2025 皮肤学皮肤病的护理培训基地建设查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训基地建设查房课件01前言前言站在2025年的春天，我望着护理培训基地新挂的“皮肤专科护理示范中心”铜牌，指尖轻轻拂过边缘的烫金纹路，耳边又回响起三年前科室晨会上主任的话：“皮肤病不是‘小毛病’，它直接影响患者的生活质量，甚至心理健康——而优质的护理，是打开患者心门的第一把钥匙。”这三年来，我们从一间不足20平米的示教室起步，到如今拥有模拟病房、VR创面护理训练系统和全国皮肤专科护士进修基地，每一步都踩着临床的痛点：曾见过银屑病患者因反复脱屑不敢参加女儿婚礼，见过特应性皮炎患儿因夜间瘙痒抓得满床血痕，也见过老年带状疱疹患者因神经痛彻夜难眠……这些真实的场景让我们确信：皮肤护理不仅是“换药、涂药”，更是一门融合了医学、心理学、人文关怀的综合学科。今天的查房，我们以一例“泛发性寻常型银屑病合并焦虑状态”的患者为切入点，从评估到干预，从并发症预防到长期管理，既是对临床护理路径的复盘，也是为培训基地新学员示范“如何用护理的温度，让皮肤病治疗更完整”。02病例介绍病例介绍先给大家介绍今天的主角——张女士，42岁，企业行政主管。她是今年3月12日入院的，主诉“全身红斑、脱屑伴瘙痒10年，加重2周”。我至今记得她第一次走进病房时的模样：浅灰色高领毛衣裹得严严实实，连手腕都用丝巾缠住，摘下帽子时，头皮可见大片银白色鳞屑，发梢沾着皮屑。她坐下后反复摩挲着衣角，说：“护士，我是不是没救了？上周部门团建，同事递饮料时碰到我手背，当场就缩回手了……”现病史显示，张女士10年前无诱因出现头皮散在红斑，未系统治疗；5年前发展至躯干、四肢，外院诊断“寻常型银屑病”，曾用激素软膏、光疗，症状时轻时重；2周前因工作压力大、熬夜加班，皮疹泛发至全身，伴剧烈瘙痒，夜间无法入睡，自行搔抓后出现多处渗血。既往史：否认高血压、糖尿病，无药物过敏史；心理社会史：单亲妈妈，独自抚养12岁女儿，近期因女儿升学焦虑加重；辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞升高（7.2%），C反应蛋白15mg/L（正常值＜10）；皮肤镜显示典型“蜡滴现象”“薄膜现象”及“点状出血”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。病例介绍“她的皮疹分布很有特点，”主管医生查房时指着病历上的体查记录：“躯干、四肢伸侧为主，面部未累及，但头皮、耳后、脐周是重灾区——这些隐蔽部位的瘙痒往往被忽视，却是患者最痛苦的。”而更让我们关注的，是她反复提到的“社交回避”：“我现在买衣服只买高领、长袖，夏天也不敢穿裙子……女儿学校开家长会，我都找借口不去。”03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估绝不能停留在“看皮疹面积”。我们从“身体-心理-社会”三维展开，用了近3天时间完成系统评估。身体评估：首先是皮肤损害的动态观察。入院时，张女士全身皮疹面积占体表面积（BSA）约35%，红斑基础上覆盖厚层银白色鳞屑，部分区域因搔抓出现糜烂、渗液（尤其肘窝、腘窝等褶皱部位）；皮肤温度：红斑区皮温较正常皮肤高1-2℃；触诊：皮疹边缘稍隆起，质地硬韧；主观症状：瘙痒VAS评分7分（0-10分），夜间8-9分，影响睡眠（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分14分，提示重度睡眠障碍）；疼痛：仅在渗液部位有轻微灼痛（VAS2分）。护理评估心理社会评估：我们用了“开放式提问+量表测评”结合的方式。第一次沟通时，她低头说：“我其实最怕女儿嫌弃我。”追问下才知道，女儿曾问：“妈妈，你的皮肤是不是会传染？”这句话成了她的心病。SAS评分58分，PHQ-9抑郁量表12分（轻度抑郁），社会支持评定量表（SSRS）18分（低于正常20-40分），提示社会支持薄弱。