2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升风险评估方法应用查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升风险评估方法应用查房课件01前言前言作为一名在皮肤科临床一线工作了12年的护理组长，我深刻体会到：皮肤病看似“只伤表皮”，实则从生理到心理都可能给患者带来巨大负担。去年科室开展的患者满意度调查中，38%的患者提到“对皮肤护理知识不了解，担心操作不当加重病情”；15%的护理不良事件与“风险评估不足”直接相关——这组数据像一根刺，扎在我心上。2025年，医院将“皮肤专科护理质量提升”列为重点项目，其中“护理培训+风险评估”双轨模式被反复强调。今天的查房，我们以一例大疱性类天疱疮患者为切入点，从“如何通过系统培训提升护士风险评估能力”“如何将评估结果转化为个性化护理措施”两个核心问题展开，既是对日常工作的复盘，也是为科室护理培训提供鲜活案例。（翻页，展示科室护理培训计划表与风险评估工具表）大家看，这是我们今年新修订的《皮肤病护理风险评估手册》，里面细化了23项风险指标，涵盖创面感染、药物不良反应、心理应激等维度。今天的患者，恰好能让我们现场验证这些工具的实用性。02病例介绍病例介绍先介绍今天的主角——张阿姨，72岁，退休教师，因“全身反复水疱伴瘙痒3月，加重1周”于2025年3月10日入院。主诉里有几个关键信息：“反复”提示慢性病程，“72岁”是皮肤修复能力下降的高危年龄，“瘙痒”可能导致搔抓加重皮损。入院时查体：躯干、四肢可见散在黄豆至鸽蛋大小紧张性水疱，部分破溃形成糜烂面，以腰背部、双下肢为著，最大创面约5cm×8cm，渗液呈淡黄色、量中；尼氏征阴性（这点很重要，与天疱疮鉴别）；患者自述夜间瘙痒评分6分（NRS评分），影响睡眠；既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、肝肾疾病史。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高，提示可能存在感染），嗜酸性粒细胞比例12%（符合类天疱疮免疫反应特征）；皮肤活检病理提示表皮下大疱，直接免疫荧光IgG、C3沿基底膜带线状沉积——确诊大疱性类天疱疮。病例介绍治疗方案：甲泼尼龙40mg/日（起始剂量）+米诺环素100mgbid（抗炎），创面予无菌纱布覆盖，每日换药2次。（转向责任护士）小王，你接班时观察到患者哪些特殊表现？小王：“阿姨入院时情绪很焦虑，一直问‘这水疱会不会烂到骨头里？’，老伴陪床但不太会协助翻身，腰背部创面有少量渗血，可能和卧床摩擦有关。”这段补充很关键，提示我们不仅要关注皮损，更要关注患者的心理状态和照护者能力——这正是风险评估的重要维度。03护理评估护理评估拿到病例后，我们按照《皮肤病护理风险评估手册》进行了三级评估：基础身体评估重点围绕“皮肤完整性-感染风险-功能影响”链条展开：皮肤损害：水疱分布（暴露部位vs隐蔽部位）、疱壁紧张度（紧张性水疱不易破裂，但破溃后创面深）、渗液性质（淡黄色渗液需警惕感染，若转为脓性则提示感染加重）；疼痛/瘙痒：患者夜间瘙痒评分6分，属于中重度，可能导致搔抓-破溃-感染的恶性循环；合并症：高血压病史虽控制稳定，但长期激素治疗可能影响血压，需动态监测；营养状况：入院体重58kg，BMI21.5（正常），但白蛋白40g/L（正常低限），长期皮损渗出可能导致蛋白质丢失，需警惕营养不良。心理社会评估患者退休前是教师，性格要强，入院后多次说“以前我给学生上课，现在连自己都照顾不好”，表现出明显的自我价值感降低；老伴68岁，有膝关节退行性变，协助翻身时动作笨拙，家庭照护能力弱；子女在外地工作，每周只能探望1次，社会支持系统薄弱。风险评估（重点）根据评估工具，我们列出了5项高风险点：皮肤感染风险（创面渗液+高龄+激素使用）；皮肤完整性进一步受损风险（瘙痒搔抓+卧床摩擦）；药物不良反应风险（激素导致的血压波动、血糖异常，米诺环素的胃肠道反应）；跌倒/坠床风险（因腰背部创面疼痛，患者主动活动减少，下肢肌力可能减弱）；焦虑情绪加重风险（疾病反复+照护依赖）。（展示风险评估表）大家看，每项风险都标注了“发生概率”和“影响程度”，其中“皮肤感染”和“皮肤完整性受损”评分最高（8分），需要优先干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个主要护理诊断（按优先顺序排列）：皮肤完整性受损：与大疱破溃、渗液有关（首要问题）依据：躯干、四肢可见多处糜烂面，最大创面5cm×8cm，渗液量中。急性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症反应、神经末梢刺激有关依据：夜间瘙痒NRS评分6分，睡眠质量PSQI评分12分（正常≤7分）。焦虑：与疾病反复、担心预后及照护依赖有关依据：患者反复询问“能否治愈”“会不会留疤”，家属照护能力不足。4.潜在并发症：皮肤感染、药物不良反应（高血压波动、血糖异常）依据：白细胞轻度升高，长期激素使用史，患者高龄。（转向低年资护士小李）小李，你觉得为什么“皮肤完整性受损”是首要诊断？小李：“因为创面不愈合会继发感染，加重病情，甚至影响激素用量，形成恶性循环。”回答正确，皮肤是人体最大的免疫器官，完整性破坏是一切风险的起点。