2025 脑梗死护理查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025脑梗死护理查房课件01前言前言站在2025年的护理岗位上回望，脑梗死（又称缺血性脑卒中）仍是我国成年人致残、致死的首要病因。国家卫健委最新统计显示，我国脑梗死发病率已突破200/10万，且呈现年轻化趋势——我曾接触过最年轻的患者仅32岁，因长期熬夜、高血压未规范管理突发卒中。更令人揪心的是，约70%的幸存者遗留不同程度功能障碍，从肢体偏瘫到吞咽困难，从语言障碍到认知衰退，每一个数字背后都是一个家庭的挣扎。作为临床护理工作者，我们深知：脑梗死的救治是“时间窗”的赛跑，但康复与功能恢复的“黄金期”更需要护理的精准介入。从急性期的生命支持，到恢复期的功能重建，再到长期的健康管理，护理贯穿全程。今天的查房，我们以本科室近期收治的一例典型脑梗死患者为切入点，系统梳理护理思维与实践，既是对既往经验的总结，也是为应对日益复杂的临床需求积累经验——毕竟，每一个细节的优化，都可能改写患者的康复轨迹。02病例介绍病例介绍先带大家认识我们的“老熟人”张叔。68岁男性，退休教师，2025年3月15日因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”入院。家属描述：晨起如厕时突感右下肢发沉，扶墙站立时摔倒，右手持物掉落，说话含糊似“大舌头”，无头痛、呕吐，无抽搐。既往有高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖），吸烟30年（20支/日），偶饮酒。急诊查体：BP175/105mmHg，神志清楚，不完全运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级（上肢持物不能，下肢可抬离床面但不能抗阻），肌张力减低，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分8分（属于中度神经功能缺损）。急诊头颅CT未见出血灶，DWI-MRI提示左侧额颞叶新发梗死灶（责任血管为大脑中动脉分支）。入院诊断：左侧大脑中动脉供血区脑梗死（急性期）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。病例介绍入院后予阿替普酶静脉溶栓（发病4.5小时内，符合适应症），溶栓后24小时启动阿司匹林+氯吡格雷双抗血小板，强化他汀降脂，调控血压（目标140/90mmHg左右）、血糖（空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。目前入院第7天，病情平稳，进入恢复期，但仍存在右侧肢体肌力4级（上肢抬举过肩但力量弱，下肢可独立行走但步态不稳）、言语清晰度改善但仍需家属补充表达，吞咽功能正常（洼田饮水试验1级）。03护理评估护理评估护理评估是制定计划的“地图”，我们从生理、心理、社会多维度展开。生理评估生命体征：入院时BP175/105mmHg，现138/88mmHg（药物控制后）；HR78次/分，律齐；T36.5℃；SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。神经功能：意识清楚（GCS评分15分），定向力完整；右侧中枢性面舌瘫；右侧肢体肌力上肢4级（MMT评分）、下肢4+级，肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级）；腱反射右侧活跃，左侧正常；痛温觉右侧减退；NIHSS评分现为4分（较前改善）。基础疾病：高血压未规律管理（近期未监测）、糖尿病血糖控制不佳（入院空腹血糖11.2mmol/L，现7.5mmol/L）。生理评估并发症风险：卧床期（前3天）曾有咳嗽无力，双肺底少许湿啰音（现消失）；双下肢静脉超声未见血栓；Braden压疮风险评分16分（低度风险）；Morse跌倒风险评分45分（中度风险）。心理社会评估张叔是退休教师，性格要强，发病前生活完全自理，常帮子女照顾孙辈。入院初期情绪低落，曾说“成了累赘”，拒绝配合康复训练；老伴65岁，务农，文化程度低，对疾病认知仅停留在“中风”层面；儿子在外地工作，每周探望1次，家属更关注“能不能恢复到从前”，对康复周期缺乏耐心。