2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升资源共享平台建设查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升资源共享平台建设查房课件01前言前言作为从事皮肤专科护理十余年的临床带教老师，我常想起刚入行时的困惑——面对全身泛发红斑水疱的天疱疮患者，我连无菌换药的手法都生涩；遇到银屑病患者因瘙痒彻夜难眠时，除了按医嘱给药，竟不知如何用非药物手段缓解痛苦。这些年，随着皮肤疾病谱的变化（如大疱性皮肤病、重症药疹、特应性皮炎等复杂性病例增多），患者对护理的需求早已从“基础照护”升级为“精准、人文、全程”的服务。但临床中，我也目睹了许多现实困境：基层医院护理人员缺乏系统的皮肤专科培训，不同机构对创面护理、激素不良反应监测等关键操作的标准不一；年轻护士面对罕见病时“翻书找指南”却找不到针对性案例；患者出院后因居家护理不当导致病情反复……前言2023年，国家卫健委《进一步改善护理服务行动计划》明确提出“加强专科护理人才培养，推动优质护理资源下沉”。正是在这样的背景下，我们科室牵头启动了“皮肤学皮肤病护理培训与服务质量提升资源共享平台”建设。今天的查房，我们以一例大疱性类天疱疮患者为切入点，通过“病例-评估-干预-总结”的全流程复盘，探讨如何将个案经验转化为可共享的培训资源，进而推动护理服务标准化、同质化——这也是平台建设的核心目标之一。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科近期收治的一位典型病例。患者张XX，男，78岁，退休教师，因“全身反复水疱伴瘙痒3月，加重1周”于2024年5月10日入院。患者3月前无诱因胸背部出现散在黄豆大小水疱，伴剧烈瘙痒，当地医院按“湿疹”治疗（外用地奈德乳膏）无效，水疱逐渐扩散至四肢、头面部，部分破溃渗液。1周前因淋雨受凉后水疱爆发性增多，最大直径约5cm，部分融合成片状糜烂面，伴发热（T38.5℃）、食欲下降，遂转至我院。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；糖尿病病史5年（二甲双胍+胰岛素，空腹血糖7-8mmol/L）；否认药物过敏史。专科查体：神志清，精神萎靡，全身皮肤可见密集紧张性水疱，尼氏征阴性（与天疱疮鉴别要点），以胸背部、双下肢为著，部分水疱破溃形成糜烂面，表面覆盖黄色渗液及痂皮，局部有异味；口腔黏膜未见累及（大疱性类天疱疮典型特征）。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（中性粒细胞占比82%）；C反应蛋白58mg/L（提示感染）；皮肤组织病理：表皮下大疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞浸润；直接免疫荧光：基底膜带IgG和C3线性沉积；血清抗BP180抗体（+），滴度1:320（确诊依据）。01治疗方案：甲泼尼龙40mgqd（起始剂量0.8mg/kg/d）；静脉输注免疫球蛋白20gqd×5天（控制急性期炎症）；头孢哌酮舒巴坦2gq12h（抗感染）；局部予0.05%醋酸氯己定溶液湿敷+泡沫敷料覆盖。02这位患者的特殊性在于：高龄（皮肤修复能力差）、合并糖尿病（影响创面愈合）、感染指标升高（增加并发症风险），且是基层医院转诊病例——他的护理过程能集中反映当前皮肤护理中的难点，也正是我们平台需要收录的“典型教学案例”。0303护理评估护理评估拿到病例后，我们护理团队第一时间进行了多维度评估。评估不是简单的“填表”，而是像“剥洋葱”一样，从表面症状深入到患者的整体状态。身体状况评估皮肤损伤：采用“烧伤面积九分法”估算，全身水疱及糜烂面占体表面积25%（其中糜烂面占15%），重点观察双骶尾部、腘窝等隐蔽部位（易积渗液、继发感染）；触诊创面周围皮肤温度（左下肢腘窝处皮温升高，提示局部感染）；渗出液量：每日渗液约200ml（中量），颜色黄浊，有异味（需警惕铜绿假单胞菌感染）。生命体征：T38.2℃（感染未控制），P96次/分，R20次/分，BP140/85mmHg（略高于平时，与疼痛、焦虑有关）；空腹血糖8.5mmol/L（需加强监测）。