔壁床王大爷术后2周已能自己吃饭，1个月后出院）。家庭支持：与李师傅妻子沟通，鼓励她多分享儿子的工作进展（"昨天您儿子说项目快收尾了，能多陪您几天"）；联系李师傅的工友视频问候（"老张说等您好了一起喝两盅"），让他感受到社会支持。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理颈椎术后并发症如同"暗礁"，需24小时警惕。结合李师傅情况，我们重点关注以下4类：脊髓水肿/二次损伤观察要点：肌力突然下降（如从4级降至3级）、感觉减退平面上升（如从乳头连线升至锁骨下）、出现新的麻木或疼痛（如双手指尖突然刺痛）、尿潴留或便秘（脊髓圆锥受压表现）。护理：严格落实轴线翻身，避免颈部过屈过伸；监测体温（脊髓水肿可能伴低热，若T＞38.5℃需警惕感染）；遵医嘱予甘露醇125mlq12h脱水（今日已用第5次，未出现尿量减少等肾损伤表现）。脑脊液漏观察要点：伤口敷料渗液增多（＞50ml/24h）、引流液颜色变清（像清水或淡茶水）、患者主诉"低头时头痛加重"（脑脊液压力降低）。护理：一旦发现，立即去枕平卧（床头抬高≤10），通知医生；保持伤口清洁（用无菌纱布覆盖，避免污染）；避免用力咳嗽、打喷嚏（可按压腹部减少震动）；李师傅目前引流液性状正常，暂未出现。肺部感染观察要点：体温升高（＞37.5℃）、咳嗽咳痰（痰液变黄稠）、肺部听诊湿啰音、SpO2＜95%。护理：每2小时叩背排痰（从下往上，空心掌）；鼓励深呼吸（每日做"吹气球"训练）；李师傅今日痰液为白色稀痰，量少，双肺呼吸音清。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、腓肠肌压痛（Homan征阳性）。护理：术后6小时开始踝泵运动（勾脚-伸脚，每日3组，每组20次）；使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；李师傅双下肢周径对称（左38cm，右38cm），皮肤温度正常。07健康教育健康教育查房最后，我坐在李师傅床旁，把健康教育内容编成"五字诀"——"托、动、防、查、心"，帮他记忆：托：颈托要"会戴""颈托是您的‘第二颈椎’，术后3个月内必须24小时佩戴（除洗澡外）。戴的时候先固定下颌，再调后片，松紧以能放入1指为宜。睡觉要选低枕头（一拳高），把颈托垫在枕头上，保持脖子中立位。"李师傅摸了摸颈托说："难怪昨天我自己调松了，护士说不对，现在知道要留一指缝了。"动：锻炼要"渐进""上肢锻炼从抓筷子开始，下周可以尝试端碗（别太满）；下肢每天走5分钟，慢慢加到10分钟。记住‘三不’——不拎重物（＞2kg）、不做‘回头望月’动作、不突然急刹车（坐车要系好安全带）。"李师傅妻子插话："他总想着早点干活，我得盯着他。"防：异常要"早识""如果出现手突然没劲、脖子剧痛、伤口渗水、发烧超过38℃，一定要马上来医院。家里备个体温计，每天量两次。"我递给他一张"预警症状卡"，上面画着简单的图示。查：复诊要"按时""术后1个月、3个月、6个月要来拍X光，看看骨头长的情况。片子要保存好，下次带来给医生对比。"李师傅点头："记在手机日历里了，不会忘。"心：心态要"放宽""神经恢复像种子发芽，得慢慢来。您现在能自己喝水，就是大进步！回家后多和老伙计聊聊天，别总闷着。"李师傅笑了："护士，听你这么说，我心里踏实多了。"08总结总结合上查房本，李师傅正握着妻子的手看窗外的玉兰树。这株玉兰是他入院当天开的，现在已繁花满枝——正如他的康复，虽慢却坚定。颈椎骨折