日常生活能力（ADL）Barthel指数评估：进食5分（需部分帮助）、穿衣0分（完全依赖）、转移10分（需1人协助）、行走5分（需扶拐）、如厕5分（需协助），总分30分（重度功能障碍）。这些数据像一面镜子，照出了患者当前的核心需求：不仅是生理功能的恢复，更是心理重建与家庭支持系统的完善。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提炼出5项主要护理诊断（按优先级排序）：躯体活动障碍与左侧大脑半球梗死致右侧肢体运动神经损伤有关（依据：右侧肌力4级、ADL评分30分）。语言沟通障碍与左侧额下回后部（Broca区）损伤致运动性失语有关（依据：言语含糊、需家属补充表达）。潜在并发症：脑水肿/颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓（DVT）（依据：急性期梗死面积较大、卧床期咳嗽反射减弱、高龄、糖尿病）。焦虑与突发功能障碍、担心预后及家庭负担有关（依据：情绪低落、拒绝康复训练、自述“累赘”）。知识缺乏（疾病管理）与患者及家属对脑梗死复发预防、康复训练认知不足有关（依据：高血压未规律服药、糖尿病未监测血糖、家属追问“何时能好”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“踮脚能够到的灯”，既要有挑战性，又需可量化、可实现。我们为张叔制定了2周短期目标（入院第7-21天）与3个月长期目标，并针对性落实措施。躯体活动障碍目标：2周内右侧上肢肌力达4+级（可持勺进食），下肢肌力5级（独立行走50米无辅助）；3个月内Barthel指数提升至60分（中度功能障碍，部分自理）。措施：早期康复介入（入院24小时生命体征平稳后启动）：良肢位摆放（患侧肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢稍内旋，膝下垫软枕防过伸），每日6次，每次30分钟；关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），从近端到远端，每个关节5-10次/组，3组/日，避免暴力牵拉。渐进式主动训练（入院第3天肌力恢复至3+级时）：坐起训练（床头抬高从30→60→90，每次15分钟，2次/日）；床边站立（双足平踏，家属/护士保护腰部，每次5分钟，3次/日）；平行杠内行走（患侧下肢重心转移训练，配合口令“重心左移→迈右腿→重心右移→迈左腿”）。躯体活动障碍辅助工具使用：定制踝足矫形器（AFO）预防足下垂；提供四脚拐（稳定支撑），训练时强调“三点步态”（拐→患足→健足）。语言沟通障碍目标：2周内可说出3-5字短句（如“我要喝水”），能理解简单指令；3个月内完成日常需求表达（如“帮我拿毛巾”）。措施：刺激疗法：每日3次，每次20分钟，从单字（如“爸”“妈”）→词语（“吃饭”“喝水”）→短句（“我要上厕所”）递进，配合口型示范、手势提示（如指水杯+“喝”）。交流板辅助：制作图文卡（含“吃饭”“疼”“休息”等关键词+图片），鼓励患者用手指或点头回应。家属参与：指导老伴每天陪患者读报10分钟（选择患者熟悉的教育类内容），重点练习“主谓结构”短句（如“今天天气好”）。潜在并发症预防脑水肿/颅内压增高：密切观察意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、头痛程度（数字评分法NRS）及生命体征（尤其血压波动）。若出现意识淡漠、双侧瞳孔不等大（>1mm）、剧烈头痛伴呕吐（喷射性），立即通知医生，配合甘露醇快速静滴（20%甘露醇125mlq8h，需30分钟内滴完，监测肾功能）。01肺部感染：入院前3天每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），鼓励有效咳嗽（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽）；雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）bid，稀释痰液；监测体温、痰液性状（若变黄稠、量增多，及时留取标本送检）。