疼痛与舒适度：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛3分，翻身/触碰创面时6分；患者主诉“晚上痒得睡不着，抓了又疼”，睡眠质量PSQI评分12分（>7分提示睡眠障碍）。心理社会评估心理状态：患者反复说“拖累家人”“治不好了”，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），SDS抑郁量表评分48分（接近抑郁临界值）。社会支持：老伴75岁，有高血压，日常照顾能力有限；子女均在外地工作，仅周末能来探视；家庭经济状况中等（担心长期治疗费用）。护理风险评估压疮风险：Braden量表评分12分（中度风险，需加强预防）；感染风险：创面开放+糖尿病+激素使用，属于高危人群。跌倒风险：Morse量表评分45分（中度风险，因下肢水疱破溃影响活动）；这一步评估让我们明确：患者不仅需要创面护理，更需要“整体照护”——控制感染、缓解疼痛、改善睡眠、心理支持，每一项都环环相扣。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出5个核心问题：知识缺乏（缺乏大疱性类天疱疮居家护理及激素用药知识）：依据是患者由基层转诊，对疾病认知仅停留在“湿疹”层面。焦虑（与病情反复、担心预后及经济负担有关）：依据是SAS评分52分，患者有“拖累家人”的表述。急性疼痛（与水疱破溃、神经末梢暴露有关）：依据是NRS评分3-6分，睡眠质量差。皮肤完整性受损（与大疱破溃、糜烂有关）：依据是全身25%体表面积皮肤损伤，渗液量中量，局部有感染迹象。有感染加重的风险（与皮肤屏障破坏、糖尿病、激素使用有关）：依据是白细胞及CRP升高，创面渗液有异味。护理诊断这些诊断不是孤立的——皮肤完整性受损会加剧感染风险，感染又会加重疼痛，疼痛和焦虑相互影响，最终影响整体康复。这也提示我们，护理措施必须“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：2周内控制创面感染，促进50%以上糜烂面愈合；疼痛NRS评分≤3分；焦虑SAS评分≤50分；患者及家属掌握基础居家护理技能。围绕目标，我们制定了以下措施：创面精细化管理（针对“皮肤完整性受损”）评估与记录：每日用“创面评估工具（WAT）”记录创面大小、深度、渗液量及气味，拍照留存（注意隐私保护），通过平台上传至电子病历系统，便于多学科团队（MDT）远程会诊。清洁与消毒：先用生理盐水冲洗创面（避免使用刺激性消毒剂），再用0.05%醋酸氯己定溶液棉签轻拭（重点清理渗液及痂皮），对感染较重的左腘窝处，加用含银离子敷料（抑制细菌生物被膜）。敷料选择：渗液多的部位（如胸背部）用吸收性强的泡沫敷料（如Allevyn），渗液少的部位（如上肢）用透明贴（如Tegaderm）保护新生表皮；骶尾部加用超薄水胶体敷料（预防压疮）。体位干预：每2小时协助翻身，避免创面受压；双下肢抬高15，促进静脉回流，减少腘窝处渗液积聚。疼痛综合干预（针对“急性疼痛”）药物镇痛：遵医嘱予加巴喷丁300mgtid（针对神经源性瘙痒），夜间临时予曲马多50mg（避免长期使用阿片类药物）；观察用药后30分钟、1小时的疼痛评分，调整剂量。01非药物镇痛：指导患者“冷敷-轻拍”法（4℃生理盐水浸湿纱布敷于瘙痒部位10分钟，避免抓挠）；播放轻音乐（患者偏好经典老歌），通过耳穴压豆（取神门、皮质下、内分泌穴）辅助安神。02睡眠支持：创造安静病房环境（夜间调暗灯光），睡前协助温水擦浴（避开创面），指导老伴按摩肩颈（患者主诉“按摩能放松”）。03感染全程防控（针对“有感染加重的风险”）环境管理：单间隔离，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持室温24-26℃（利于创面干燥）、湿度50-60%（避免过于干燥引起皮肤皲裂）。01手卫生强化：所有接触患者的操作前，用含氯己定的洗手液七步洗手法清洁（重点培训实习护士，避免交叉感染）。02实验室监测：每3天复查血常规、CRP，动态观察降钙素原（PCT）；创面渗液细菌培养+药敏（结果提示金黄色葡萄球菌，调整抗生素为万古霉素）。03营养支持：营养师会诊制定高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉），补充维生素C（促进胶原合成），控制碳水化合物摄入（空腹血糖控制在6-7mmol/L）。