2025 皮肤学肝脏疾病相关皮肤表现查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学肝脏疾病相关皮肤表现查房课件01前言前言作为临床护理工作者，我常想起带教老师说过的一句话：“皮肤是人体最大的器官，也是疾病最直观的‘镜子’。”肝脏疾病尤其如此——从黄疸到蜘蛛痣，从皮肤瘙痒到肝掌，这些看似“表面”的皮肤改变，往往是肝脏功能受损的“信号灯”。近年来，随着慢性肝病发病率的上升（如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等），其相关皮肤表现的识别与护理已成为皮肤科与肝病科交叉领域的重要课题。今天的查房，我们将围绕一例“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期合并皮肤多系统损害”的患者展开。通过病例回顾、护理评估到干预措施的全流程梳理，希望能帮助大家更深入理解“肝-皮肤轴”的关联，掌握肝脏疾病相关皮肤表现的观察要点与个性化护理策略。毕竟，对这类患者而言，缓解皮肤症状不仅是减轻痛苦的“第一步”，更是改善整体生活质量、促进疾病管理的关键环节。02病例介绍病例介绍让我们先认识今天的主角——张叔，58岁，男性，因“反复皮肤瘙痒2月，加重伴眼黄、尿黄1周”于2024年11月15日收入我科。主诉与现病史张叔自述2个月前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以夜间为甚，常因抓挠导致皮肤破溃；1周前发现眼白、尿液发黄，食欲下降（饭量从每餐2两减至1两），伴乏力、腹胀，无发热、腹痛。自服“止痒药膏”（具体不详）无效，遂来就诊。既往史与个人史有“乙肝小三阳”病史20年，未规律抗病毒治疗；否认酒精、药物滥用史；吸烟20年（10支/日），已戒3年；务农，居住环境潮湿。入院查体T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮肤中度黄染（以躯干、四肢明显），颈部、上胸部可见3-5个直径约2-3mm的蜘蛛痣（按压中心褪色，主诉与现病史松压后复现）；双手掌大鱼际、小鱼际及指腹皮肤发红（肝掌阳性）；双下肢皮肤可见散在抓痕、血痂，右小腿胫前有一处2cm×3cm的破损面，局部少量渗液，无脓性分泌物；巩膜重度黄染；腹部膨隆（移动性浊音阳性），肝肋下未及，脾肋下2cm；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查肝功能：总胆红素（TBil）186μmol/L（正常值3.4-17.1），直接胆红素（DBil）120μmol/L（正常值0-6.8），谷丙转氨酶（ALT）125U/L（正常值0-40），谷草转氨酶（AST）150U/L（正常值0-40），白蛋白（ALB）28g/L（正常值35-55）；乙肝病毒DNA定量5.2×10⁴IU/mL；腹部B超：肝硬化、脾大、腹腔积液（深度约5cm）；皮肤镜检查：皮肤表面可见密集抓痕，角质层增厚，未见真菌感染迹象。主诉与现病史初步诊断慢性乙型肝炎肝硬化（失代偿期）、胆汁淤积性黄疸、皮肤瘙痒症、低蛋白血症、腹腔积液。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”——既要关注皮肤损害的细节，也要追踪肝脏功能的动态变化，更不能忽视患者的心理状态。健康史评估通过与张叔及家属沟通，我们补充了关键信息：他近5年未复查乙肝病毒载量及肝功能（“觉得没症状就不用管”）；瘙痒初期以为是“过敏”，自行用肥皂热水烫洗（这可能加重了皮肤屏障损伤）；因皮肤黄染被邻居议论“像得了‘怪病’”，近1个月情绪低落，夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时）。身体状况评估（重点皮肤）黄疸程度：采用黄疸指数仪测量，前额皮肤黄疸值18mg/dL（正常＜5），提示中重度黄疸；观察巩膜、口腔黏膜黄染均明显，符合胆汁淤积特征。蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣分布于上腔静脉引流区域（颈、胸），数量较1周前门诊就诊时增加2个，提示肝功能进一步恶化；肝掌呈对称性，按压后褪色，与高雌激素血症相关。皮肤完整性：双下肢抓痕深度不一（浅层至真皮浅层），右小腿破损面边缘不规整，周围皮肤轻度红肿（无皮温升高、脓性分泌物，暂未合并感染）；全身皮肤干燥脱屑（鳞屑覆盖面积约30%体表面积），符合胆汁酸沉积导致的皮肤屏障功能障碍。其他体征：双下肢水肿（与低蛋白血症、门脉高压相关），加重了皮肤受压风险；腹腔积液导致腹部膨隆，腹部皮肤张力增高，易出现妊娠纹样裂纹（已观察到下腹部有2条淡红色裂纹）。心理社会评估张叔坦言：“看着自己皮肤又黄又破，不敢照镜子，也不想出门。”家属反映他常独自叹气，甚至说“治不好就算了”。这提示存在明显的焦虑、抑郁情绪，且自我形象紊乱已影响其社会功能。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：有皮肤完整性受损/皮肤完整性受损的危险（与胆汁淤积性瘙痒、患者抓挠行为、低蛋白血症导致的皮肤营养不良有关）——依据：现有抓痕、破损面，皮肤干燥脱屑，低白蛋白血症（ALB28g/L）。舒适度改变：皮肤瘙痒（与胆汁酸、胆红素等代谢产物沉积于皮肤，刺激神经末梢有关）——依据：患者主诉“夜间痒得睡不着”，瘙痒视觉模拟评分（VAS）8分（0-10分）。体液过多（与肝硬化门脉高压、低蛋白血症导致的腹腔积液、下肢水肿有关）——依据：移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，ALB降低。护理诊断自我形象紊乱（与黄疸、肝掌、蜘蛛痣等皮肤外观改变有关）——依据：患者拒绝照镜子、回避社交，情绪低落。营养失调：低于机体需要量（与肝功能受损导致消化吸收障碍、食欲下降有关）——依据：体重1个月内下降3kg（从65kg降至62kg），ALB28g/L。焦虑（与疾病预后不确定、皮肤症状影响生活质量有关）——依据：患者自述“担心治不好”，睡眠质量差（PSQI评分12分，正常≤7）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张叔的情况，我们制定了2周短期目标与1个月长期目标，并匹配了个性化措施。目标1：2周内皮肤瘙痒VAS评分降至≤3分，破损面无感染，1个月内皮肤完整性恢复（抓痕愈合，无新破损）措施：环境与行为干预：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%（减少皮肤水分蒸发）；为张叔修剪指甲（长度＜0.5cm），戴棉质手套（防夜间无意识抓挠）；指导“拍打替代抓挠”（用指腹轻拍瘙痒部位），并在床头贴提示卡。护理目标与措施皮肤护理：每日用37-38℃温水擦浴（禁用肥皂、沐浴露），擦后3分钟内全身涂抹含神经酰胺的保湿乳（重点小腿、背部）；破损面用生理盐水清洗后，覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、促进愈合），每日换药1次；水肿部位抬高双下肢（30），使用防压疮气垫床（降低皮肤受压）。药物协同：遵医嘱予熊去氧胆酸（降低胆汁酸浓度）、考来烯胺（结合肠道胆汁酸），同时口服氯雷他定（抗组胺）；观察药物副作用（如考来烯胺可能引起便秘，需指导多饮水、吃高纤维食物）。目标2：1周内腹腔积液减少（腹围缩小≥5cm），双下肢水肿减轻措施：护理目标与措施饮食管理：低盐饮食（每日钠摄入＜2g），限制水分（每日入量=前1日尿量+500mL）；补充优质蛋白（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），但需警惕血氨升高（监测血氨，若＞50μmol/L则限制蛋白质）。体位与监测：取半卧位（改善呼吸），每日晨起空腹测体重、腹围（标记测量位置），记录24小时出入量（目标尿量＞1500mL/日）。