02DVT：卧床期使用间歇充气加压装置（IPC）bid，每次30分钟；指导踝泵运动（背屈→跖屈→内翻→外翻，每个动作保持5秒，20次/组，5组/日）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值>2cm或皮肤发红、皮温升高，立即报告。03焦虑干预目标：1周内焦虑自评量表（SAS）评分<50分（轻度焦虑），主动配合康复训练。措施：共情沟通：第一次拒绝训练时，我坐在床旁说：“张叔，我能理解您现在的难受——以前您站在讲台上滔滔不绝，现在连拿杯子都费劲，换作是我也会急。但您看，昨天您右手能抬到肩膀了，这就是进步呀！”他红着眼眶没说话，但第二天主动问：“护士，今天练什么？”成功体验强化：每次训练后记录“小成就”（如“今天多走了5步”“说了‘谢谢’”），贴在床头白板上，家属探望时一起“点赞”。家属教育：单独与老伴沟通：“您别急着问‘什么时候好’，多夸他‘今天比昨天强’，他需要的是你们的信心。”现在老伴常说：“老张，你昨天还扶着走，今天都能自己拿勺子了！”知识缺乏管理目标：2周内患者及家属能复述“三规律”（规律服药、规律监测、规律复诊），掌握血压/血糖监测方法。措施：个性化宣教：用“小卡片”代替长文字：血压“≤140/90”、空腹血糖“6-8”、餐后“8-10”；阿司匹林“晨起空腹”、氯吡格雷“晚饭后”、他汀“睡前”；重点标注“漏服不补双倍”。操作示范：手把手教老伴用电子血压计（袖带与心脏平齐，充气至桡动脉搏动消失+20mmHg），用血糖仪（消毒手指侧面，采血后15秒读值），现场考核2次确保掌握。复发预警：画“FAST”示意图（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time立即就医），强调“发病4.5小时内溶栓是关键”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑梗死的并发症像“暗礁”，需时刻警惕。张叔入院2周内，我们重点防范了以下问题：1.肩手综合征（SHS）：入院第5天，发现患者右肩肿胀、皮温升高，触痛（+）。这是因患侧肢体活动减少、静脉回流障碍所致。立即调整良肢位（避免患侧受压），予气压治疗（低压力模式）bid，指导家属用软毛巾从指尖向近端“捋”上肢（促进淋巴回流），3天后肿胀消退。2.便秘：因长期卧床、进食减少，第4天未排便。我们予腹部按摩（顺时针绕脐，5分钟/次，3次/日），饮食中增加燕麦、火龙果（患者无吞咽障碍），第5天排便1次（软便）。3.睡眠障碍：患者因担心“睡过去醒不来”，前3天每晚仅睡3小时。我们指导“睡前仪式”：温水泡脚10分钟、听轻音乐（选择他从前爱听的《茉莉花》）、关闭病房大灯（并发症的观察及护理留壁灯），3天后睡眠延长至6小时。这些“小插曲”让我们更深刻体会到：并发症预防不仅是“按流程做”，更要“用心观察”——患者一个皱眉、一次触摸患侧肢体的动作，都可能是并发症的早期信号。07健康教育健康教育健康教育不是“发手册”，而是“种种子”——要让患者和家属把“健康管理”内化成习惯。我们分三阶段推进：1.急性期（入院1-7天）：重点是“保命+信任”。告知“绝对卧床（前3天）的意义”（减少脑耗氧）、“溶栓后24小时内避免按压穿刺点”（防出血）；用通俗语言解释“为什么血压不能降太低”（脑灌注不足加重梗死）。2.恢复期（入院8-30天）：聚焦“康复+预防”。教会家属“家庭康复三步骤”：晨起被动活动→上午主动训练→下午日常功能练习（如拿筷子、穿脱衣）；强调“戒烟是‘刚需’”（张叔入院第10天，在护士和儿子的鼓励下，掐灭了最后一支烟）。健康教育3.出院前（入院28-30天）：落实“落地计划”。制定《出院后日程表》：7:00测血压→8:00服药→9:00康复训练（30分钟）→12:00测餐后血糖→15:00社区康复（已联系社区医院）→19:00家庭沟通（读报10分钟）；预约1个月后门诊复查（头颅MRI、血常规、凝血功能）；留下科室电话：“有问题随时打，我们24小时在线。”08总结总结今天的查房，从张叔的病例出发，我们梳理了脑梗死护理的“全链条”：从前言的行业背景，到病例的具体呈现；从评估的细致入微，到诊断的精准推导；从措施的个性化制定，到并发症的动态防控；从健康教育