辅助检查关联：血常规嗜酸性粒细胞升高与瘙痒程度正相关；CRP升高提示存在慢性炎症状态；皮肤屏障功能检测（经表皮失水量TEWL）显示皮疹区TEWL值35g/㎡h（正常＜15），说明屏障严重受损，这也是瘙痒反复、皮疹难愈的重要原因。“评估不是填表格，”带教时我常跟学员说，“要蹲下来看患者挠痒的姿势——张女士总用指关节搓头皮，因为指甲太长怕抓破；她换衣服时背对着我们，说明对暴露皮肤有羞耻感；这些细节，比量表更能反映真实需求。”04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断（按优先级排序）：2皮肤完整性受损：与银屑病皮疹、搔抓导致的皮肤屏障破坏有关（依据：全身35%BSA红斑、鳞屑、渗液；TEWL升高）；3舒适的改变（瘙痒）：与皮肤炎症反应、组胺释放及神经末梢敏感性增高有关（依据：VAS评分7-9分，夜间睡眠障碍）；4焦虑/抑郁：与疾病反复、社交回避及家庭支持不足有关（依据：SAS58分，PHQ-912分，自述“怕女儿嫌弃”）；5知识缺乏（特定的）：缺乏银屑病规范治疗、皮肤护理及情绪管理知识（依据：既往未系统治疗，自行搔抓，对疾病认知停留在“治不好”层面）；护理诊断睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒加剧、焦虑情绪有关（依据：PSQI14分，夜间觉醒次数≥3次/晚）。需要强调的是，这些诊断不是孤立的——瘙痒会加重焦虑，焦虑又会通过神经-免疫轴加剧炎症，形成“瘙痒-搔抓-炎症-更瘙痒”的恶性循环。护理干预必须打破这个闭环，才能真正改善患者转归。05护理目标与措施护理目标与措施我们设定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（出院后3个月）”分层目标，并制定了“基础护理+症状管理+心理干预+健康指导”的综合措施。短期目标（1周）：控制急性症状，缓解瘙痒，改善睡眠措施：皮肤屏障修复护理：采用“清洁-保湿-药物”三步法。①清洁：用32-34℃温水（避免热水刺激），弱酸性泡沫清洁剂（pH5.5）轻柔清洗，每日1次（渗液部位用生理盐水湿敷）；②保湿：选择含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的医用保湿乳（如丝塔芙大白罐），每日3次（尤其沐浴后3分钟内），厚涂至“皮肤表面有光泽但不黏腻”；③药物：遵医嘱外用卡泊三醇软膏（早）+他克莫司软膏（晚），涂药前用棉签清理鳞屑（避免暴力撕脱），注意皱褶部位薄涂，四肢伸侧厚涂。瘙痒精准干预：①物理止痒：冰袋包裹薄毛巾冷敷瘙痒部位（每次10分钟，间隔1小时）；②药物辅助：睡前口服第二代抗组胺药（左西替利嗪5mg），联合维生素B12穴位注射（曲池、血海）；③行为干预：指导“轻拍代替搔抓”，给患者佩戴棉质手套（夜间加戴），床头放置压力球（瘙痒时挤压转移注意力）。短期目标（1周）：控制急性症状，缓解瘙痒，改善睡眠睡眠促进：调整病房环境（夜间灯光调至30lux，白噪音机播放雨声）；制定“睡前仪式”：21:00热水泡脚（40℃，15分钟）→21:30冥想放松（指导语：“感受呼吸从鼻腔进入，流经喉咙，沉到腹部……”）→22:00服用助眠药物（阿普唑仑0.4mg，短期使用）。（二）中期目标（2周）：皮疹面积缩小至15%BSA，焦虑评分降至50分以下，建立正确的皮肤护理习惯措施：多学科协作（MDT）：联合心理科进行认知行为疗法（CBT），每周2次。第一次治疗时，心理治疗师用“认知重构”技术帮张女士纠正“同事嫌弃我”的歪曲认知——她回忆团建时同事缩手其实是因为“自己手背渗液沾到对方”，而非“嫌弃”；我们则联合营养师制定低GI饮食方案（减少精制糖摄入，增加Omega-3脂肪酸），研究显示饮食干预可降低银屑病炎症反应。短期目标（1周）：控制急性症状，缓解瘙痒，改善睡眠护理操作示教：在培训基地模拟病房，我们用VR系统给张女士演示“正确清理鳞屑”的手法（用生理盐水软化后，棉签从边缘向中心轻推），并让她在模型人上练习，直到能独立操作；同时教会她“如何观察皮疹变化”（比如鳞屑变薄、红斑颜色转淡是好转信号）。