用药护理：遵医嘱输注白蛋白（10gqod）后静推呋塞米（20mg），观察尿量变化及电解质（尤其是血钾），避免低钾加重肝性脑病风险。目标3：2周内患者能正视皮肤改变，主动参与护理（如自己涂抹保湿乳）措施：护理目标与措施认知干预：用图片对比（展示胆汁淤积性瘙痒的皮肤表现）向张叔解释“皮肤黄染、蜘蛛痣是肝脏功能的反映，规范治疗后可能减轻”；播放同类患者康复案例（重点展示皮肤改善过程）。心理支持：每日晨间护理时主动询问感受（如“昨晚痒得轻些吗？”），鼓励表达情绪；联系科室“肝病患者互助小组”，安排一位已康复的老患者视频交流（“我当时比你还黄，现在指标都正常了”）。参与式护理：教张叔家属如何正确涂抹保湿乳，并让他自己尝试（从手臂开始），完成后给予肯定（“今天涂得很均匀，皮肤看起来润多了”）。目标4：1个月内体重稳定（±1kg），ALB升至32g/L以上措施：护理目标与措施饮食指导：制定个性化食谱（如早餐：小米粥+蒸蛋；午餐：清蒸鱼100g+软米饭100g+青菜；加餐：无糖酸奶100mL），避免粗糙、坚硬食物（防食管胃底静脉曲张破裂）。营养监测：每周测前白蛋白（反映短期营养状况），若持续下降，联系营养科调整肠内营养制剂（如短肽型营养液）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝脏疾病相关皮肤表现的背后，往往隐藏着病情恶化的风险。我们重点关注以下并发症：皮肤感染（最常见）观察要点：破损面是否出现红肿热痛、渗液增多或变浑浊，体温是否升高（＞37.5℃），白细胞计数是否上升。护理：严格无菌操作换药，指导患者及家属“手卫生”（接触皮肤前用免洗消毒液）；若感染发生，遵医嘱局部使用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素（避免肝毒性药物如四环素）。肝性脑病（与血氨升高相关）观察要点：患者是否出现性格改变（如沉默变急躁）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤；监测血氨、肝功能。护理：限制蛋白质摄入（血氨升高时），保持大便通畅（乳果糖口服，避免便秘导致氨吸收增加）；躁动时使用床栏保护，避免坠床。3.上消化道出血（与门脉高压性胃病、食管胃底静脉曲张有关）观察要点：有无呕血、黑便，血压是否下降（＜90/60mmHg），心率是否增快（＞100次/分）；观察腹部是否有压痛、反跳痛（警惕腹腔积液感染）。护理：指导软食，避免过热、过烫食物；若发生出血，立即禁食、建立静脉通道，遵医嘱使用生长抑素，准备三腔二囊管。07健康教育健康教育出院前的健康教育是延续护理效果的关键。我们为张叔制定了“个性化健康手册”，重点强调以下内容：疾病知识解释“乙肝-肝硬化-肝癌”的进展风险，强调抗病毒治疗的重要性（“必须按时吃恩替卡韦，不能自行停药”）。说明皮肤症状与肝功能的关系（“黄疸减轻、瘙痒缓解，通常提示肝功能在好转”）。皮肤护理日常：温水洗澡（每日1次，每次≤10分钟），禁用肥皂；擦身后立即涂抹保湿乳（推荐无香精、无酒精的医用级产品）。瘙痒时：用冷毛巾湿敷（避免热敷加重瘙痒），或轻拍代替抓挠；若VAS评分＞5分，及时就诊（调整药物）。生活方式饮食：低盐（每日盐＜5g）、优质蛋白（每日1.2g/kg体重）、高维生素（新鲜果蔬）；避免腌制、油炸食物。休息：保证每日8小时睡眠，避免劳累（可散步，但避免爬山、搬运重物）。随访计划出院后2周复查肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超；每月测体重、腹围（记录在手册的表格里）。出现以下情况立即就诊：皮肤破损化脓、呕血/黑便、意识模糊、尿量＜500mL/日。08总结总结查房接近尾声，张叔的变化让我感慨——入院时他缩在病床上不敢抬头，现在已能坐在床边和家属有说有笑，右小腿的破损面也结痂了。这让我更深刻理解：护理肝脏疾病患者，不仅要“护