04心理支持与经济疏导（针对“焦虑”）认知干预：用简单图示向患者解释“大疱性类天疱疮是自身免疫病，激素是关键治疗，规范治疗能控制”，纠正“治不好”的错误认知。家属参与：每天留30分钟与老伴沟通，教她“如何观察创面变化”“如何协助翻身”，让家属从“旁观者”变“照护者”，减少患者“拖累感”；联系医院社工，协助申请慢性病补助（患者后续可报销60%门诊药费）。同伴教育：邀请本科室一位已康复的大疱性类天疱疮患者视频连线（经同意），分享“我当时也很绝望，但坚持治疗3个月就好了”的经历，增强患者信心。分层式健康宣教（针对“知识缺乏”）护士-患者-家属三方核对：用“提问-示范-复述”法，确保老伴能独立完成“泡沫敷料更换”“血糖监测”；患者能说出“激素需规律服用，不能自行增减”“出现发热/创面红肿及时就诊”。01制作“居家护理手册”：结合患者视力（老花眼），用大字、彩图绘制“换药步骤”“感染预警信号”，附科室联系方式（有问必答）。02这些措施实施后，第3天患者体温降至37.5℃，创面渗液减少；第7天疼痛NRS评分稳定在2-3分，能安睡5小时；第10天复查CRP12mg/L，部分糜烂面开始结痂——这验证了“整体护理”的有效性。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性类天疱疮患者因皮肤屏障破坏、激素使用，易出现三大并发症，我们重点做了以下预防：创面感染扩散观察要点：体温≥38.5℃、创面渗液突然增多/变浑浊、周围皮肤红肿热痛范围扩大、患者出现寒战。应对措施：立即报告医生，加强创面细菌培养，必要时行血培养；暂停全身浸浴（避免细菌入血），改用局部冲洗。压疮观察要点：骶尾部、足跟等骨突处皮肤发红（压之不褪色）、出现水疱。应对措施：使用气垫床，骨突处垫软枕；每次翻身时用手指“虚压”检查皮肤（避免用力按压加重损伤）；已发红部位用赛肤润涂抹按摩（改善局部循环）。激素相关不良反应观察要点：监测血压（警惕激素性高血压）、血糖（空腹≥8mmol/L需调整胰岛素）、大便颜色（黑便提示消化道溃疡）、情绪（易激惹可能为激素性精神症状）。01应对措施：遵医嘱予奥美拉唑20mgqd护胃；指导患者“低盐、低糖、高钙饮食”（每日牛奶500ml+钙片1000mg）；情绪波动时联系心理科会诊。01本例患者住院期间未发生压疮及严重感染，仅在第5天出现空腹血糖9.2mmol/L，通过调整胰岛素剂量（早餐前加2单位）后控制良好——这得益于我们“预防为主、早发现早处理”的理念。0107健康教育健康教育出院前1天，我们组织了“三方宣教”（医生、护士、患者及家属），重点强调：用药指导03外用药：剩余水疱用无菌注射器低位抽吸（保留疱壁），糜烂面继续用泡沫敷料（教会家属“如何判断敷料是否需要更换”——渗液超过敷料2/3时需更换）。02免疫抑制剂：若后续加用吗替麦考酚酯，需定期查血常规（每周1次），出现咽痛、发热及时就诊；01激素：甲泼尼龙需严格按“每2周减5mg”的方案递减，不可自行停药（举例：“就像爬山，爬上去要慢，下来也要慢，不然会摔跤”）；居家护理要点环境：保持房间通风，避免养宠物（皮屑可能诱发过敏）；清洁：用37℃温水淋浴（时间≤10分钟），禁用肥皂（碱性破坏皮肤屏障），洗后立即涂抹医用保湿霜（如维生素E乳）；活动：避免剧烈运动（防止水疱摩擦破裂），但需每日下床活动3次（每次10分钟），预防深静脉血栓。010302复诊计划出院后1周、2周、1月门诊复查（查抗BP180抗体滴度、血常规、肝肾功能）；出现“创面扩大、发热、黑便、心慌”任一症状，立即急诊就诊。宣教后，我们让老伴现场演示“水疱抽吸”和“敷料更换”，患者复述“激素减药原则”——直到确认掌握，才发放《居家护理联系卡》（含责任护士电话、平台二维码）。08总结总结回顾这个病例的护理过程，我最深的感受是：皮肤病护理从来不是“处理创面”这么简单，它需要“整体观”“精准度”和“人文温度”。而这个案例的价值，远不止于治愈一位患者——我们将其护理评估表、换药视频、宣教手册等资料上传至“皮肤护理资源共享平台”，供全国23家协作医院的护士学习。平台上，有基层护士留言：“原来大疱性类天疱疮的敷料选择要考虑渗液量，我们之前用错了！”有年轻护士提问：“患者焦虑时，除了聊天，还有什么实用方法？”我们的带教团队及时答疑，还组织了“线上病例讨论”——这正是平台建设的意义：让优质护理经验“流动”起来，让“个案”变成“标准