（三）长期目标（出院后3个月）：皮疹稳定（PASI评分≤5），SAS评分≤40分，建立“治疗-护理-随访”的自我管理体系措施：个性化随访方案：出院前建立“护士-患者-家属”微信群，护士每周三固定时间视频查房（检查皮疹、用药情况），女儿参与监督（比如提醒妈妈按时涂保湿乳）；社交支持重建：推荐加入“银屑病患者互助小组”，鼓励张女士分享“我从不敢穿裙子到穿短袖的3个月”，用她的经历帮助他人，同时获得正向反馈；短期目标（1周）：控制急性症状，缓解瘙痒，改善睡眠预防复发指导：重点强调“压力管理”（教她用“478呼吸法”：吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒，每天3组），并制定“生活日志”（记录睡眠、饮食、情绪与皮疹变化的关系）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病患者最常见的并发症是皮肤感染、药物不良反应及心理问题恶化，我们在护理中重点关注以下几点：皮肤感染观察要点：皮疹区出现脓性分泌物、局部红肿热痛加剧、体温＞37.5℃、血常规中性粒细胞升高。张女士入院第5天，右肘窝渗液部位出现少量黄色分泌物，我们立即取分泌物做细菌培养（结果为金黄色葡萄球菌）。护理措施：①加强局部消毒（0.5%碘伏擦拭），改用莫匹罗星软膏（每日3次）；②暂停保湿乳（避免加重感染），改用无菌凡士林覆盖；③监测体温，每4小时记录1次；④指导患者避免抓挠感染区，修剪指甲（长度不超过指腹）。药物不良反应张女士使用卡泊三醇软膏后第3天，诉用药部位“灼痛明显”，这是该药物常见的局部刺激反应（发生率约15%）。护理措施：①暂停用药1天，观察反应；②恢复用药时，改为“小范围试用+逐步扩大”（第1天涂1cm²，无不适后第2天涂2cm²）；③联合保湿乳稀释药物（药膏与保湿乳1:1混合），降低刺激性；④向患者解释“这是药物起效的正常反应，通常1周内会缓解”，避免其自行停药。心理问题恶化住院第7天，张女士女儿来探视时说：“妈妈，我们班同学说银屑病不传染，我还把你的照片给他们看了！”本是暖心的话，却让张女士当场流泪——她后来坦言：“我怕女儿被歧视，没想到她这么勇敢……”这种“情感冲击”可能诱发焦虑反弹。护理措施：①立即安排心理科紧急干预（支持性心理治疗）；②与女儿沟通，指导她“用妈妈能接受的方式表达关心”（比如不说“我不嫌弃你”，而是“妈妈，你的皮肤和以前一样好看”）；③护士增加陪伴时间（每天30分钟“闲聊”，话题从女儿学校趣事到张女士年轻时的爱好），帮助她重建安全感。07健康教育健康教育出院前的健康教育，我们采用“一对一示教+书面手册+视频演示”三合一模式，确保张女士和家属“听得懂、记得住、做得对”。疾病知识用比喻法解释银屑病：“你的皮肤像一块‘超速运转的工地’，正常皮肤细胞28天更新一次，你的只需要3-5天，所以会堆积很多‘建筑垃圾’（鳞屑）。治疗是让‘工地’慢下来，护理则是帮你清理‘垃圾’、保护‘工地围墙’（皮肤屏障）。”用药指导制作“用药时间表”（贴在药盒上）：01晚上8:00：他克莫司软膏（褶皱部位、面部以外）03重点强调：“药膏要涂到‘看不见鳞屑’，但不要涂到正常皮肤；保湿乳是‘基础工程’，必须坚持一辈子。”05早上7:30：卡泊三醇软膏（四肢伸侧、躯干）02每日3次（早中晚）：医用保湿乳（所有皮疹区及周围正常皮肤）04生活方式STEP1STEP2STEP3饮食：忌辛辣、酒精、火锅（张女士爱吃辣，我们建议用葱、姜、蒜调味代替辣椒）；多吃深海鱼（三文鱼、秋刀鱼）、坚果（核桃、杏仁）；运动：推荐瑜伽、慢跑（避免出汗过多刺激皮肤），运动后立即洗澡并涂保湿乳；环境：家里湿度保持40-60%（用加湿器），避免养猫狗（皮屑可能诱发过敏）。复诊计划“不是好了就不用来！”我们反复强调：“皮疹消退后，要每2周复诊1次（前3个月），然后每月1次（3-6个月），稳定后每3个月1次。如果出现‘皮疹突然变红、瘙痒加剧、发烧’，立即来医院！”08总结总结今天的查房结束了，但张女士的故事还在继续——出院2个月时，她在微信群发了张照片：穿着淡蓝色短袖，手臂上只有淡淡的色素沉着，配文“带女儿去海边玩，终于敢穿短袖了”。这让我更深刻地理解：皮肤护