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时-1周-2周”分层目标，并匹配具体措施（结合了最新版《大疱性皮肤病护理专家共识》）。目标1：72小时内控制创面渗液，降低感染风险措施：创面处理：采用“湿性愈合”理念，中量渗液创面使用藻酸盐敷料（吸收渗液+形成凝胶保护创面），少量渗液创面使用水胶体敷料（促进肉芽生长）；腰背部易摩擦部位加用泡沫敷料（缓冲压力）。每日换药时观察渗液颜色、量，若转为脓性或有异味，立即留取分泌物培养。环境管理：病房温度22-24℃，湿度50-60%（抑制细菌繁殖）；床单每日更换，使用防压疮气垫床（降低摩擦）。护理目标与措施手卫生强化：所有接触创面操作前严格手消，家属接触患者前需用快速手消毒液（现场演示七步洗手法）。目标2：1周内瘙痒评分降至3分以下，睡眠质量改善措施：药物干预：遵医嘱予氯雷他定10mgqd（抗组胺），夜间加用酮替芬1mg（镇静止痒）；观察药物不良反应（如嗜睡，提醒患者起床时慢起）。非药物干预：指导“冷敷止痒法”（4℃生理盐水纱布湿敷10分钟/次，每日3次）；修剪指甲并戴棉质手套（避免搔抓）；夜间病房调暗灯光，播放轻音乐（营造睡眠环境）。目标3：2周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分（焦虑自评量表）从58分（中度焦虑）降至50分以下护理目标与措施措施：认知干预：用“图文手册”讲解类天疱疮的发病机制（自身抗体攻击基底膜带）、治疗周期（激素需6-12个月缓慢减量）、预后（多数患者控制良好），纠正“烂到骨头里”的错误认知。社会支持：联系患者原单位工会，安排老同事每周视频慰问；教会老伴“3分钟创面观察法”（看颜色、摸温度、闻气味），提升照护信心。目标4：住院期间不发生药物相关并发症措施：激素监测：每日8点测血压（激素可能导致水钠潴留），每周测空腹血糖（激素可能诱发高血糖）；观察有无黑便（警惕消化道溃疡）。米诺环素护理：指导餐后30分钟服药（减少胃肠道刺激），服药后避免立即平卧（防食管溃疡）。（展示护理记录单）这是张阿姨前3天的护理记录，大家看，3月11日创面渗液量从8ml/日降至5ml/日，12日瘙痒评分4分，13日老伴已能独立完成“3分钟观察”——目标正在逐步实现。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症往往“静悄悄”发生，需要护士有“侦探式”的观察力。结合张阿姨的情况，我们重点关注以下3类：皮肤感染表现：创面渗液变浑浊、脓性，周围皮肤红肿热痛，患者体温＞37.5℃，白细胞＞12×10⁹/L。护理：一旦发现，立即暂停普通敷料，改用银离子敷料（抗菌），取分泌物做细菌+真菌培养，根据药敏调整抗生素（本例若发生感染，可能加用头孢类）。压疮（Ⅱ期及以上）高危因素：高龄、长期卧床、创面渗液导致皮肤潮湿。观察：重点检查骶尾部、髋部等骨突处，若出现皮肤发红、压之不褪色，立即使用泡沫敷料保护；已破溃者按压疮分期处理（本例目前皮肤完整，暂未发生）。电解质紊乱（低蛋白血症）表现：创面渗液持续增多、下肢水肿、血清白蛋白＜35g/L。护理：指导高蛋白饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），必要时静脉输注人血白蛋白；记录24小时出入量（渗液量需单独标注）。（现场提问）小陈，如果你值班时发现张阿姨创面渗液突然增多，你会怎么做？小陈：“先观察渗液颜色，如果是清亮的，可能和活动过多有关；如果浑浊，立即报告医生，同时留取标本。”正确，但还要注意患者是否有发热、创面周围是否红肿——这是感染的“三联征”。07健康教育健康教育皮肤病护理的“最后一公里”是患者的自我管理能力。我们将教育分为“住院期-出院前-出院后1个月”三个阶段，用“讲解-示范-回示”模式确保效果。住院期（前3天）重点：“三不原则”——不抓、不烫、不滥用药。示范：教患者及家属如何“轻拍代替搔抓”，如何用38℃温水（手腕内侧试温）擦浴（避开创面）；误区纠正：患者曾说“用盐水洗创面好得快”，需解释高渗盐水会破坏新生组织，禁用。030201出院前（第7-10天）重点：“激素用药五知道”——剂量、时间、减量方法、副作用、复诊指标。制作“激素日历”：标注每日服药时间（晨起8点）、下周减量计划（如从40mg减至35mg）；强调“不能自行停药”（曾有患者因担心发胖擅自停药，导致病情反跳）。出院后1个月重点：“创面观察日记”+“远程随访”。指导患者用手机拍照记录创面（同一角度、同一光线），上传至科室“皮肤护理云平台”，护士每周点评；预约门诊时间（出院后2周），提醒携带“观察日记”和近期血压、血糖记录。（展示患者手写的“学习笔记”）张阿姨今天上午刚写完第一页，里面记着“擦浴水温38℃”“激素要晨起吃”——这种“主动学习”的状态，是护理效果的最好证明。08总结总结查房到这里，我想和大家分享三个“没想到”：第一，没想到风险评估工具能把模糊的“护理经验”转化为可量化的指标，张阿姨的感染风险从8分降到5分，数据比感觉更有说服力；第二，没想到心理护理能这么“接地气”，一句“您以前教学生有耐心，现在教老伴也一样”，让张阿姨和老伴都笑了；第三，没想到患者的自我管理能力能提升这么快，从“不敢碰创面”到“会看渗液颜色”，这是护理培训最有价值的回报。2025年，我们的护理